Ендартеректомія
Операція полягає в прям му видаленні атеросклеротичної бляшки з ураженої артерії, це втручання відносять до розряду реконструктивних. Мета операції - відновлення нормального кровотоку по ураженій судині.
Рис. 24 Проведення ендартеректомії
Ендартеректомія з стегнової артерії - хірургічне видалення з просвіту артерії сформованої атеросклеротичної бляшки і патологічно зміненої інтими судини. Ендартеректомія з стегнової артерії виправдана при сегментарних оклюзіях протяжністю 5-10 см. Відкрита ендартеректомія виконується під візуальним контролем через розсічення артеріальної стінки на протязі. Методика напівзакритої ендартеректомії полягає у видаленні патологічного комплексу через кілька розрізів стегнової артерії за допомогою різних хірургічних пристосувань - лопаточок, кілець, петель і ін Еверсійна ендартеректомія полягає у видаленні зміненої інтими після резекції і вивертання ураженої ділянки артерії.
Для покращання кровопостачання ішемізованих тканин нижніх кінцівок велике значення має ендартеректомія глибокої артерії стегна з подальшою профундопластикою. Останню проводять з артеріотомії в місці відходження глибокої стегнової артерії , після усунення облітерації атеросклеротичними бляшками і завершують автовенозною боковою пластикою.
Можливе застосування методики ендартеректоміі у пацієнтів з високим ризиком стандартної реконструктивної операції за наявності у них ділянки локальної оклюзії поверхневої стегнової артерії та збережених, шляхів відтоку. Суть методу полягає в дезоблітераціі окклюзірованной артерії, найчастіше поверхневої стегнової артерії, по напівзакритому типу, тобто протягом між артеріотоміческімі отворами проксимальніше і дистальніше місця оклюзії. З 70-80 рр.. для цих цілей став використовуватися низькочастотний ультразвук. Найбільший досвід (344 операції) опубліковано Саврасовим Г.В. і Даніліним Є.І. в 1998 році, критична ішемія спостерігалася у 91% пацієнтів. Через 5 років прохідність у відстежені 82 пацієнтів була дорівнює 46,4% при ішемії III стадії і 32,1% - при ішемії IV стадії. Мабуть, за аналогією з ангіопластикою стегнових артерій для цієї операції існують дуже строгі показання, а саме: локальні ділянки оклюзії поверхневої стегнової артерії з хорошим дистальним руслом. Єдина перевага операції, на наш погляд, полягає в її меншою тривалості, ніж стандартної реконструктивної операції, тому вона буде показана у пацієнтів з вкрай високим ризиком стандартного втручання і неможливості виконання рентгеноендоваскулярної процедури.
Для поліпшення віддалених результатів Покровський А.В. і спіавт. в 1999 році запропонували поєднувати методику ультразвукової ендартеректоміі з ендо-протезуванням тонкостінним протезом з ПТФЕ. Мала кількість подібних операцій поки не дозволяє робити які-небудь конкретні висновки.
Нестандартні реконструктивні операції.
При відсутності можливості виконати стандартну реконструктивну операцію через оклюзії гомілкових артерій і артерій гомілки можливе виконання артеріалізації венозного кровотоку стопи. Операцію необхідно виконувати у центрах з великим досвідом подібних реконструкцій. Вважається, що основними механізмами купірування критичної ішемії при артеріалізації венозного кровотоку стопи в найближчому періоді є блокування артеріоло-венулярного шунтування крові, збільшення притоку крові до капілярів і поліпшення оксигенації тканин. У віддаленому періоді артеріалізації стимулює розвиток колатералей. Основне в цій операції - якісне руйнування клапанів у венах стопи. Розроблено два види операцій: артеріалізації поверхневої і глибокої венозних систем. Цікавий той факт, що для запобігання рецидиву ішемії необхідно наступне час роботи шунта: для артеріалізації поверхневої венозної системи - б міс., А для глибокої системи-3 міс ..
Операція трансплантації великого сальника на гомілку з накладенням мікросудинних. анастомозів (що зручніше) іліпересадка вільного клаптя великого сальника досить ефективні у пацієнтів з критичною ішемією, зумовленої облітеруючий тромбангіїт. У біль-дзигу. з атеросклерозом при критичній ішемії ця операція малоефективна. Методика імплантації фрагмента великого сальника на гомілку великого розповсюдження не отримала, хоча деякі автори відзначають її високу ефективність. За даними деяких авторів резекція задніхвеликогомілкової вен для ліквідації патологічного артеріоло-венулярного шунтування використовується у хворих з облітерірущім тромбангіїт при наявності високого венозного тиску на гомілковому рівні (> 50 мм рт ст).
