Ішті қарап тексеру

Ішті қарағанда оның көлемінің ұлғайғанын анықтауға болады. Ол локалды болуы мүмкін, мысалы, оң жақ қабырғаасты аймағында бауырдың ұлғаюына байланысты, немесе жалпы порталды гипертензияны көрсететін асцит кезінде болуы мүмкін. Егер іші ұлғайған науқасты шалқасынан жатуды өтінсек, онда шамалы айқын асцит кезінде іш бүйір бөліктерінде кеңейеді, себебі асциттік сұйықтық бүйір жаққа қарай ығысады. Метеоризм айқындылығының кез- келген дәрежесінде іштің пішіні өзгермейді. Асцит кезінде кіндік сыртқа қарай шығыңқы болады, метеоризм кезінде ондай болмайды. Асцит кезінде кіндік айналасында және алдыңғы іш қабырғасының басқа бөлімдерінде теріасты көктамырларының кеңейген торлары анықталады, ол порто-кавалды анастомоздардың іске қосылғанын және қақпа венасында қысымның жоғарылағанын көрсетеді, яғни одан қанның бауырға келуі бұзылғанда, бұл бұзылыстар жиі бауыр циррозы кезінде болады.

Осылайша, асцит те, іштің алдыңғы қабырғаастындағы кеңейген көктамырлар торы да порталды гипертензияның маркерлары болып табылады.

Іштің беткей пальпациясы

Пальпацияны эпигастрияда және қабырғаастында жүргізеді. Оның мақсаты - өт қабы проекциясында іш бұлшықеттерінің тартылуын және оң жақ қабырғаасты мен эпигастралды аймақта ұлғайған бауырмен байланысты іштік қабырғасының ауырсынуын (холецистит) немесе тығыздалуын осы аймақтарда ауырсынуды анықтау. Іштің біркелкі ұлғаюы жағдайларында міндетті түрде іштің не себептен ұлғайғанын анықтау керек (асцит, метеоризм). Екеуі де бауыр патологиясында болуы мүмкін. Салыстырмалы диагностика әдістері "ішті қарау (перкуссиямен бірге)" бөлімінде көрсетілген.

Іш қуысындағы сұйықтық көлемі салыстырмалы түрде аз болғанда, бірақ 1 л-ден жоғары болса, онда оны анықтау үшін, сонымен қатар ерекше пальпаторлық әдіс қолдануға болады. Дәрігер сол қолын науқастың оң жақ бүйір аймағына қойып, оң қолдың саусақ ұштарымен іштің сол жақ бүйір бөлігіне жылдам соққылар жасайды. Оң қолдың ортаңғы саусағын қолданғанда іш қуысында сұйықтық болса, сол қол оң қолдың соққылау толқындарын сезеді – ол флюктуация симптомы. Жалған флюктуация симптомын анықтау үшін (іштің бұлшықеттерінің тербелісіне байланысты болатын). Науқастың ішінің ортаңғы сызығына қолын қойып тұратын көмекші керек. Бұл әдіс арқылы іштік қабырғасы бойымен толқын тәрізді қозғалыстар беріледі.

Бауырды перкуссиялау

Бауыр тығыз мүше болып табылады, перкуссияда тұйық дыбыс береді және жоғарыда қатты дыбыс беретін өкпемен, ал төменде ішектермен шектелген, оған оның жоғарғы және төменгі шекараларын анықтау үшін қолайлы жағдайлар туындайды. Бауыр шекараларын М.Г.Курлов ұсынған әдіспен анықтайды (78,79-суреттер).

78-сурет. М.Г.Курлов бойынша бауырдың өлшемдері.

79-сурет. М.Г.Курлов бойынша бауырдың өлшемдерін анықтау перкуссиясы.

Бауырдың жоғарғы және төменгі шекараларын перкуторлы анықтау үш сызық бойымен жүргізіледі: оң жақ бұғана-ортаңғы, алдыңғы ортаңғы және сол жақ қабырға доғасымен. Алдымен бауыр тұйығының жоғарғы шекарасын оң жақ бұғана-ортаңғы сызығы бойымен анықталады. Плессиметр-саусақ горизонталды 2-3 қабырға аралық деңгейінде қойылады. Сонан соң, плессиметр-саусақты төменге қарай жылжыта отырып ашық дыбыстан тұйықталғанға дейін әлсіз күшпен перкуссиялайды. Тұйық дыбыс пайда болғанда саусақтың, яғни ашық дыбысқа қараған жағына белгі қояды, бұл 1-нүкте. Содан соң табылған нүкте қай қабырғада (қабырғара аралықта) орналасқанын анықтайды. Ол үшін қабырғаларды жоғарыдан төменге қарай санайды. Дені сау нормостениктерде бауырдың жоғарғы шекарасы оң жақ өкпенің осы сызық бойындағы төменгі шекарасына сәйкес; науқас тұрып тұрғанда – бұл VI қабырғаның төменгі жиегі, жатқан кезде, бауыр шамалы жоғарыға ығысады – бұл V қабырға аралық. Мұны ескеру керек, себебі перкуссия науқас жатқан жағдайда жүргізіледі.

