Аменорея, пов’язана з порушенням функції наднирників
Адрено-генітальний синдром (гіперандрогенія наднирникового походження)
Характерний вірільний синдром – порушення менструальної функції (аменорея, гіпоменструальний синдром, кровотечі), оволосіння за чоловічим типом, зміни вторинних статевих ознак – дефемінізація та маскулінізація (збільшення клітора, загрубіння голосу та інше).
Гірсутний синдром – оволосіння за чоловічим типом без зміни вторинних статевих ознак.
Гіпертрихоз – збільшення оволосіння в місцях, характерних для жінки (за жіночим типом).
Адрено-генітальний синдром виникає внаслідок гіперплазії кори наднирників, генотип при цьому 46ХХ. Характеризується первинною та вторинною аменореєю.
Розрізняють наступні форми:
проста вірільна – виникає внаслідок дефекту С-21-гідрооксілази:
з вибірковою клінікою: гіпертрофія клітора, незрощення урогенітального синусу, жіночий гермафродитизм. Часто таким дівчаткам при народженні встановлюють іншу стать - чоловічу.
з препубертатною клінікою: розвиток по чоловічому типу, передчасна статева зрілість, після 10 років ріст зупиняється, вірілізація, ожиріння, вугрова висипка на обличчі, атрофія молочних залоз
з постпубертатною клінікою: гірсутизм, аменорея, гіпертрофія клітора, атрофія матки, яєчників, молочних залоз. В дорослому віці – вірілізація, обмінні порушення (ожиріння, підвищення рівня цукру – діабет бородатих), статеві порушення (гомосексуалізм, німфоманія), психічні порушення.
синдром Крука-Апера-Галлє – починається з дефемінізації, а потім маскулінізація
вроджена вірілізуюча гіперплазія кори наднирників з втратою солей:
водно-електролітні порушення, гостра ниркова недостатність
соматична патологія,
вірілізація,
зниження натрію, підвищення рівня калію, блювання,
смерть від коллапсу
вроджена вірілізуюча гіперплазія кори наднирників з гіпертензією:
вірілізація
збільшення АТ
іноді лихоманка.
Також є адреногенітальний синдром пухлинного ґенезу наднирників (андробластома, кортикостерома).
При нерізко вираженому АГС характерні наступні порушення:
аменорея та гіпоменструальний синдром
безпліддя
невиношування вагітності
маткові кровотечі.
Основа діагностики – визначення рівня андрогенів наднирникового походження (дегідроадреностендіола сульфат), визначення 17-КС сечі, генотипування, УЗД наднирників. Позитивна проба з дексаметазоном. Лікування – призначення глюкокортикоідів.
Яєчникова аменорея
Це аменорея, яка виникає внаслідок порушення синтезу гормонів яєчників (естрогенів та прогестерону) при нормальній продукції гонадотропінів.
Причини первинної яєчникової аменореї:
дисгенезія гонад
синдром тестикулярної фемінізаці
синдром трисомії Х
Причини вторинної яєчникової аменореї:
синдром склерокістозних яєчників
полікістоз яєчників
запальні захворювання яєчників
посткастраційний синдром
пухлини яєчників
Дисгенезія гонад
— найбільш поширена причина первинної аменореї на фоні відсутності вторинних статевих ознак (складає 30% в структурі первинної аменореї). ДГ відноситься до вродженої патології, при якій відсутня функціонально активна гормонопродукуюча тканина яєчників. У результаті дефіциту естрогенів за принципом зворотного зв'язку збільшується синтез та виділення гонадотропінів. Тому цю форму аменореї відносять до гіпергонадотропної.
Причина ДГ — хромосомні аномалії (кількісна чи структурна патологія статевих хромосом). У хворих зустрічається неповний набір хромосом (45ХО замість 45ХУ), мозаїцизм (ХО/ХХ, ХО/ХУ та ін.), дефект короткого плеча Х-хромосоми і так далі. При цьому внаслідок подавлення мейозу яєчники не розвиваються (на їх місці утворюються сполучнотканинні тяжі), а ооцити з них зникають ще під час внутрішньоутробного розвитку чи одразу після народження.
Клінічні форми ДГ.
Типова форма ДГ — синдром Шерешевського—Тернера.
Для цієї форми є характерним каріотип 45ХО. Клінічна картина характеризується специфічним зовнішнім виглядом, низьким зростом (не більш як 150 см), диспластичною статурою, є виражений генітальний інфантилізм.