Післяопераційне ведення пацієнтів
У післяопераційному періоді доцільно продовження таблетованій дезагрегантну терапії (ацетилсаліцилова кислота та тиклопідин або клопідогрель), внутрішньовенної медикаментозної терапії (реополіглюкін, пентоксифілін) протягом 5-7 днів. При стегнової-дистальних реконструкціях бажано лікування нефракціонованим гепарином або низькомолекулярними гепаринами (Фрагмін ®, клексан, фраксипарин, тропарін) також протягом 5-7 днів.
Тромбози трансплантатів
Випадки тромбозів трансплантатів слід ділити на ранні (до 30 днів) та пізні (більше 30 днів) після операції. Причиною ранніх тромбозів зазвичай служать технічні помилки та похибки при виконанні операції, наприклад, порушення геометрії протеза, неправильна оцінка стану шляхів припливу або відтоку, тобто технічні та тактичні помилки. Більш рідкісні випадки тромбозів на тлі порушення коагуляції.
При ранньому тромбозі трансплантата повинна робитиметься спроба ревізії, тромбектоміі або повторну реконструкцію.
Рис. 25 Тромбектомія з ауто венозного шунта у ранньому післяопераційному періоді
Необхідно суворе диспансерне спостереження хворих після судинних реконструкцій. Стан трасплантатів повинно регулярно контролюватися, особливо протягом першого року після операції, для виявлення ділянок стенозу та запобігання виникнення подальшого тромбозу. Приблизні терміни спостереження - 3, 6 і 12 місяці після операції. Набагато простіше виконати превентивну операцію при виявленні ділянки стенозу трансплантата, ніж робити спроби порятунку кінцівки після тромбозу. Показано, що більше 20% аутовенозних трансплантатів можуть тромбірованний на першому році через виникнення ділянок стенозів. Кращий засіб контролю в даному випадку - вимірювання ЛПІ, а при його зниженні - дуплексне сканування трансплантатів. Превентивні операції можуть бути представлені як ангіопластикою та стентуванням, так і відкритої корекцією звуженої ділянки.
При пізньому тромбозі трансплантата перед повторним втручанням необхідно виконання ангіографічної дослідження та дуплексного сканування, а під час операції - інтраопераційної ангіографії для виявлення стану шляхів відтоку. Причиною пізніх тромбозів трансплантатів служать прогресування патологічного процесу як в шляхах притоку, так і відтоку, гіперплазія інтими в області анастомозів .
Інші способи купірування критичної ішіеміі нижньої кінцівок
У наполягання час не існує точної інформації про здатність поперекової симпатектомії купірувати критичну ішемію.
У відсутності можливостей прямої реваскуляризації застосовуються різні паліативні операції, на першому місці з яких коштує поперекова симпатектомія в різних модифікаціях. Останнім часом широкого поширення набула ендоскопічна методика виконання операції. Кращий ефект спостерігається при гомілкової-стопного поразках. Більшість авторів обмовляються, що кращі результати цієї операції спостерігаються при дотриманні показань, які у вітчизняній літературі частіше встановлюються на підставі функціональних проб лазерної флоуметрії. Кротовскій і співавт. вважають доцільним виконання поперекової симпатектомії при встановленій позитивної реакції на пробу з затримкою дихання протягом 15 сек, Ромашов із співавт. проводили теплову (нагрівання кінцівки до 42 градусів) і нитроглицериновом (прийом препарату) проби за даними лазерної флоуметрии, які вважалися позитивними, якщо кровотік посилювався в 1,5-2 рази і швидко повертався до вихідного. Чупіна А.В. вважає доцільним виконання операції при посиленні кровотоку, що визначається при УЗДГ, по стегнової артерії на 50% після зняття манжети з стегна. Найкращий результат у зарубіжних дослідників отриманий у пацієнтів з вихідним лодижечно-плечовим індексом вище 0,3 і болями в спокої. Цікавий факт, що й у вітчизняних публікаціях кращі результати також спостерігалися у пацієнтів з початково високими значеннями ЛПІ = 0,48 +0,04 і Тср02 = 30 +0,9 мм.рт.ст. Багато авторів, взагалі, вважають операцію недоцільною у пацієнтів з критичною ішемією.
