3. Епілептичний статус

- Попередження травматизації голови і тулуба;

- Відновлення прохідності дихальних шляхів;

- Купірування судомного синдрому: діазепам (реланіум, седуксен, сибазон) - 2-4 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно або внутрішньом'язово, рогипнол (флунітразепам) 1-2 мл внутрішньом'язово;

- При відсутності ефекту - натрію оксибутират (натрію оксибат) 20% розчин з розрахунку 70 мг / кг маси тіла внутрішньовенно на 5-10% розчині глюкози;

- При відсутності ефекту - інгаляційний наркоз закисом азоту в суміші з киснем (2:1).

- Противоотечная терапія: фуросемід (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду (у хворих на цукровий діабет) внутрішньовенно;

Купірування головного болю:

- Анальгін (метамізол натрію) - 2 мл 50% розчину

- Баралгін (містить метамізолу натрію 2,5 г, пітофенону гідрохлориду 10 мг та фенпіверинію броміду 100 мкг) - 5 мл;

- Трамал (трамадол) - 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

За показаннями:

- При підвищенні артеріального тиску значно вище звичних для хворого показників - гіпотензивні препарати (клофелін (клонідин) внутрішньовенно, внутрішньом'язово або таблетки сублінгвально, дибазол (бендазол) внутрішньовенно або внутрішньом'язово);

- При тахікардії понад 100 уд / хв - див "Тахіаритмії";

- При брадикардії менше 60 уд / хв - атропін;

- При гіпертермії понад 38 ^о С - анальгін (метамізол натрію).

Тактика

Хворі з першим в житті судорожним припадком повинні бути госпіталізовані для з'ясування його причини. У разі відмови від госпіталізації при швидкому відновленні свідомості і відсутності общемозговой і осередкової неврологічної симптоматики рекомендується термінове звернення до невролога поліклініки за місцем проживання.

У разі усунення, як судомного синдрому відомої етіології, так і послепріпадочних змін свідомості хворий може бути залишений удома з подальшим спостереженням неврологом поліклініки. Якщо свідомість відновлюється повільно, є загальмозкова і (або) вогнищева симптоматика, то показаний виклик спеціалізованої неврологічної (нейрореанимационной) бригади, а при її відсутності - активне відвідування через 2-5 год

Хворих з купейним епілептичним статусом або серією судомних нападів госпіталізують у багатопрофільний стаціонар, має неврологічне та реанімаційне відділення, а при судомному синдромі, викликаному імовірно черепно-мозковою травмою, - у нейрохірургічне відділення.

Некупіруемой епілептичний статус або серія судомних припадків є показанням до виклику спеціалізованої неврологічної (нейрореанимационной) бригади. У разі відсутності такої - госпіталізація.

При порушенні діяльності серця, що привів до судорожному синдрому, - відповідна терапія або виклик спеціалізованої кардіологічної бригади. При еклампсії, екзогенної інтоксикації - дія з відповідним стандартом.

Основні небезпеки і ускладнення:

-Асфіксія під час нападу;

- Розвиток гострої серцевої недостатності.

Примітка

1. Аміназин (хлорпромазин) не є протисудомну засобом.

2. Магнію сульфат і хлоралгідрат в даний час не застосовуються для купірування судомного синдрому через малу ефективності.

3. Використання гексенала або тіопенталу натрію для купірування епілептичного статусу можливе тільки в умовах спеціалізованої бригади за наявності умов і можливості перевести хворого на ШВЛ в разі необхідності (ларингоскоп, набір ендотрахеальних трубок, апарат для ШВЛ).

4. При гіпокальціємічної судомах вводять кальцію глюконат (10 - 20 мл 10% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово), кальцію хлорид (10 - 20 мл 10% розчину суворо внутрішньовенно).

5. При гипокалиемических судомах вводять панангін (калію і магнію аспарагінату) - 10 мл внутрішньовенно, калію хлорид (10 мл 10% розчину внутрішньовенно).

