Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
лаб№2 розслідування нещасних випадків.docx
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
436.39 Кб
Скачать

Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Стать ______________

Вік (повних років) ___________

Найменування підприємства __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Орган управління підприємства _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Діагноз:

основний ___________________________________________________________________________ супутній ____________________________________________________________________________

Найменування факторів виробничого середовища та трудового процесу, що спричинили професійне захворювання _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу _________________________________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення від ___ _____________ 20__ р. N ___

Головний лікар

____________            (підпис)

_________________________________                         (ініціали та прізвище)

М. П.

 

 

Дата відправлення повідомлення

___ ____________ 20__ р.

_____________________________          (посада особи, яка надіслала                      повідомлення)

____________ (підпис)

_____________________ (ініціали та прізвище)

Дата одержання повідомлення

___ ____________ 20__ р.

_____________________________             (посада особи, яка одержала                         повідомлення)

____________ (підпис)

_____________________ (ініціали та прізвище)

 

Додаток 2-8 до Порядку



_______________________________________________________________________ (найменування спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу)

Медичний висновок лікарсько-експертної комісії спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання

від ___ _____________ 20__ р. N ___

___________________________________________________________________________________                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові хворого)

Дата народження ________________________________________________ Стать ______________

Місце проживання ___________________________________________________________________

Місце останньої роботи _______________________________________________________________                                                                                                   (найменування підприємства)

Висновок __________________________________________________________________________                                                                     (діагноз вперше виявленого професійного захворювання)

Встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання ___________________________________________________________________________________

Обґрунтування діагнозу професійного захворювання _____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Повідомлення про наявність вперше виявленого професійного захворювання або рішення про підтвердження (відміну) раніше встановленого діагнозу професійного захворювання від ___ ____________ 20__ р. N ___

Висновок видано на підставі протоколу засідання лікарсько-експертної комісії від ___ ____________ 20__ р. N ___

Голова комісії

______________              (підпис)

_______________________________ (ініціали та прізвище)

М. П.

 

 

 

Додаток 2-9 до Порядку


Форма П-4



ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________                  (посада санітарного лікаря) ____________ _____________________            (підпис)                 (ініціали та прізвище) ____ _____________ 20__ р.

М. П.