Різні варіанти стимуляції періостального кровотоку при критичній ішемії застосовувати недоцільно. Стимуляція періостального кровотоку (компактотомія великогомілкової кістки з наступною тракцией відщепленим фрагмента по Ілізарова, кортікоектомія, реваскулярізірующая остеотрепанація по Зусмановічу, остеоперіостальная васкуляризація) грунтується на двох механізмах: найближчий - рефлекторний вплив на окістя і зменшення спазму артерій, розкриття вже існуючих колатералей і відповідне зниження периферичного опору; віддалений, який полягає у розвитку колатерального кровотоку через 3-4 міс. Основоположник методики реваскулярізірующей остеотрепанаціі Ф. М. Зусмановіч вважає її неефективною при вираженому больовому синдромі, ортостатичних набряках, а протипоказанням до виконання операції - будь-які гнійні захворювання ураженої кінцівки через можливість розвитку остеомієліту. Все це, фактично, різко обмежує групу пацієнтів з критичною ішемією, у яких здійсненна кісткова реваскуляризація.
Фармакотерапія
Фармакотерапію необхідно починати відразу при надходженні пацієнта в стаціонар, незалежно від того, чи передбачається реконструктивна операція чи ні. Консервативна терапія доцільна при І-ІІ ступенях хронічної ішемії, а також у хворих із високим ризиком розвитку ускладнень і атеросклеротичними ураженнями артеріальної системи нижніх кінцівок, що не підлягають оперативному лікуванню.
Доцільно призначення дезагрегантної препаратів (препарати ацетилсаліцилової кислоти разом з тиклопідином або клопідогрелем), тим більше, що переважна більшість хворих страждають ІХС і їм прийом цих препаратів показаний довічно. Стандартна схема внутрішньовенної інфузійної терапія включає в себе введення низькомолекулярних декстранів (реополіглюкіну) 400,0 і пентоксифіліну (трентал) 10,0 - 15,0 щодня. Обсяг інфузії при наявності важкої супутньої кардіальної патології або ХНН можна зменшити до 200,0 мл.
Ліквідації ангіоспазму досягають застосуванням судинорозширювальних препаратів (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмолітичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен).
Не було проведено клінічних досліджень застосування антикоагулянтів в ізольованій терапії при лікуванні пацієнтів з критичною ішемією, хоча в літературі згадуються випадки успішної консервативної терапії критичної ішемії за допомогою низько молекулярних гепаринів. Є відомості про хороше ефекті застосування сулодексиду (Вессель Дуе Ф) при синдромі діабетичної стопи.
Деякі автори повідомляють про ефективність внутрішньоартеріального введення різних реологічних розчинів і регіонарної венозної крові з ураженої кінцівки; в одній роботі гіпербарична оксигенація (Fiedenucci P., 1985) дозволила купірувати ішемічні болі спокою і загоїти невеликі за розміром виразки у 1 / 3 з 2000 пацієнта в через 4-6 тижнів після початку лікування. Це поодинокі дослідження і на них орієнтуватися важко. Тим не менше, більшість авторів сходяться на думці, що ізольована традиційна консервативна терапія малоефективна при лікуванні хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок, а віддалені результати незадовільні.
Лікування вазапростаном у пацієнтів з критичною ішемією доцільно в якості передопераційної підготовки сприймає судинного русла передбачуваної операції, після проведення реконструктивних судинних операцій для поліпшення результатів лікування та в разі, коли з яких-небудь причин неможливе виконання судинної реконструкції. Спочатку перевага віддавалася внутріартеріальному введення простагландину Е1, так як був відомий факт швидкої інактивації препарату в легенях, потім стало відомо, що після тимчасової інактивації активної речовини в організмі знову утворюється його активний аналог. Надалі в одному з випробувань було доведено перевагу внутрішньовенного введення препарату у пацієнтів з ішемією III ступеня. В даний час найбільш часто застосовувана дозування-60 мкг (від 20 мкг до 80 мкг на добу) на добу протягом 10 днів, можливе продовження курсу до 30 і більше днів. Препарат розводиться в 150-200 мл фізіологічного розчину і вводиться внутрішньовенному протягом не менше 2 годин. Більш швидка інфузія неприпустима. У вітчизняних публікаціях немає відомостей про проведення рандомізованих досліджень простаноїдів. У роботах російських дослідників (Покровський А.В. та співавт., 1996), присвячених лікуванню критичної ішемії, повідомляється про 91,4% хороших і задовільних результатах у 170 пацієнтів з різною етіологією, але у половини з цих пацієнтів вазапростан використовувався в якості передопераційної підготовки. Автори відзначають, що препарат найбільш ефективний при ураженні артерій нижче пахової зв'язки, при транскутанної напрузі кисню більше 5-10 мм рт. ст., хоча існують і протилежні думки.