Чиста форма ДГ.
Для цієї форми є характерним каріотип 46ХХ чи 46ХУ (синдром Свайєра). Клінічна картина має особливості: зовнішній вигляд хворих характеризується нормальним зростом, соматичні дисплазії відсутні, морфотип може бути євнухоїдним чи інтерсексуальним з помірно вираженим гірсутизмом (при синдромі Свайєра), вторинні статеві ознаки недорозвинені на фоні вираженого генітального інфантилізму. Гонади мають вигляд сполучнотканинних тяжів, а при синдромі Свайєра - з елементами тестикул, які можуть стати злоякісними.
Змішана форма ДГ.
Для цієї форми є характерним мозаїчний каріотип з обов'язковою присутністю У-хромосоми чи її ділянки. Найчастіше зустрічається каріотип 45ХХ/46ХХ. Клінічна картина характеризується варіабельністю: морфотип, як правило, інтерсексуальнй, з помірно вираженим гірсутизмом. Вторинні статеві ознаки недорозвинені, матка різко гіпопластичиа. При біопсії гонад завжди виявляються елементи тестикулярної тканини. У пубертатному віці часто розвиваються пухлини гонад комбінованої структури з елементами строми статевого тяжа за типом гонадобластоми, ембріональної карциноми.
Стерта форма ДГ.
Каріотип має мозаїчний характер — 45Х/46ХХ. Ця форма характеризується варіабельністю клінічних проявів.
Діагностика ДГ засновується на даних клінічної картини, на ехоскопічних ознаках дисгенетичних гонад, високих рівнях гонадотропінів, на визначенні каріотипу і відсутності статевого хроматину. Лапароскопія з біопсією гонад підтверджують діагноз.
Лікування ДГ залежить від наявності у каріотипі У-хромосоми. У зв'язку з високим ризиком малігнізації гонад при наявності У- хромосоми необхідне їх оперативне вилучення.
За відсутності у каріотипі У-хромосоми чи після оперативного вилучення гонад при її наявності проводиться замісна гормонотерапія, спрямована на: фемінізацію фігури, зменшення рівня гонадотропінів, циклічні зміни в ендометрії з менструальноподібною реакцією, профілактику естрогендефіцитних станів, соціальну адаптацію.
Тестикулярна фемінізація (синдром Морриса, несправжній чоловічий
гермафродитизм).
Частота 1 на 15000 новонароджених. Моногенна мутація при каріотипі ХУ. Ця патологія зумовлена структурним дефектом У-хромосоми. У результаті тестикули неспроможні до сперматогенезу та синтезу достатньої кількості тестостерону. Практично відсутній фермент 5а -редуктаза, яка перетворює тестостерон у біологічно більш активний дигідротестостерон. Але збережена спроможність до утворення естрогенів з андрогенів.
Клініка. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим фенотипом, внутрішні статеві органи відсутні. Гонади розташовані біля стінок таза або (частіше) у пахвинних каналах і товщі великих статевих губ.
Діагностика — генетична консультація, УЗД.
Лікування. Обов'язковим етапом лікування є вилучення неповноцінних тестикул, оскільки більш як у 30% випадках в них розвиваються злоякісні пухлини типу гонадобластоми. Кольпопоез. Після видалення гонад обов'язково проводиться тривала замісна гормонотерапія.
Синдром трисомії Х
Характеризується каріотипом 47ХХХ. Характерно:
- первинна аменорея
- безпліддя
- передчасний клімакс
- шизофренія
Діагностика – каріотипування.
Генітальний інфантилізм
Характеризується недостатнім статевим розвитком без порушення хромосомного набору. В залежності від розмірів матки розрізняють наступні ступені генітального інфантилізму:
1 ступінь – 5-7 см
2 ступінь – 3-5 см
3 ступінь – менше 3 см.
В залежності від ступеня та рівня синтезу гормонів може спостерігатись наступна клініка:
Аменорея та гіпоменструальний синдром
Безпліддя
Невиношування вагітності
Розумовий розвиток не страждає
Низький ріст
Вузький таз
Гіпоплазія статевих органів та молочних залоз
Передчасний клімакс
Діагностика: збір анамнезу, визначення розмірів матки під час бімануального обстеження по відношенню до шийки матки, УЗД, візначення рівня статевих гормонів.
