4. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - важнейшая клиническая форма ИБС.

Это тяжелое заболевание сердца, обусловленное острой коронарной недостаточностью его кровоснабжение с возникновением очага некроза в сердечной мышце.

Этиология

Инфаркт развивается на фоне атеросклероза венечных артерий, гипертонической болезни. Под влиянием эмоциональных факторов, что свидетельствует о важнейшей роли коры головного мозга в нарушении коронарного кровообращения.

Основные факторы патогенеза инфаркта миокарда:

Первым и главным фактором патогенеза служит, несомненно, органическое сужение просвета коронарной артерии или ее крупных сосудов, ветвей. Обычно оно вызывается атеросклерозом, реже сужение может быть вызвано спазмом, что является вторым дополнительным фактором. Третьим важным моментом в развитии инфаркта является образование тромба в коронарных артериях. Условия для тромбообразования - анатомические изменения в коронарных сосудах (сужение, нарушение поверхности стенки сосуда - это местные условия).

Общие - это изменения в антисвертывающей системе организма. Четвертый— важный фактор в патогенезе инфаркта - состояние метаболизма сердечной мышцы. В условиях недостаточности коронарного кровотока всякое усиление метаболизма увеличивает недостаток энергетических материалов, поставляемых кровью. Особенно это сказывается при физ.нагрузке на сердце, при повышении артериального давления. Наконец, пятым фактором, влияющим на предотвращение развития инфаркта миокарда служит состояние коллатерального кровообращения в сердце. Чем оно сильнее развито, тем меньше опасность развития инфаркта миокарда

В течение инфаркта миокарда различают 3 стадии: острую, подострую, хроническую.

Острая стадия - характеризуется тромбозом веночной артерии, длительной ишемией миокарда, развитием некроза. Этот период длится 6-8 дней и сопровождается картиной острой СС недостаточности и сложным биохимическими сдвигами крови. В острой стадии выделяют 2 фазы: болевую (до неск.суток) и лихорадочную (повышение t тела со 2-го дня до 3-6 дней).

Подострая стадия и.м. длится 2 месяца. Этот период рубцевания очага некроза (развития соединительной ткани). В это же время в большинстве случаев признаки восстановления функции сердца.

Хроническая стадия - постинфарктного кардиосклероза миокарда (развитие соединительной ткани в миокарде) характеризуется при благоприятном течении улучшением общего состояния, а иногда практическим выздоровлением. Длительность этого периода до 1 года и более.

Клиническая картина инфаркта миокарда:

Заболевание начинается с приступа интенсивных загрудинных болей. Приступ носит жесткий характер и отличается от обычного приступа стенокардии продолжительностью и распространенностью болей. Больной отмечает, что грудь его сдавило "железным обручем" и "смяло клещами" или, что ощущает давление громадной тяжести. Боли сосредотачиваются за грудиной, чаще в ее нижней части. Иррадиация в левую руку, лопатку, в верхнюю часть живота, левую половину шеи. Продолжительность болевого приступа разная (от нескольких часов до нескольких суток). У больных сердцебиение, одышка, бледность лица пепельно-серое, ввалившиеся глаза, лицо и тело покрыты холодным потом. Пульс в остром периоде 100-120 уд.мин., аритмичный, крайне слабый. АД в ближайшие часы после начала болевого приступа повышается, а затем снижается до нормы. В тяжелых случаях АД падает до 80/60, 70/80 мм.рт. столба, а иногда совсем не определяется при шоковом состоянии. В течении первых суток у больных и.м. обычно отмечается умеренная лихорадка, у пожилых лиц может не быть.

Лечение

Важнейшим терапевтическим мероприятием после и.м. является обеспечение физического и психического покоя больного. В настоящее время грубейшая ошибка - лечение и.м. без применения ЛФК. Это связано с тем, что ЛФК, используемая в комплексе лечебных средств для больных:

1. Является средством, обладающим общетонизирующим воздействием на организм;

2. Предупреждает застойные явления;

3. Улучшает периферическое кровообращение и коронарное;

4. Влияет на эмоциональное состояние больных;

5. Обеспечивает постепенный переход от режима максимального покоя к нормальной двигательной активности и труду.

Разработана программа поэтапной реабилитации больных, перенесших и.м. в расчете на срок 3-5 недель, которая принята в ВОЗ.

Процесс реабилитации больных и.м. делится на 3 отдельных, следующих друг за другом этапа (фазы):

1 этап - больничный (1,5-2 мес.) 3-5 и больше недель.

2 этап - реконвалесценции или выздоровления (санаторный 4-6 нед.) 2-4 мес.

3 этап - поликлинический (вся последующая жизнь больного) (поддерживающий).

Реабилитация больных на 1 этапе (больничном)

ЛФК занимает центральное место в программе реабилитации больного инфарктом миокарда на стационарном этапе. Она позволяет сократить сроки реабилитации, повысить в целом функциональные возможности ССС. 80% больных перенесших инфаркт возвращаются к трудовой деятельности в течение 1 года. 50% из них без ограничения к труду.