У цілому, можна констатувати, що вазапростан добре застосовувати при відсутності можливостей оперативного лікування, а також в якості передопераційної підготовки; при рецидивах ішемії на тлі тромбозів трансплантатів. Препарат фактично є альтернативою ампутації і тому доцільно його широке використання в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок. Слід враховувати, що ефекти від введення препарату нівелюються в терміни від б міс. до 2 років після проведеної терапії, тому при рецидивах ішемії рекомендовані повторні курси лікування.
При виявленні активності запального процесу у пацієнтів з облітеруючий тромбангіїт необхідне проведення курсу протизапальної пульс-терапії. Підвищення С-реактивного білка, циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), IgG, IgM свідчить про активність аугоіммунного запалення. Для його купірування проводять пульс-терапію, яка полягає у введенні великих доз депо-преднізолону (солюмедрол 1,0 № 3 внутрішньовенно крапельно) і цитостатиків (циклофосфан 1,0 внутрішньовенному крапельно на перший день лікування). Можливо проведення до трьох курсів подібної терапії, інтервалу між курсами можна не робити. Про її результативності, крім клінічної картини, судять по нормалізації перерахованих вище імуно-логічних показників. Слід зазначити, що зміни ШОЕ в цьому разі не показова.
У пацієнтів з діабетичною полінейропатією доцільно додавання до лікування препаратів альфа-ліпоєвої кислоти (еспа-ліпон) і вітамінів групи В (мільгамма). Еспа-ліпон призначається в дозі 600-1200 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно на добу протягом 2-4 тижнів з переходом на таблетовану форму препарату в тій же дозі протягом 3 міс. Мільгамма застосовується по 2 мл розчину на добу внутрішньом'язово протягом тижня.
Фізіотерапевтичне лікування.
Найбільшу значимість має застосування фізичних методів як самостійно, так і в комплексному лікуванні хворих на облітеруючий атеросклероз периферичних судин. Фізіотерапія найбільш ефективна при ішемії гомілок і стоп I-II стадії, але застосування її показано при ішемії II стадії. Серед оклюзійних захворювань периферичних судин менший ефект отриманий від застосування фізичних чинників при лікуванні хворих облітеруючим ендартеріїтом і тромбангіітом.
Фізичні методи спрямовані на поліпшення мікроциркуляції в ішемізованих м'язах і розвиток колатерального кровообігу. Вони включаються в комплексне лікування з перших днів перебування хворого в стаціонарі.
При облітеруючому атеросклерозі периферичних судин призначають:
Діадинамічний струми на область паравертебральних вегетативних гангліїв і на судинно-нервовий пучок кінцівок. Пластинчасті електроди площею 200 см2 розташовують паравертебрально на поперековий відділ хребта і пропускають двухполуперіодний струм 2-3 хв. в прямому напрямку і 2-3 хв. у зворотному. Потім стрічкоподібні пластинчасті електроди площею 400 см2 розташовують на передній поверхні стегна і задньої поверхні гомілки, пропускають струм, модульований короткими періодами, 3 хв. в прямому напрямку і 3 хв. у зворотному. При впливі на верхні кінцівки пластинчасті електроди площею 200 см2 розташовують паравертебрально на шийний і верхнегрудной відділи хребта. Пропускають двухполуперіодний фіксований струм, 2 хв. в прямому напрямку і 2 хв. у зворотному. Потім ці ж електроди розташовуються на внутрішній поверхні плеча та передпліччя. Пропускають струм, модульований короткими періодами, 2 Миню в прямому напрямку і 2 Миню у зворотному. Процедури проводять щодня. Курс лікування 10 сеансів. Через місяць курс лікування диадинамические струмами повторюють.
Синусоїдальні модульовані струми (ампліпульстерапія). Призначають в тих випадках, коли у хворого є виражена схильність до спазму судин і при ішемії II і III стадії. Розташування електродів таке ж, як і за вищеописаною методикою діадинамотерапії. При впливі на паравертебральні зони призначається синусоїдальний режим, рід роботи I, частота модуляції 100 Гц, глибина модуляції 100%. Тривалість 4-5 хв. Потім впливають на кінцівки, режим синусоїдальний, рід роботи IV, частота модуляції 70 Гц, глибина модуляції 75%, тривалість посилок модуляцій 2-3 с. Тривалість процедури 5 Миню щодня. Курс лікування 10 сеансів. Через місяць ампліпульстерапія повторюють.