Лікування: в залежності від ступеня введення лише естрогенів до початку менструації, циклічна гормональна естроген-гестагенна терапія.
Синдром Штейна-Лєвєнталя (синдром склерокістозних яєчників) 1935р.
Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є однією з найбільш поширених ендокринопатій, яка спостерігається у 5-10% жінок репродуктивного віку. Синдром оточений дискусіями з приводу як самого діагнозу, так і лікування. Необхідність встановити загальновизнані діагностичні критерії привела до того, що на засіданні в Роттердамі (Нідерланди) в 2003 р міжнародні експерти з СПКЯ прийшли до консенсусу з діагностики синдрому. Рішення засідання були схвалені Європейським товариством репродукції людини і ембріології (ESHRE) і Американським товариством репродуктивної медицини (ASRM), його матеріали були опубліковані в журналах «Fertility and Sterility» (The Rotterdam ESHRE / ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004) і в «Human Reproduction» (The Rotterdam ESHRE / ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004). Відповідно до прийнятої резолюції по критеріям діагностики СПКЯ для постановки діагнозу досить наявність будь-яких двох критеріїв з нижче перерахованих: 1) олиго- і / або ановуляція; 2) гіперандрогенізма (його клінічні та / або біохімічні прояви) 3) полікістозних змінені яєчники і виключення інших етіології (вроджена гіперплазія наднирників, андроген-секретирующая пухлини, синдром Кушинга та ін.).
Порушення овуляторної функції часто призводять до безпліддя. У жінок з СПКЯ, які вагітніють, спостерігається висока частота самовільних абортів.
Згідно консенсусу в Роттердамі, СПКЯ є синдромом дисфункції яєчників. Його кардинальні риси: гіперандрогенізм і полікістозні яєчники (ПКЯ). Клінічні прояви можуть включати: порушення менструального циклу, а також ознаки надлишку андрогенів і ожиріння. СПКЯ пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку діабету II типу. В даний час визнано, що жінки з регулярними циклами і гіперандрогенізмом і / або ПКЯ можуть вважатися хворими на СПКЯ. Крім того, було визнано, що деякі жінки з СПКЯ матимуть ПКЯ без клінічних ознак надлишку андрогенів, але будуть з вираженими доказами дисфункції яєчників. СПКЯ залишається синдромом, і тому жоден діагностичний критерій сам по собі (наприклад, гіперандрогенізм або ПКЯ) не є достатнім для клінічної діагностики.
На початковому етапі роботи при обстеженні жінок з оліго- / ановуляцією можна також включати оцінку в сироватці крові рівнів ФСГ і естрадіолу (Е2) з тим, щоб виключити гіпогонадотропний гипогонадизм або передчасне згасання функції яєчників, що характеризується низьким рівнем Е2 і високими концентраціями ФСГ. СПКЯ є частиною спектра нормогонадотропною нормоестрогенной ановуляции. Концентрація у таких пацієнток сироваткового ЛГ часто змінена.
Клінічне фенотипування СПКЯ передбачає визначення наявності клінічних та / або біохімічних маркерів надлишку андрогенів (гіперандрогенізма). Більшість учасників засідання в Роттердамі відзначили, що основною клінічною індикатором надлишку андрогенів є наявність гірсутизму. Але, було підкреслено, що: нормативних даних у великих груп населення як і раніше не вистачає, оцінка гірсутизму суб'єктивна, лише деякі лікарі в клінічній практиці реально використовують стандартні методи підрахунку гірсутний числа, гірсутизм часто лікується задовго до того, як пацієнтка обстежується ендокринологічний, гірсутизм може бути значно менше поширений у гіперандрогенних жінок восточноазиатского походження або в підлітковому віці. Єдиним потенційним маркером гіперандрогенії може бути наявність акне, але існує кілька суперечливих досліджень щодо точної поширеності надлишку андрогенів у цих хворих. Наявність єдиного симптому - андрогенів алопеція, як індикатора гіперандрогенії була менш добре вивчена. В цілому, клінічні ознаки гіперандрогенії є важливою особливістю хворих СПКЯ, незважаючи на перераховані вище обмеження.