НЕПРИТОМНІСТЬ

Діагностика

Непритомність - короткочасна (до 30 с) втрата свідомості, що супроводжується зниженням постурального судинного тонусу. В основі непритомності лежить транзиторна гіпоксія мозку, що виникає внаслідок різних причин ..

Синкопальні стани мають різну прогностичну значущість залежно від їх генезу. Непритомність, пов'язані з патологічними станами серцево-судинної системи, можуть бути провісниками раптової смерті і вимагають обов'язкового виявлення їх причин і адекватного лікування. Необхідно пам'ятати, що непритомність може бути дебютом важкого захворювання (інфаркт міокарда, ТЕЛА і т. д.).

Непритомні (синкопальні) стану умовно можна розділити на 3 типи: нейрогенні, кардіогенний і церебральні.

Нейрогенні непритомність характеризуються короткочасністю протікання (не більше кількох хвилин) з проявами 3-х фаз: предсінкопальной, (хворий відчуває почуття нудоти, потемніння в очах, закладеність у вухах, пітливість, відчуття неминучого падіння), синкопальні (зіниці розширені, пульс слабкого наповнення, АТ знижений, дихання поверхневе, шкірні покриви бліді, вологі), постсінкопальной (на протязі декількох хвилин хворий відчуває загальну слабкість, запаморочення, розбитість, тривогу). Синкопа може протікати атипово, обмежуючись лише липотимии, або супроводжуючись клонічними і тоніко-клонічними судомами при продовженні його понад 3-5 хв.

В основі нейрогенних непритомності лежить порушення нейро-гуморальної регуляції серцево-судинної системи внаслідок дисфункції вегетативної нервової системи.

До нейрогенним відносяться Вазовагальні (вазодепрессорние), ортостатичні, гтповолеміческіе, гіпервентиляційних, синокаротидной (при підвищеній чутливості кааротідного синуса), ситуаційні (при тривалому кашлі, чханні, сечовипусканні, ковтанні, проведенні лікувально-діагностичних заходів) синкопи.

Найбільш частою клінічною формою є вазодепрессорний непритомність, при якому відбувається рефлекторне зниження периферичного судинного тонусу у відповідь на зовнішні або психогенні чинники (страх, хвилювання, вигляд крові, медичних інструментів, пункція вени, висока температура навколишнього середовища, перебування в задушливому приміщенні).

Непритомність, пов'язані із захворюваннями серцево-судинної системи, зазвичай відбуваються раптово, без продромального періоду. У всіх випадках безпосередньою причиною кардіогенних непритомності є недостатність серцевого викиду. Вони діляться на дві основні групи:

- Пов'язані з порушеннями серцевого ритму і провідності;

- Зумовлені зниженням серцевого викиду (стеноз гирла аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, міксома та кулясті тромби в передсердях, інфаркт міокарда, ТЕЛА, расслаивающая аневризма аорти).

До церебральним відносять раптові напади втрати свідомості без гемодінамічекскіх порушень та розладів дихання. Вони виникають без провісників, як правило, у вертикальному положенні хворого, зазвичай не супроводжуючись судомами, протікають до 1 хвилини, рідко довше. В їх основі лежить ізольована церебральна гіпотензія, пов'язана з ортостатическими механізмами, що виникає при оклюзуючих ураженнях магістральних і мозкових артерій. Такі непритомність виникають при дисциркуляторній енцефалопатії у хворих з артеріальною гіпертензією та атеросклерозом, при венозній дисциркуляции.

Диференціальний діагноз непритомності необхідно проводити з епілепсією, гіпоглікемією, нарколепсією, комою різного генезу, захворюваннями вестибулярного апарату, органічною патологією мозку, істерією.

Невідкладна допомога

Хворого необхідно покласти на спину; надавши нижнім кінцівкам високе становище, звільнити від стискує одягу шию і груди.