Баротерапія. Призначають на нижні кінцівки при тиску 693-676 мм рт. ст., на верхні кінцівки при тиску 710-727 мм рт. ст. Час впливу починають з 10 Миню і, щодня додаючи по 1-2 хв, доводять до 20 хв. Курс лікування 20 процедур. Через 6 міс. курс ба ¬ ротерапіі повторюють.
Лазерна терапія. Інтравазальное опромінення циркулюючої крові гелій-неоновим лазером. Потужність на виході світловоду 2 мВт, тривалість опромінення 30 Миню щодня або через день. Курс лікування 8-10 процедур.
Черезшкірне опромінювання магніто-інфрачервоним лазером циркулюючої крові. Випромінюючу головку апарату «РІКТА», «Візерунок 2К» або «Мустанг» встановлюють над стегнової артерії нижче пупартовой зв'язки, а потім в підколінній ямці. Методика стабільна або лабільна (повільні кругові рухи в зоні проекції стегнової і підколінної артерії). Тривалість дії 10-15 хв. щодня. Курс лікування 10 процедур.
Дециметровхвильова терапія. Впливають прямокутним випромінювачем апарату «Хвиля-2» на область грудних або поперекових симпатичних гангліїв, чергуючи через день з впливом на кінцівку по ходу судинного пучка, зазор між випромінювачем і тілом хворого 5 см, потужність випромінювання 30-50 Вт Тривалість 12-15 Миню щодня. Курс лікування до 20 процедур.
Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія апаратами «Аміт-01», «АМТ2 АГС». Вплив на попереково-симпатичні ганглії і судинний нервовий пучок кінцівки нормалізує тонус артерій, покращує реологічні процеси і кровообіг в дрібних судинах. Застосовують скануючу методику виконання процедури, яку проводять у два етапи. На першому індуктор «S» встановлюють паравертебрально в попереково-крижовій області на стороні ураження артерій, індуктор «N» - на протилежній стороні і здійснюють вплив протягом 5 хв. На другому етапі індукторів «S» і «N», розташовані поруч, переміщують через 1-3 посилки магнітного поля по передневнутренней поверхні стегна, потім по задній поверхні нижньої третини стегна і гомілки (над проекціями судинно-нервового пучка). Амплітуда магнітної індукції 1000-1400 мТл, інтервал між імпульсами 20 мс при впливі на попереково-крижову область і 100 мс при впливі на кінцівку. Тривалість процедури 15-20 хв. щодня. Курс лікування 10 процедур.
Імпульсні магнітні поля від апарату «Полімаг-01» показані для лікування хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх на будь-якій стадії і ступеня вираженості патологічного процесу. Вони надають нормалізує на протизсідання крові, покращують плинність крові, знижують можливість пристінкового тромбоутворення, розширюють просвіт судин, поліпшують мікроциркуляцію в капілярах і стінці судин, стимулюють утворення нових капілярів. Надають протинабрякову, протизапальну, знеболюючу дію. При трофічних виразках стимулюють процеси регенерації пошкоджених тканин. Три основних випромінювача розміщують на кушетці «N» полем зверху до поверхні тіла хворого. Хворий лягає на випромінювачі таким чином, щоб одним випромінювачем можна було обернути обидві гомілки разом, другим обидва стегна, і третій розташовується в поперековій області (поперекових симпатичних гангліях). У поперекової області замість основного випромінювача можна використовувати змінний, який розташовують на попереково-крижовий відділ хребта. При впливі на верхні кінцівки одним плоским індуктором обгортають руку, а другий поміщають на шийно-комірцеву зону. Параметри магнітного поля: «біжить» від центру до периферії, частота 10 Гц, інтенсивність 20 мТл, тривалість сеансу магнітотерапії 20-30 хв. щодня. Курс лікування 15 процедур. Курси магнітотерапії повторюють 1-2 рази на рік.
Загальна магнітотерапія обертовим магнітним полем в апаратах «Магнітотурботрон УМТвл-" Мадіна "», «Колібрі-Експерт». Частота імпульсного магнітного поля 100 Гц, інтенсивність магнітної індукції 2 мТл. Тривалість дії 30 хв. щодня. Курс лікування 10 процедур.