Що стосується біохімічної гіперандрогенії, то у більшості хворих СПКЯ є докази гіперандрогенемії, а останні спостереження показують, що рівень циркуляції андрогенів може також представляти успадкований характер. Проте, було ясно позначено, що частка хворих СПКЯ не може продемонструвати відкриті аномалії в синтезі андрогенів. Обмеження визначення виміру надлишку циркулює рівня андрогенів визначаються через неточності і зміни лабораторних методів вимірювань. При цьому: є кілька андрогенів, які не можуть бути розглянуті; існує широка різноманітність в нормальної популяції; нормативні діапазони були добре встановлені за допомогою добре відомих популяцій контролю; вік і індекс маси тіла (ІМТ) не були розглянуті під час встановлення нормативних значень для рівня андрогенів; лише деякі нормативні дані виявлені у підлітків і літніх жінок, рівень андрогенів швидше пригнічується гормональними препаратами, ніж інші клінічні ознаки, і може залишатися зниженим навіть після скасування гормональної терапії. Незважаючи на ці обмеження, було висловлено думку, що вимір вільного тестостерону (ТСВ) або індексу вільних андрогенів є більш точними методами оцінки гіперандрогенії. Було відзначено, що просте вимірювання сумарного T не може бути достатньо чутливим маркером надлишку андрогенів. Мала частина хворих СПКЯ може мати ізольовано підвищені рівні дегідроепіандростерона (ДГЕАС). Нарешті, існують деякі дані про доцільність регулярного вимірювання андростендиона (АС) у хворих з гіперандрогенією, хоча було відзначено, що він може бути дещо підвищений у пацієнток з дефіцитом 21-гідроксилази в порівнянні з СПКЯ. Проте, недостатність нормативних і клінічних даних щодо АС виключає його з рекомендацій для звичайної оцінки гіперандрогенії.
Досить специфічними і чутливими ультразвуковими критеріями СПКЯ є наступні: наявність 12 або більше фолікулів в кожному яєчнику розмірами 2-9 мм в діаметрі, і / або збільшення обсягу яєчників (> 10 мл). Повинні бути виключені такі критерії як розподіл фолікулів (рис. 1), а також збільшення ехогенності строми і обсягу.
|
|
Рис. 1 Ехограми яєчників при СПКЯ - зліва з розташуванням кістозних включень по периферії, праворуч - по всьому об'єму яєчників.
Хоча збільшення обсягу строми є особливістю ПКЯ, було показано, що вимірювання об'єму яєчників є хорошим критерієм для кількісного визначення обсягу строми в клінічній практиці. Ця дефініція не поширюється на жінок, що приймають оральні контрацептиви, так як їх використання змінює морфологію яєчників у здорових жінок, і ймовірно, у жінок з СПКЯ. При наявності зазначених змін тільки в одному яєчнику цього достатньо, щоб виставити діагноз СПКЯ. Якщо є докази домінуючого фолікула (> 10 мм) або жовтого тіла, сканування повинні повторюватися в наступному циклі. Наявність кісти яєчника вимагає подальшого вивчення. Жінки, що мають ПКЯ при відсутності порушень овуляції або гіперандрогенізма ( «безсимптомний» СПКЯ), не повинні розглядатися як такі, що СПКЯ, поки не стане відомо більше про клінічні прояви.
Згідно консенсусу в Роттердамі, рекомендується при проведенні УЗД виконувати такі технічні рекомендації: мати сучасне обладнання і належним чином підготовлений персонал; по можливості, повинен бути використаний трансвагінальний доступ; жінки з регулярними менструаціями повинні бути відскановані з початку фолликулиновой фази (3-5-й дні); жінки з оліго- / аменореей повинні бути відскановані або по випадковим днях або між 3-м і 5-м днем прогестин-індукованого кровотечі; розрахунок обсягу яєчників здійснюється з використанням спрощеної формули для витягнутого еліпсоїда (0,5 х довжина х ширина х товщина); число фолікулів повинно бути оцінено як в поздовжньому, так і в передньо-задньому перетині яєчників; розмір фолікулів <10 мм повинен бути виражений як середнє діаметрів, виміряних на дві частини.
