38. Ожирение. Патогенез формирования при инсулинрезистентности.

Ожирение представляет собой хроническое гетерогенное заболевание, связанное с рядом генетических и неврологических факторов, стилем жизни и пищевого поведения, изменением функции эндокринной системы, нарушением энергетического баланса. При ожирении происходит избыточное накопление жира в организме, как в местах его физиологической локализации, так и в других системах органов и тканях, сопровождающееся увеличением общей массы жировой ткани. Ожирение приводит не только к косметическим дефектам и ухудшению качества жизни, но и к развитию многочисленных заболеваний, высокой инвалидизации и снижению общей продолжительности жизни больных. Жировая ткань является важнейшим энергетическим депо, в ней происходят различные гормонально-метаболические процессы, в частности цикл синтеза жирных кислот и фосфолипидов, цикл окисления жирных кислот, действие специфических липаз, действие ферментов, принимающих участие в метаболизме фосфолипидов, цикл Эмбдена-Мейерхофа-Парнаса, пентозный цикл, цикл Кребса, уридиновый цикл, являющийся циклом синтеза гликогена, действие ферментов синтеза белков, ароматизация половых гормонов. Жировая ткань, наряду с другими тканями-мишенями, является инсулинозависимым органом, где инсулин снижает высвобождение СЖК и глицерина в кровоток, обеспечивает утилизацию глюкозы по пентозофосфатному пути, липогенез. Преимущественное отложение подкожного жира в области бедер и ягодиц более характерно для женщин, поэтому оно получило название «гиноидное» (периферическое), или ожирение нижнего типа. Избыточное накопление жира в области туловища и особенно живота (центральное, или «верхнее», или абдоминальное ожирение) с его преимущественным отложением в брюшной полости более типично для мужчин, вследствие чего его часто называют «андроидным». Многочисленные исследования подтвердили, что при одинаковом показателе ИМТ абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, чем периферическое ожирение. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с пор-тальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b3-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую плотность a2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина, особенно в постпрандиальный период. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, обуславливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В свою очередь, гиперинсулинемия, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов, усиливает периферическую инсулинорезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Попадая в системный кровоток, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани через цикл Randle и, таким образом, усилению периферической инсулинорезистентности. Избыточное содержание СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов и продуктов неокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, миокарде и соответственно нарушения инсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях. Показано также, что СЖК оказывают прямое токсическое воздействие на b-клетки поджелудочной железы – эффект липотоксичности, приводя к снижению их секреторной активности.

Патогенез инсулинорезистентности при ожирении имеет гетерогенный характер и обусловлен взаимодействием генетических, гормональных, внешнесредовых, возрастных и других факторов. Длительность и тип ожирения, избыточное потребление насыщенных жиров являются важнейшими факторами развития инсулинорезистентности, которая способствует развитию сахарного диабета 2 типа, формированию таких кардиоваскулярных рисков, как артериальная гипертензия и дислипидемии, развитию патологии сосудов крупного и мелкого калибров. Считается, что нарастание численности больных сахарным диабетом 2 типа, сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза напрямую связано с распространенностью ожирения и инсулинорезистентностью. Таким образом, коррекция выраженности висцерального ожирения и восстановление чувствительности периферических тканей к действию инсулина могут быть решающими факторами в лечении и профилактике указанных выше заболеваний.