Загальна магнітотерапія в полімагнітном апараті «Мультімаг», «Аврора-МК-1», «Зірка». Частота імпульсного магнітного поля 100 Гц, інтенсивність 2 мТл. Тривалість дії 20-30 хв. щодня. Курс лікування 10 процедур.
Скипидарні ванни. На ванну береться 15 мл білої емульсії, доза при кожній наступній процедурі збільшується на 5 мл. і доводиться до 60 мл. Температура води у ванні 36-38 ° С. Час процедури 10-15 хв. через день. Курс лікування 15 ванн. Можна чергувати через день ванни з білою і жовтою емульсією.
Радонові ванни. Концентрація радону 40-100 нки / л. Температура води 36-37 ° С. Тривалість процедури 10-12 хв через день. Курс лікування 10-12 ванн.
Сульфідні ванни. Концентрація сірководню в ванні 50-100 мг / л, температура води 36-37 ° С. Тривалість процедури 8-10 хв через день. Курс лікування 10-12 ванн.
При шунтування магістральної артерії в післяопераційному періоді фізичні методи лікування та реабілітації призначають з 10-12-го дня після операції. Найбільш показані магнітотерапія та електрофорез анестезуючих (новокаїн, чи-докаін, тримекаин), судинорозширювальних (папаверин, но-шпа, нікотинова кислота), гангліоблокірующіх (ганглерон, бензогексоній), протиалергічних (димедрол, супрастин) засобів і антикоагулянтів (гепарин). За свідченнями через місяць після операції призначають ампліпульстерапія, дециметрові хвилі і лазерну терапію. Бальнеолікування призначають через 2 міс. після оперативного лікування.
Ампутації
Бажано будь-яку ампутацію у пацієнта з критичною ішемією нижніх кінцівок виконувати тільки після консультації судинного хірурга. Безумовно, це стосується необхідності ампутувати кінцівку на рівні стегна або гомілки, тому що в таких хворих повинно бути з'ясовано стан магістральних судин ураженої кінцівки та визначено можливості виконання реконструктивної судинної операції або консервативної терапії. Тільки після вичерпання всіх засобів порятунку кінцівки можлива ампутація у хворого з критичною ішемією. Слід ще раз підкреслити, що попередня реваскуляризація кінцівки дозволяє знизити рівень передбачуваної ампутації або обмежитися малої ампутацією (палець, стопа). Рівень ампутації повинен бути обраний з урахуванням збереження максимально функціональної кукси кінцівки і в той же час повинні існувати певні гарантії первинного загоєння кукси. Найчастіше мова при ураженні артерій аорто-клубового сегмента йде про ампутацію на межі верхньої та середньої третини стегна, при ураженні артерій нижче пахової зв'язки - або про ампутацію на рівні верхньої третини гомілки (що зручніше), або на межі верхньої та середньої третини стегна. Перший спосіб краще, та до як супроводжується меншою найближчій і віддаленій летальністю і більшу кількість пацієнтів стають на протези. Визначення рівня ампутації грунтується на клінічних та інструментальних даних, зокрема, вимірювання транскутанного напруги кисню на рівні передбачуваної ампутації. Якщо цифри Тср02 на цьому рівні перевищують 30 ммрт. ст., то можна очікувати первинного загоєння кукси. В даний час існують кілька способів інструментального визначення рівня ампутації. Перший заснований на визначенні регіонарного систолічного тиску, при використанні цифри 50 мм рт. ст. в якості критичної кілька дослідників повідомили про 100% загоєнні кукси. Наступні повідомлення спростували такі оптимістичні заяви. Платонов Д.В. з співавт. використовували для цих цілей індекс регіонарного тиску і повідомляють, що з точністю 91% і вище можна прогнозувати загоєння кукси гомілки при індексі, рівному 56. Для стегна це значення дещо вищий і становить 61-65. Другий спосіб - визначення транскутанного напруги кисню на рівні передбачуваної ампутації - застосовується частіше. Вважається, що Тср02, що складає 30 мм рт. ст., зазвичай буває достатнім для первинного загоєння кукси. Для більшої точності краще вимірювати напругу кисню в декількох точках.