Інсулінорезистентність пов'язана з репродуктивними порушеннями у жінок з СПКЯ. Підвищення чутливості до інсуліну при зміні способу життя і фармакологічному втручанні може поліпшити репродуктивні результати. Інсулінорезистентність, яка визначається як зменшення інсулін-опосередкованої утилізації глюкози, зазвичай виявляється в загальній популяції (10-25%) при складних динамічних наукових дослідженнях дії інсуліну. Інсулінорезистентність у жінок з СПКЯ виглядає ще більш загальної (до 50%), як у жінок з ожирінням, так і без ожиріння. Звіти про поширеність інсулінорезистентності у жінок з СПКЯ варіюють в залежності від чутливості і специфічності дослідження і гетерогенності когорти з СПКЯ. З огляду на високу поширеність інсулінорезістеності і діабету II типу, оральний тест толерантності до глюкози слід проводити у жінок з ІМТ> 27 кг / м2. Роль маркерів інсулінорезистентності в діагностиці СПКЯ, а також при виборі конкретного лікування є невизначеною. Перевірка чутливості до інсуліну становить найбільший інтерес в наукових дослідженнях: 1) по патофізіології СПКЯ; 2) у підлітків з низькою вагою при народженні і з надмірним післяпологовим підвищенням маси тіла; 3) при вивченні механізмів відповіді на терапію; 4) при вивченні сімейних фенотипів.
Абсолютний рівень циркулюючого ЛГ і співвідношення ЛГ / ФСГ суттєво підвищено у жінок з СПКЯ. Це пов'язано зі збільшенням амплітуди і частоти імпульсів ЛГ. Підвищені концентрації ЛГ можуть спостерігатися у 60% жінок з СПКЯ, а співвідношення ЛГ / ФСГ може бути підвищеним у 95% суб'єктів, якщо виключаються жінки, які останнім часом мали овуляцію. Рівень ЛГ залежить від овуляції, яка тимчасово нормалізує ЛГ; від ІМТ (вище - у худих жінок з СПКЯ), а також від використаних тест-систем. Потенційно негативний вплив ЛГ на репродукцію людини є досить суперечливим. Деякі автори вважають, що високі рівні ЛГ можуть мати згубні наслідки для дозрівання яйцеклітини і запліднення, а також для зниження частоти настання вагітностей і підвищення кількості викиднів. Проте, інші дослідження не виявили негативного впливу ЛГ на яйцеклітини і якість ембріонів, на запліднення, імплантацію і вагітність. За редукції рівня ендогенного ЛГ агоністами ГнРГ існують суперечливі результати, так як деякі дослідження показали, що застосування цих препаратів може зменшити частоту самовільних абортів, а інші ставлять під сумнів цей лікувальний ефект. Рівень ЛГ або введення екзогенного ЛГ не впливають на шанси овуляції або досягнення вагітності за допомогою КЦ або екзогенних гонадотропінів. Тобто, вимір сироваткового ЛГ не повинно бути розцінено як необхідна для клінічної діагностики СПКЯ. Рівень ЛГ може бути корисним в якості додаткового параметра. Необхідні дослідження для подальшого уточнення клінічної значущості ЛГ при СПКЯ і потенційних наслідків його супрессии при призначенні аналогів ГнРГ, а також посилення шляхом призначення ЛГ на різних стадіях дозрівання фолікулів.
Таким чином, для постановки діагнозу СПКЯ необхідна наявність двох з трьох критеріїв діагностики: олиго- і / або ановуляція; гіперандрогенізма (його клінічні та / або біохімічні прояви); полікістозних-змінені яєчники і виключення інших етіології (вроджена гіперплазія наднирників, андроген-секретирующая пухлини, синдром Кушинга).
Хоча найбільш частим клінічним проявом СПКЯ є поєднання симптомів ановуляции і надлишку чоловічих гормонів, стає ясно, що різноманітність випадків СПКЯ у жінок охоплює з одного боку випадки циклів, коли не відбувається овуляція, причому у цих жінок підвищений вміст чоловічих статевих гормонів не має клінічних проявів ( але зміст андрогенів в плазмі крові підвищений), і, з іншого боку, існують випадки гірсутизму у жінок з регулярними овуляторним циклами. Фактори, по яких не відбувається вибір домінантного фолікула, залишаються невідомими. Пацієнтки з СПКЯ, як правило, характеризуються наявністю збільшеного числа яйцеклітин, останні - часто низької якості, що призводить до зниження запліднення, імплантації і підвищує ризик викидня. Це пов'язано з наступними факторами. Дозрівання оваріальних фолікулів і розвиток компетентних овоцитов залежить від гіпофізарного ФСГ і ЛГ. ФСГ починає набір фолікулів і розвиток овуляції. Рівень ЛГ визначає селекцію фолікулів, грає важливу роль в фінальних стадіях фолікулярного дозрівання (поновлення мейозу овоцитов), в розриві домінантного фолікула і експульсіі яйцеклітини з подальшою підтримкою формування жовтого тіла. ЛГ стимулює виробництво АС в клітинах теки, який в наступному ароматизируется в Е2 в клітинах гранульози під впливом ФСГ. Пацієнтки з СПКЯ мають підвищену амплітуду і частоту імпульсів ЛГ, які можуть проявлятися в збільшенні загальної сироваткової концентрації ЛГ. ЛГ визначає остаточний етап дозрівання ядра яйцеклітини і дегенерацію щілинних контактів. Підвищений рівень ЛГ може також активувати передчасне мейотіческое розщеплення, пошкодження ядра яйцеклітини і може призводити до апоптозу. Збільшення концентрації андрогенів в фолікулярної рідини, індуковане підвищенням ЛГ, може блокувати вибір домінантного фолікула і викликати його дегенерацію.