Якщо хворий не приходить до тями, то необхідно виключити черепно-мозкову травму (якщо мало місце падіння) або інші причини тривалої втрати свідомості, зазначені вище.

Якщо непритомність викликаний кардіальним захворюванням, то невідкладна допомога може бути необхідна для усунення безпосередньої причини непритомності - тахіаритмії, брадикардії, гіпотензії (див. відповідні стандарти).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВА ТРАВМА

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - це ушкодження покривів черепа (див. стандарт "Рани голови") і тканин черепної коробки: речовини мозку, черепно-мозкових нервів, кровоносних судин, ликворосодержащих ємностей (шлуночків мозку) і ликворопроводящих шляхів.

Класифікація ЧМТ

I. ЧМТ легкого ступеня:

1. Струс головного мозку;

2. Забій головного мозку легкого ступеня;

II. ЧМТ середнього ступеня тяжкості:

1. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості;

2. Здавлення черепа;

3. Перелом кісток основи черепа;

4. Підгострий і хронічний здавлення головного мозку;

III. ЧМТ важкого ступеня:

1. Забій головного мозку тяжкого ступеня;

2. Гостре здавлення головного мозку;

3. Дифузне аксональне пошкодження головного мозку;

Діагностика.

Струс головного мозку - втрата свідомості тривалістю від декількох секунд до 30 хв. Після відновлення свідомості - слабкість, головний біль, нудота, можлива блювота, бурхлива реакція на подразники (світло, звуки); недооцінка стану (можлива відмова від госпіталізації). Ретроградна амнезія.

Забій головного мозку - виникає на тлі струсу і характеризується наявністю общемозговой (див. вище) і осередкової симптоматики.

Виділяють три ступені тяжкості.

Легка ступінь

Втрата свідомості тривалістю від декількох хвилин до 1-2 ч. Можливо відновлення свідомості вже на догоспітальному етапі. Асиметрія рефлексів. Парез мімічної мускулатури. Можливі порушення дихання через западання нижньої щелепи або аспірації блювотних мас.

Середня ступінь

Втрата свідомості тривалістю від десятків хвилин до декількох годин. Надалі - млявість, сонливість, оглушення. Можливо психоемоційне збудження. Порушення зрачкових, корнеальних реакцій, окорухові порушення. Ністагм. Виражені менінгеальні симптоми. Артеріальна гіпертензія, тахікардія або тенденція до брадикардії. Можливі порушення дихання (див. вище) або виражена задишка.

Важка ступінь

Втрата свідомості тривалістю від декількох годин до кількох діб і навіть тижнів. Постраждалий не контактний, можливо відкривання очей на окрик або больові подразники, мають місце окорухових порушення (розходиться косоокість, плаваючі рухи очних яблук, іноді асиметричні, відсутність або асиметрія окуло-цефалічній рефлексу, порушення зрачкових реакцій, розміру і форми зіниць). Характерні зміни тонусу м'язів, положення кінцівок (підвищення тонусу згиначів рук і розгиначів ніг, підвищення тонусу згиначів однієї руки та розгиначів іншої, підвищення тонусу розгиначів і рук і ніг, симетричне зниження м'язового тонусу аж до атонії), асиметрія глибоких рефлексів, патологічні стопного знаки. Виразність менингеальной симптоматики на ранніх етапах не відображає ступінь важкості черепно-мозкової травми. Можливий розвиток судомного синдрому. Порушення дихання характеризуються зміною ритму і глибини дихальних рухів і знаходяться у відповідності з глибиною втрати свідомості. Можливий розвиток гіпер-або гіповентиляції, періодизації дихання або поява періодів апное. Порушення гемодинаміки, як правило, проявляються артеріальною гіпертензією, бради-або тахікардією. При важкому забитті з поразкою стовбурових структур головного мозку, можливий розвиток артеріальної гіпотензії, звичайно в поєднанні з атонической комою і вираженою депресією дихання.