Ампутація - це один з видів некректомія (видалення мертвих тканин) припускає усічення частини органу, ураженої незворотнім патологічним процесом. Ампутація ноги проводиться з метою порятунку життя пацієнта при розвитку або для попередження смертельно небезпечних ускладнень, таких як інтоксикація (отруєння) продуктами розпаду тканин. Враховуючи, що ампутація завжди інвалідизує людини, вона не повинна виконуватися без вичерпання всіх інших можливостей зберегти ногу. Для цілей подальшої реабілітації хірурги повинні всіляко прагнути знизити рівень ампутації. Існують кілька видів ампутації нижньої кінцівки.
Нашими судинними хірургами накопичено безцінний досвід лікування найбільш запущених форм судинних захворювань нижніх кінцівок. З усього спектра проблем судинної хірургії ми вибрали найбільш складну - лікування критичної ішемії і гангрени кінцівок. Об'єднання в одній команді судинних мікрохірургів і пластичних хірургів, розумна організація консервативного та оперативного лікування дозволяє домагатися чудових результатів у лікуванні цих складних пацієнтів. Запущені захворювання судин нерідко призводять до розвитку критичної ішемії і гангрени. У ряді випадків настає омертвіння всієї стопи або гомілки. Мертві тканини врятувати вже неможливо тому, що вони вже мертві, якщо їх не видалити, то ці тканини починають наповнювати організм токсинами, що викликає загибель нирок, серця і всього організму. Однак, для подальшого життя людини дуже важливий рівень ампутації, правильне протезування і можливість ходьби, незалежно від віку.
Види ампутації
Екстрена "гільйотина" ампутація. Вона проводиться за життєвими показаннями, коли неможливо точно визначити кордон мертвих тканин. У цьому випадку нога просто перетинається вище видимих поразок. Після стихання запальних явищ (5-10 днів) виконується реампутаціі з метою формування кукси для подальшого протезування.
Первинна ампутація ноги. Цей вид ампутації застосовується при неможливості відновлення кровообігу в нижніх відділах кінцівки. У нашій клініці у зв'язку з розвитком мікрохірургії такий вид ампутації виконується вкрай рідко, так як в абсолютній більшості випадків вдається відновити кровообіг в ураженій стопі або гомілки.
Вторинна ампутація виконується після судинної реконструкції, як правило, на більш низькому рівні, або при невдачі судинної відновної операції. Враховуючи те, що нова нога не відростає, завжди необхідно спробувати її врятувати, але перемоги бувають не завжди. У нашій клініці нерідко робляться судинні операції спеціально для зниження рівня ампутації
Реабілітація після ампутації займає близько 9 міс., Але через два роки, тим не менше, 30% хворих не користуються протезами. Найближча післяопераційна летальність при ампутації нижче коліна варіює від 5 до 15%, збільшуючись до 11-39%, якщо кінцівку ампутуються на рівні стегна.
Доля пацієнта з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок залежить від ефективності консервативної терапії або реконструктивного судинного втручання.
Виживання пацієнтів після успішного лікування критичної ішемії і після ампутації стегна або гомілки. Виживання Через 1 рік Через 3 роки Через 5 років
Після успішного лікування 84% 75% 57-78%
Після ампутації 76% 51-56% 34-36%
Виживання пацієнтів після успішного лікування дистального типу критичної ішемії, тобто при ураженні артерій нижче пахової зв'язки, через два роки становить 84%, через 3 роки-43-75%, через 5 років-57-78%.
Результати значно поліпшуються у хворих, які відмовилися від куріння, незалежно від попереднього стажу куріння.
Якщо ж лікування пацієнта виявилося неефективним, але він був виписаний із збереженою кінцівкою, то вже через один місяць будуть збережені лише 81%, а через 3 міс. - 70% уражених кінцівок. Через рік ця цифра знизиться до 54%. Виживання через рік становитиме вже 46%.
Через рік після ампутації стегна виживають 76% хворих, через три роки - 51%-5б%, через п'ять років - до 34-36%. Через два роки після ампутації на рівні гомілки 15% потрібно реампутація вище коліна і у 15% хворих буде ампутована контрлатеральной кінцівку.