Арешт зростання фолікула до вторинної стадії пов'язаний не тільки з гіперсекрецією ЛГ, а й інсуліну, і, можливо, андрогенів. Сукупний ефект проявляється у вторинному пригніченні ФСГ, що призводить в свою чергу до пригнічення дозрівання інших здорових фолікулів когорти. Проте, існують докази, що відхилення фолликулогенеза при СПКЯ є вродженими, вони проявляються на ранніх, незалежних від гонадотропінів, стадіях розвитку фолікулів. Збільшується щільність дрібних первинних фолікулів і пропорція фолікулів на ранній стадії зростання. При ановуляторних СПКЯ ці відхилення далі визначаються аномаліями проліферації гранульозних клітин яєчника і нерівномірним зростанням овоциту і оточуючих його гранульозних клітин. Можна припустити, що нормальні відносини між Овоцити і гранулезнимі клітинами на ранніх стадіях росту фолікула порушені. Існують докази, що аномальна локальна (між фолікулами) передача сигналу АМГ може грати роль в розладах фолликулогенеза, але також можливо, що інші локальні регулятори беруть участь в нормальному і аномальному розвитку первинного фолікула. Так інсуліноподібний фактор росту і статеві стероїдні гормони беруть участь в порушенні фолликулогенеза при СПКЯ.
Незважаючи на значний прогрес, досягнутий в справі розробки загальноприйнятих діагностичних критеріїв СПКЯ, оптимальне лікування безплідних жінок з даною патологією остаточно не визначено. Були запропоновані різні заходи: зміна способу життя, застосування фармакологічних препаратів (КЦ), коректорів інсулінорезистентності, аналогів Гн-РГ, використання лапароскопічної оваріальної хірургії, ДРТ.
Визнання протиріч в лікуванні цього синдрому призвело до скликання другого міжнародного семінару, схваленого ESHRE і ASRM, що відбувся в Салоніках (Греція) в 2007 р Метою його стало рішення терапевтичних завдань, поставлених у жінок з безпліддям і СПКЯ і визначення ефективності та безпеки різних методів лікування цих жінок.
Преконцептуальне консультування жінок з СПКЯ має виявляти фактори ризику репродуктивної недостатності, щоб виправити їх до початку лікування. У зв'язку з цим, вкрай важливо встановити наявність ожиріння і його тип, який може варіювати в залежності від етнічної приналежності і географічного проживання, а також рекомендувати фолати і припинення куріння в разі потреби. Добре відомо, що ожиріння асоціюється з ановуляцією, втратою вагітності і пізніми ускладненнями вагітності (прееклампсія, гестаційний діабет і ін.).
Ожиріння досить часто зустрічається у жінок з СПКЯ і пов'язане з недостатнім або порушеним відповіддю на різні лікувальні процедури, такі, як КЦ, гонадотропіни та лапароскопічна оваріальна хірургія. Зниження ваги рекомендується в якості першої лінії терапії у жінок з ожирінням, СПКЯ і безпліддям. Ця рекомендація заснована на визнанні асоціацією ожиріння з низькими репродуктивними результатами. Однак, слід зазначити, що існує брак досліджень про вплив зниження ваги на підвищення коефіцієнта народжуваності у жінок з СПКЯ. Крім того, численні дослідження відзначають, що зниження ваги пов'язане зі збільшенням частоти спонтанної овуляції у жінок з СПКЯ, для настання вагітності необхідно зниження всього лише 5% від початкової маси тіла. Лікування ожиріння є багатогранним і включає в себе поведінковий консультування, зміна способу життя (дієта і вправи), медикаментозне та хірургічне лікування ожиріння. Ці заходи повинні бути проведені до планування вагітності, а не одночасно з лікуванням безпліддя.