Успех решения перечисленных задач в определенной степени зависит от выбора оптимальных сроков пребывания больного в стационаре. Длительность пребывания в стационаре и темпы активизации больного д.б. строго индивидуализированы в зависимости от характера инфаркта миокарда и его течении (глубины поражения, распространенности его, наличия осложнений, выраженности недостаточности кровообращения).

В настоящее время для реабилитации больных в условиях стационара применяется 3-х и 5-и недельные программы, предложенные ВОЗ. По 3-х недельной программе заниматься могут больные с мелкоочаговым, не осложненным инфарктом миокарда. 2-3 день с момента поступления в стационар -начало занятий ЛГ:

• на 4-5 день больному разрешается сесть;

• с 8 дня - больной встает;

• с 15-16 дня - ходит по коридору;

• к 18 дню - осваивает 3-4 ступеньки лестницы;

• к 20 дню - пролет лестницы, проходит до 100 м.

При поступлении больного в стационар, после оказания ему неотложной помощи в палате интенсивной терапии - лечащий врач назначает режим двигательной активности. Для больных с острым инфарктом миокарда принято придерживаться 4-х двигательных режимов:

1. относительно строго постельный (его делят 1А и 1Б);

2. постельный (облегченный, расширенный);

3. полупостельный или палатный;

4. свободный или общий.

Относительно строго постельный режим. Независимо от характера инфаркта миокарда после снятия болевого приступа больному разрешается ограниченная активность, включающая движения конечностями, а при удовлетворительном состоянии - пассивные или даже активные повороты на правый бок. Занятие ЛГ с больными начинают на 2-3 день.

1. Общее удовлетворительное состояние больного;

2. Прекращение болей;

3. Нормализация температуры;

4. Стабилизация АД;

5. Отсутствие на ЭКГ данных, указывающих на дальнейшее ухудшение;

6. Отсутствие нарастания декомпенсации.

Противопоказания к занятиям ЛГ:

1. Длительные, интенсивные боли;

2. Высокая температура;

3. Нарастание признаков СС недостаточности;

4. Стойкие нарушения ритма.

Задачи ЛГ при строго постельном режиме:

1. Повышение эмоционального тонуса: поднять и улучшить настроение больного,

2. Профилактика осложнений (пневмоний, тромбоза, атонии кишечника и

т.д.),

3. Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме и

непосредственно в миокарде,

4. Развитие экстракардиальных факторов кровообращения,

5. Тренировка вестибулярного аппарата,

6. Подготовка к повороту на бок, к сидению.

7. Обучение навыкам самообслуживания в рамках данного режима (есть, умываться, поднимать таз для судна и т.д.).

В первые дни занятия проводятся по 1А режиму. Время занятий 5 минут. Число упр. 5-10. Темп медленный, амплитуда неполная. Упр. выполняются без усилия. При трансмуральном инфаркте в этот период разрешается только легкое поглаживание мышц верхних и нижних конечностей. В занятия включаются неглубокие дыхательные упр., упр. для дистальных отделов конечностей (кисти, стопы). Каждое упр. выполняется 3-4 раза. Во время и после занятия необходимо контролировать пульс: учащение свыше 20 и уре-жение на 10 уд/мин по сравнению с нормальным исходным пульсом - свидетельствует о неадекватности предложенной нагрузки.

Режим 1Б - позволяет больному поворачиваться на правый бок. Повороту на бок больного обучает инструктор ЛФК. Время занятий 10 мин. Число упр. 12-14, выполняются в медленном темпе. Число повторений 4-6 раз. В комплекс включаются упр. для головы (повороты), упр. на мелкие, средние группы мышц. Дыхательные упр. статические и динамические в соотношении с гимнастическими 1:1; "ходьба в и.п. лежа.

К концу этого периода больной должен самостоятельно поворачиваться на правый бок, ему разрешается умываться. Есть лежа на спине, боку, присаживаться в постели, а если самочувствие больного остается стабильно удовлетворительным, то и садиться на край кровати со спущенными ногами. Это означает готовность больного ко 2 режиму - постельному.

Цели и задачи ЛФК на постельном режиме:

1. Тренировка экстракардиальных факторов;

2. Адаптировать весь организм и ССС к новому и.п. - сидя;

3. Научить больного выполнять упр. в и.п. сидя на кровати, затем на стуле;

4. научить больного навыкам самообслуживания;

5. Подготовить больного к вставанию и ходьбе.

Сроки перехода определяет лечащий врач. Он же присутствует при первом присаживании, ибо в этот момент может возникнуть ряд неприятных ощущений. В день перевода в положение сидя занятия начинаются в и.п. лежа, после выполнения 8-10 упр., больного присаживают на несколько сек., а затем вновь укладывают и продолжают выполнение упр. в положении лежа.