Лікування пацієнта після виписки зі стаціонару
Після виписки зі стаціонару необхідний категорична відмова від куріння, оскільки це дозволяє не тільки зберегти кінцівку, але і продовжити життя пацієнта. Доцільна лікувальна ходьба. Показаний довічний прийом препаратів ацетілсаліцілловой кислоти (тромбоцитопенія АСС, аспірин-кардіо) в дозі 50-100 мг на добу разом з тиклопідином (тиклид) у дозі 500 мг на добу або клопідогрелем (плавикого) 75 мг на добу (при відсутності протипоказань); пентоксифілін в дозі 1200 мг на добу (вазони 600 мг, трентал 400 мг) курсами протягом 2-3 міс .. Бажано проведення протягом року одного-двох курсів внутрішньовенних інфузій вазоактивних препаратів, фізіотерапії. Необхідно продовжувати лікування ІХС та артеріальної гіпертензії. Необхідне проведення гіполіпідемічної терапії для досягнення наступних цифр: вологість деревини, холестерин <5,2 ммоль / л (<200 мг / дл), ЛПНЩ 100 мг / д, ЛПВЩ> 1,0 ммоль / л (> 40 мг / дл), тригліцериди <1,7 ммоль / л (<150 мг / д). Підвищення атерогенних ліпідів крові асоціюється зі збільшенням частоти виникнення артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Природно, що в процесі стаціонарного лікування досягти компенсації ліпідів крові не вдасться, тому це, швидше за все, завдання поліклінічних лікарів. Спочатку пацієнт повинен дотримуватися суворої антиатеросклеротической дієту. Якщо через 2 міс. не вдається досягти нормалізації ліпідного профілю, то слід розпочати застосування гіполіпідемічних засобів, найкраще групи статинів. Слід враховувати, що прийом цих препаратів повинен бути довічний.
Дієта у пацієнтів з облітеруючими захворюваннями нижніх кінцівок
При атеросклерозі будуть корисні: буряк, редька, гарбуз, баклажани, капуста, горох, соя, квасоля, боби, салат, цибуля та інша зелень. Чорна і червона смородина, вишня, яблука, чорноплідна горобина, малина, каші гречана, вівсяна, рослинні масла (нерафіновані). Хліб з цільного зерна, також з висівками.
При захворюванні атеросклерозу корисна ламінарія або морська капуста. В будь-якому вигляді готування.Водорості можна подрібнити і поставити кип'ятити (кип'ятити поки колір не стане світлим). Для гарніру цілком годиться варена ламінарія, приправлена лимонним соком.Можно подрібнити сушену ламінарію в порошок і додавати пів чайної ложки в суп або приймати щодня такуж кількість. Ризик розвитку атеросклерозу при використанні морської капусти кожен день знижується вдвічі.
Включит рибу в свій раціон, не рідше одного, двох рази на тиждень.
Вживайти нежирний сир, краще всього домашній. Змішайте натертий хрін зі сметаною в пропорції: одна столова ложка хрону на один стакан сметани. Приймати під час їжі по 1 столовій ложці три, чотири рази на день.
Для сприятливої роботі серцевої діяльності рекомендується з'їдати два яєчних білка (натще) з додаванням 2-х чайних ложок сметани і однією чайною ложкою меду.
Влітку рекомендується практикувати вишневу дієту. Для цього потрібно з'їдати в день півтора кг ягід (краще свіжих) і запивати 4-6 стаканами молока (не разом, в перебігу дня). Використовувати інші дієти в ці дні вкрай небажані.
З періодичністю раз на тиждень проводити «картопляні дні», вживаючи свіжий картопляний сік або печена картопля.
З'їдати по одній вареної моркви в день.
Дуже корисними властивостями володіє зелений чай.
Не рекомендуються наступні продукти:Жирні м'ясні, нирки, печінка, мізки, ковбаси так само молочні страви. Обмежте себе в споживання солі: норма дня не більше 2-3 м.Не захоплюватися солодкими стравами. Яєць можна з'їдати не більше 4 штук на тиждень. Візміть за правило не пити сиру воду, тому що містяться в ній мінеральні речовини (вапно, солі, хлор і т. Д.) Сприяють розвитку атеросклерозу. Перед вживанням кип'ятіть воду.
Висновок
Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок - це хронічне захворювання артерій ніг, яке може спочатку виявлятися незначною кульгавістю або відчуттям оніміння і похолодання в стопі. При прогресуванні хвороби і відсутності своєчасного лікування можливий розвиток гангрени кінцівки, що може призвести до втрати ноги. Ймовірність прогресування хвороби залежить від багатьох факторів: виразності факторів ризику атеросклерозу (куріння, цукровий діабет, гіпертонія, спадковість і т.д.), відсутність адекватного лікування, недотримання рекомендацій лікаря. Своєчасне звернення до фахівця, якісна консультативна, лікарська, а при необхідності і хірургічна допомога дозволяє помітно полегшити страждання і підвищити якість життя хворого, зберегти кінцівку і поліпшити прогноз при цій тяжкій патології.