Бауырдың төменгі шекарасын оң жақ бұғана-ортаңғы сызық бойымен келесідей анықтайды. Плессиметр-саусақ кіндік деңгейінде бауырдың төменгі жиегіне параллель қойылады (горизанталді). Перкуссияны әлсіз күшпен соққылап, төменнен жоғары қарай тұйықталған дыбысқа дейін жасайды. Жиі тимпандық дыбыстың (ішек үстінен) тұйықталуға (бауыр үстінен) өтуін байқау қиын. Мұндай жағдайда жай дыбысты перкуссия жүргізу ұсынылады, себебі ол бір дыбыстың басқа дыбысқа өтуін нақты анықтауға мүмкіндік береді. Перкуссия кезінде тұйықталуға дейін жеткенде плессиметр-саусақтың тимпандық дыбысқа қараған жағына белгі қояды – бұл 2-нүкте. Дені сау нормостникте ол қабырға доғасы жиегінде орналасады.

Бауырдың жоғарғы шекарасын алдыңғы ортаңғы сызық бойымен анықтау мүмкін емес, өйткені онда тұйық дыбыс беретін жүрек орналасқан. Сондықтан бұл шекараны эмпирикалық түрде анықтайды: 1-нүктеден алдыңғы ортаңғы сызыққа перпендикуляр жібереді, бұл екі сызықтың қиылысқан жері бауырдың жоғарғы шекарасын 3-нүкте көрсетеді.

Бауырдың төменгі шекарасын алдыңғы ортаңғы сызық бойымен анықтау (4-нүкте) 2-нүктенің анықтау нүктесіне ұқсас жүргізіледі, айырмашылығы тек плессиметр-саусақ перкуссия кезінде жоғары қарай алдыңғы ортаңғы сызық бойымен жылжиды.

Бауырдың төменгі шекарасы сол жақ қабырға доғасы бойымен анықтау былайша іске асады: плессиметр-саусақтың ортаңғы фалангасын сол жақ қабырға доғасына шамалап осы доғаның алдыңғы аксиллярлы сызықпен қиылысқан жеріне қояды: саусақтың өзі қабырға доғасына перпендикуляр орналасуы керек. Сонан соң перкуссияны әлсіз күшпен плессиметр-саусақты осы доға бойымен жоғары қарай (медиалды) ауыстыра жасайды. Шекара белгісін сол жақ қабырға доғасына саусақтың тимпандық дыбыс шыққан жағына қояды – бұл 5-нүкте.

Бауырдың шекараларын тапқаннан соң оның өлшемдерін сызғыш арқылы анықтайды. М.Г.Курлов бойынша 3 өлшемін анықтайды: бірінші (вертикалды) 1- және 2-нүкте арасындағы арақашықтық; екінші (вертикалды) 3- және 4-нүкте арасындағы арақашықтық; үшінші 4-нүкте арасындағы арақашықтық; үшінші (қиғаш) 3- және 5-нүктелер арасындағы арақашықтық. Қалыпты жағдайда бауырдың өлшемдері М.Г.Курлов бойынша бірінші, екінші және үшінші – 7-11, 6-10, 5-9 см сәйкес.

Бауыр шекараларының өзгеруі (бауырдың ұлғаюынсыз). Бауыр шекарасының төмендеуіне әкеледі: 1) өкпе зақымданған кезде көкеттің төмен тұруы – бірден айқындалған эмфизема, дөңестенген плеврит, оң жақты пневмо және гидроторакс; 2) жалпы энтороптоз салдарнынан бауырдың ығысуы (ішектердің төмен түсуі); 3) көкет астына газ жиналуы салдарынан болған жағдайларда бауырдың көкеттен ығысуы.

Бауыр шекарасының жоғары қарай ығысуына көкеттің жоғары тұруы мыналардың салдарынан әкеледі: а) метеоризм, асцит, жүктілік; б) оң өкпенің бүрісуі; в) көкеттің оң жақ жартысының салдануы.

Бауыр өлшемдерінің өзгеруі. Бауыр өлшемдерінің ұлғаюы, оның жалпы ұлғаюына - бауыр паренхимасының ддиффузды өзгерістері салдарынан барлық бөлігінің және біркелкі емес - бауырдың бір бөлігінің ұлғаюы түрінде болады.

Бауырдың жалпы ұлғаюының себептері: (гепатомегалия): 1) инфекциялық аурулар кезінде, сепсисте, вирусты гепатитте, лептоспироздағы екіншілік гепатиттер; 2) жіті өндірістік улармен, саңырауқұлақтармен, ішімдікпен және т.б. уланғанда бауырдың токсикалық зақымдануы; 3) солқарыншалық жеткіліксіздік кезіндегі іркіліс белгілері; 4) өттің ішекке өтуіне кенеттен пайда болуына кедергілер (тас, ісік, құрт инвазиясы және т.б.); 5) бауырішілік өт жолдарының зақымдануы; 6) бауыр абцесінің дамуы; 7) бауырдың цирроздық өзгерістері, созылмалы гепатиттер, описторхоз (ұлғаюы баяу жүреді); 8) бауыр дегенерациясы: өкпедегі, сүйектердегі созылмалы іріңді үдерістер кезіндегі амилоидоз, этанолды гепатит; 9) лейкоздар, лимфогранулематоз; 10) бауырдың біріншілік ісігі; 11) бауырдың веноздық бұзылыстары (бауыр веналарының тромбозы).

Бауырдың біркелкі емес ұлғаюы себептері: 1) бауырдың өзіндегі локалды ісіктері немесе оған басқа мүшелерден метастаздары; 2) мерездің гуммозды түрі; 3) бір камералы эхинококк; 4) бауыр абсцесі.