Если во время занятия ЛГ, при переводе из и.п. лежа в и.п. сидя у больного не возникает головокружения, не ухудшается самочувствие, пульс учащается не более, чем на 10 уд/мин - в комплекс можно включить 4-5 элементарных упр. в и.п. сидя (повороты головы, сгибание стоп поочередно, сидя ходьба на месте и т.д.). Чтобы адаптировать больного к положению сидя, подголовник кровати поднимают до 80 град. После адаптации к положению сидя больной в этом положении принимает пищу. Количество упр. возрастает до 16-18. Число повторений 6-8 раз. Дыхательные упр. в основном динамического характера, но добавляется и диафрагмальное дыхание. Время занятий 15 мин. При 2 режиме помимо занятий ЛГ больному разрешают сидеть 3-4 раза, доводя время пребывания в этом положении до 15-30 мин.

При удовлетворительном самочувствии больного переводят на палатный (3) режим (полупостельный).

Задачи ЛФК

1. Дальнейшая тренировка экстракардиальных факторов кровообращения;

2. Адаптация ССС и всего организма к работе в вертикальном положении;

3. Подготовка к переводу больного в положение стоя, обучение ходьбе;

4. Постепенно тренировка сердечной мышцы (осторожно!);

5. Приобщение к самообслуживанию в рамках данного режима.

Занятия проводятся в палате. В этот период больного в буквальном смысле ставят на ноги. В день перевода на 3 режим упр. выполняются в и.п. лежа, сидя, а затем больной встает, делает 2-3 вдоха и вновь продолжает занятие в и.п. сидя. Как только занимающийся может твердо стоять на ногах без помощи инструктора, ему можно разрешить переступать с ноги на ногу, затем сделать 2-3 шага по палате, в последующие дни - ходить возле кровати. Когда эти задания больной будет выполнять уверенно - он может пересаживаться с кровати на стул и кресло, передвигаться по палате. И с этого времени в комплексе ЛГ включаются 4-5 упр. в и.п. стоя (лучше с опорой о спинку кровати, стула): ходьба на месте, полуприседы и т.д. Длительность занятий - 20 мин. Число упр. 18-20, число повторений упр. 6-8 раз. Соотношение гимнастических и дыхательных упр. 1:3. У тяжелых больных или у тех, у которых еще нет адаптации ССС к небольшим нагрузкам, следует начинать занятия в и.п. лежа-сидя-стоя - (в ходьбе) закончить в и.п. лежа или сидя. УГГ - 5-7 мин. можно рекомендовать сам.занятия во 2-й половине дня. К концу 3 режима 50% дневного времени больной проводит сидя, ходит по палате, выходит в коридор, пользуется общим туалетом. При хорошем самочувствии, при положительной динамике по ЭКГ - больного переводят на 4 свободный режим.

Основные задачи ЛФК свободного (общего) режима:

1. Тренировка ССС и всего организма к постепенно возрастающим нагрузкам;

2. Обучение ходьбе по лестнице и тренировка в ходьбе;

3. Приближение двигательной активности к условиям быта больного;

4. Подготовка больного ко 2 (санаторному) этапу реабилитации.

Занятие ЛФК проводят в этот период либо индивидуально, либо малогрупповым методом. (2-4 человека) время занятий 25-30 мин. Количество упр. 22-26. Число повторений упр. 8-10 раз, темп средний. Нагрузку увеличивают за счет введения в комплекс ЛГ новых упр. И.п. - сидя, стоя.

В этот период начинают обучать ходьбе по лестнице. При обучении используют 3 способа:

1. Облегченный: на каждую ступеньку вначале ставят одну ногу - вдох; затем приставляют другую - выдох;

2. Больной делает вдох, на выдохе - поднимается на 3-4 ступеньки, останавливается - вдох, на выдохе - на 3-4 ступеньки;

3. Подъем по ступенькам во время вдоха и выдоха, затем отдых.

В 1-й день больные осваивают 3-6 ступеней, во 2-й день - 10 ступеней, ежедневно в дальнейшем прибавляя по 1 ступени - осваивают 1 этаж. В комплекс упр.включают упр., подготавливающие больного к бытовым нагрузкам: приседание, наклоны вперед, и в стороны. В конце периода больной выходит на прогулки в сопровождении методиста ЛФК. Сначала больной проходит 100 м., далее постепенно продолжительность прогулок увеличивается с тем, чтобы ко дню выписки из стационара он был готов к самообслуживанию, подниматься на II этаж по лестнице, совершать прогулки на 500-1000 м. без существенных неприятных ощущений. Опыт показывает, что при последовательной правильной адаптации больных инфарктом миокарда в условиях стационара у них не наблюдаются отрицательные явления. При выписке больных (в идеальном варианте) им рекомендуется прохождение 2 этапа реабилитации в санаторных условиях.

Методика ЛФК при инфаркте миокарда

Индивидуальный подход к определению реабилитационных мероприятии требует объективной оценки тяжести состояния больного, по которому он может быть отнесен к одному из 4-х классов тяжести заболевания (функциональных классов) по классификации предложенной Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым в 1988 году (табл.1.).