У 1961 р R.B. Greenblatt et al. (1961) вперше повідомили про новий з'єднанні - антіестрогенний MRL-41, здатному викликати овуляцію у ановуляторних жінок. З тих пір КЦ застосовується в якості препарату першої лінії терапії у жінок з нерегулярною овуляцією або її відсутністю в зв'язку з гіпоталамо-гіпофізарної дисфункцією за умов нормального базального рівня ендогенного Е2 (ВООЗ, група II). Переважна більшість з цих пацієнток, ймовірно, близько 80%, мають олиго- або ановуляцию на тлі СПКЯ. КЦ залишається препаратом першого вибору в зв'язку з низькою вартістю, оральним шляхом введення, малою кількістю побічних дій, простим контролем функції яєчників, значною кількістю клінічних даних з безпеки препарату. КЦ має здатність зв'язувати естрогенні рецептори на всіх рівнях репродуктивної системи, що призводить до різкого зниження естрогенів. Зниження естрогенів в гіпоталамусі і екстрагіпоталаміческіх структурах мозку призводить до посиленого синтезу Гн-РГ, який в свою чергу стимулює синтез ФСГ і ЛГ гіпофізом. Невдачі з терапією КЦ можуть бути пояснені його подвійний агоністичної-антагоністичну активність на різних рівнях, включаючи гіпоталамус, гіпофіз, яєчник і матку. Можуть також грати роль ингибирующие ефекти КЦ на продукцію цервікальногослизу і на ендометрій.
Основними факторами, які впливають на результат лікування, є ожиріння, гіперандрогенізма і вік, а додатковими - обсяг яєчника і менструальний статус.
При відборі пацієнток з ановуляторним СПКЯ з нормальним базальним рівнем ФСГ і Е2 для стимуляції овуляції КЦ немає виключають критеріїв, але слід враховувати вагу / індекс маси тіла (ІМТ), вік. Незадовільний результат у вікових пацієнток може виправдати розгляд альтернативних процедур, таких як екзогенні гонадотропіни або ЕКЗ.
Початкова доза КЦ як правило, повинна становити 50 мг / добу (протягом п'яти днів з 2-5-го дня після спонтанного або викликаного прогестинами кровотечі). Максимальна рекомендована доза становить 150 мг на добу, тому що немає чітких доказів ефективності при більш високих дозах, і це знаходиться у відповідності з рекомендаціями FDA - 750 мг на цикл лікування.
З моніторингу при стимуляції овуляції при СПКЯ КЦ велика кількість досліджень показує, що ультразвуковий контроль не є обов'язковим для забезпечення гарного результату. Але в багатьох центрах проводиться спостереження в першому циклі, щоб скорегувати дозу в наступні цикли. Обробка даних УЗД часто здійснюється для оцінки морфології ендометрію і яєчників, які можуть супроводжуватися виміром П сироватки крові (як правило, один або два зразки протягом лютеїнової фази). За даними метааналізу, проведеного I.P. Kosmas et al. (2007), не існує ніяких доказів, що призначення хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) в середині циклу збільшує шанси зачаття. Приблизно 70-80% хворих з СПКЯ, які отримують КЦ, мають овуляторну відповідь. Від 82 до 85% пацієнток, які застосовували КЦ, мають овуляторну відповідь і приблизно 50% з тих, які овулюють, вагітніють. Накопичувальне число народжуваності у жінок, які овулюютьт при застосуванні КЦ, коливається від 50 до 60% на термін до шести циклів використання препарату.
Вважається, що лікування КЦ, як правило, має бути обмеженим до шести (овуляторних) циклів. Подальші цикли (максимум 12 в цілому) можуть розглядатися на індивідуальній основі після обговорення з пацієнткою. Однак, звичайно, повинна пропонуватися і друга лінія терапії препаратами ФСГ або лапароскопічна хірургія яєчників.
На сьогоднішній день доведено, що одночасне призначення метформіну або дексаметазону для індукції овуляції не має позитивного ефекту. Але все ж призначення метформіну може бути корисним у жінок з СПКЯ, наприклад, старше 28 років і з вісцеральним типом ожиріння.