Здавлення головного мозку - розвивається на тлі забитого місця. Частіше за все обумовлено розвитком внутрішньочерепної гематоми, рідше - здавленням мозку відламками кісток черепа або розвиваються набряком головного мозку. Виявляється синдромом внутрішньочерепної гіпертензії. Характерні контрлатеральний геміпарез, гомолатеральний мідріаз, що поєднується з асиметрією очних рефлексів, брадикардія, вогнищеві епілептичні напади. Іноді виявляється світлий проміжок.

Дифузне аксональне пошкодження головного мозку - характеризується розвитком з моменту травми тривалого коматозного стану. Рухові порушення зазвичай мають характер тетрапарезом пирамидно - екстрапірамідного типу. Спостерігаються явища децеребрації і декортикації, можлива зміна м'язового тонусу від дифузної гіпотонії до горметонии. Виявляються грубі стовбурові симптоми - парез погляду вгору, пригнічення окулоцефалического рефлексу, зниження корнеальних рефлексів. Відзначаються яскраві вегетативні розлади - гіпертермія, гіпергідроз, гіперсалівація, часто порушення життєво важливих функцій, наприклад дихальні розлади, які потребують інтенсивної терапії.

Диференціальна діагностика

Проводиться з алкогольним та іншими екзогенними отруєннями, гострим порушенням мозкового кровообігу.

Невідкладна допомога:

I. При струсі головного мозку невідкладна допомога на догоспітальному етапі не потрібно.

При надмірному порушенні:

- Внутрішньовенне введення 2-4 мл 0,5% розчину діазепаму;

- Обов'язкова транспортування в стаціонар (неврологічне відділення).

II. При ударі і здавленні головного мозку:

1. Забезпечити доступ до вені.

2. При розвитку термінального стану:

- Серцево-легенева реанімація (див. стандарт "Раптова смерть").

3. При несвідомому стані:

- Оглянути і механічно очистити порожнину рота;

- Прийом Селліка;

- Провести пряму ларингоскопію - голову не розгинати!;

- Стабілізація шийного відділу хребта - легке витягування руками;

- Інтубувати трахею (без міорелаксантів!) Незалежно від того буде проводитися ШВЛ чи ні; міорелаксанти (дитилін (суксаметонія йодид), лістенон (суксаметонія хлорид)) у дозі 1-2 мг / кг вводяться тільки лікарями реанімаційно-хірургічних бригад.

При неефективності самостійного дихання:

- Штучна вентиляція легенів у режимі помірної гіпервентиляції (12-14 л / хв для хворого з масою тіла 75-80 кг).

4. При психомоторному збудженні, судомах і в якості премедикації:

- Ввести підшкірно 0,1% розчин атропіну - 0,5-1 мл;

- Внутрішньовенно натрію тіопентал 3-5 мг / кг або діазепам 0,5% розчин - 2-4 мл або 20% розчин натрію оксибутирату (натрію оксибата) 15-20 мл, дормікум (мідазолам) 0,1-0,2 мг / кг;

- При транспортуванні контролювати дихальний ритм.

5. При внутрішньочерепному гипертензионном синдромі:

- Внутрішньовенно 1% розчин фуросеміду (лазиксу) 2-4 мл (при декомпенсованій крововтраті - поєднана травма - лазикс не вводити!)

- Глюкокортікоїдниє гормони (див. п. 3);

- Штучна гіпервентиляція легенів.

6. При больовому синдромі:

- Внутрішньом'язово (або внутрішньовенно повільно) 50% розчин анальгіну (метамізолу натрію) 50% 4 мл або 0,5% розчин трамала (трамадолу) - 2-4 мл (200-400 мг) або іншої ненаркотичний анальгетик у відповідних дозах.

Опіати не вводити!

7. При ранах голови і зовнішніх кровотечах з них - туалет рани з обробкою країв антисептиком (див. стандарт "Рани голови").

8. Транспортування в стаціонар, має нейрохірургічну службу. При критичному стані - у реанімаційне відділення.