Альтернативною терапією КЦ є призначення антиестрогенів тамоксифену і інгібіторів ароматази.
Тамоксифен представляється настільки ж ефективним, як і КЦ для індукції овуляції, але він не ліцензований для цієї мети. Він може розглядатися в якості альтернативи КЦ тільки у жінок з СПКЯ, які страждають від нестерпних побічних ефектів, таких як припливи.
Початкові попередні дослідження показують, що інгібітори ароматази також представляються настільки ж ефективними, як і КЦ для індукції овуляції, але в даний час ці препарати не схвалені для лікування безпліддя. Вони можуть розглядатися для деяких пацієнтів після відповідного обговорення ризиків і переваг. K. Lossl et al. (2008) вказують, що призначення інгібіторів ароматази і ХГЧ перед КОС або ЕКЗ збільшує число високоякісних ембріонів.
Перспективним препаратом в патогенетичному лікуванні СПКЯ, що супроводжується інсулінорезистентністю і гіперандрогенією, може стати інозитол або вітамін В8. Міоінозитол не тільки зменшує ІР і сприяє нормалізації маси тіла, але й сприяє зниженню рівня андрогенів. Використання цього препарату в протоколах ЕКЗ дозволило поліпшити якість ооцитів. Близько 3/4 добової потреби інозитолу виробляється самим організмом, тому його відносять до вітаміноподібних речовин. Існує теорія, що у жінок з СПКЯ підвищений кліренс інозитолу, що може пояснити його терапевтичний ефект щодо інсулінорезистентності.
Безумовною перевагою інозитолу в порівнянні з метформіном є практична відсутність побічних ефектів. Крім того, є дані про те, що інозитол сприяє зменшенню окисного стресу у пацієнток з СПКЯ.
Метою індукції овуляції у жінок з СКПЯ є відновлення фертильності і досягнення одноплідного живорождения. Метод індукції овуляції гонадотропінами заснований на концепції, що ініціація і підтримка фолікулярного зростання можуть бути досягнуті шляхом збільшення дози ФСГ вище порогової, достатньої за тривалістю для генерації обмеженого числа фолікулів. Застосування цієї концепції є необхідною, коли індукція овуляції проводиться у жінок з СПКЯ, так як вони схильні до розвитку надмірного числа фолікулів.
Основний протокол запліднення ін вітро на сьогодні при СПКЯ є проведення КОС з антагоністами ГнРГ і перенос вітріфікованих ембріонів в сегментованому циклі.
Маткова аменорея
Пов’язана зі змінами в слизовій оболонці матки, внаслідок чого в ній не відбуваються процеси, характерні для нормального маткового циклу. При цьому рівень гормонів, які синтезуються яєчниками, залишається в нормі.
Причини маткової аменореї: - сінехії (зрощення) в слизовій оболонці матки внаслідок вишкрібань, штучних абортів (синдром Ашермана);
хронічний ендометрит (частіше туберкульозної етіології);
абляція ендометрія
введення до порожнини матки препаратів йоду.
Синдром Ашермана
Проявляється повною або частковою облітерацією порожнини матки внутрішньоматковими спайками (внаслідок вишкрібання або пологів). Циклічного болю при внутрішньоматкових синехіях пацієнтки не відмічають Діагностується за допомогою УЗД, гістероскопії та гістеросальпінгографії. Рівень статевих і гонадотропних гормонів — у межах норми, тому цю форму аменореї називають нормогонадотропною. Важливе діагностичне значення має негативна проба з естрогенами та гестагенами. Лікування проводиться шляхом розсічення внутрішньоматкових зрощень під час гістероскопії.
Аплазія матки (синдром Майєра—Рокитанського—Кюстнера)
— моногенна мутація при генотипі 46ХХ. Аплазія матки часто поєднується з аплазією піхви. Точно встановлено, що в яєчниках відбувається нормальний фолікулогенез, овуляція та утворення жовтих тіл.
Клініка. Пацієнтку турбує тільки відсутність менструації. Важливо пам'ятати, що у 40% пацієнток є вади системи сечовиділення. Діагностика – гінекологічне дослідження, УЗД, генетична консультація.
Лікування. Відновлення менструальної функції неможливе. Для сексуального життя — операція кольпопоезу.