Клиническая характеристика основных профессиональных болезней Пневмокониозы

Пневмокониоз — профессиональное заболевание, возни­кающее при действии на организм пыли. Проявляется оно развитием в легких соединительной ткани — фиброза. Условия труда в пылеопасных профессиях характеризуются запыленностью воздуха кварцсодержащей пылью, превышающей ПДК в десятки раз и часто в соче­тании с тяжелой физической нагрузкой и неблагоприятными метеорологическими условиями. Сопутствующие факторы производственной среды усугубляют действие основного — пылевого. Из всех причин, приводящих к развитию пневмокониоза, главными имеют значение количество пыли, попавшей в организм и наличие в ней свободного (кристаллического) или связанного (с различными окислами) диоксида кремния. Меньшее значение будут иметь размеры пылинок, естествен­ная радиоактивность пылей, их электрозаряженность и др. Чем больше в пыли диоксида кремния, тем более агрессивной является пыль. При выборе ПДК пыли в воздухе учитывают наличие в пыли диоксида кремния. Кристаллический кварц, состоящий из диоксида кремния, является самой «фиброгенной» пылью по сравнению с его аморфными модификациями. Свежераздробленная пыль является более агрессивной, чем «старая» пыль. На поверхности кварцевой молекулы есть ак­тивные водородные связи «силанольные» группы, которые оп­ределяют фиброгенную активность пыли. Наиболее «фиброгенными» считаются пылевые частички размером 1—2 микронметров, хотя и более мелкие пылинки могут вызывать раз­витие фиброза в легких.

В зависимости от характера пыли существуют различные виды пневмокониозов. Силикоз — это пылевой фиброз от кварцсодержащих пылей, силикатозы — пылевой фиброз от пылей, в которых диоксид кремния связан с другими окисла­ми и менее активен. К силикатозам относится асбестоз, це­ментный пневмокониоз, пневмокониозы от пыли слюды, глин (по названию белой глины — каолин — каолиноз), сланцев и др. Различают также металлокониозы — пневмокониозы от окислов металлов — сидероз, алюминоз; карбокониозы — пневмокониозы от углеродсодержащих пылей — антракоз, са­жевый пневмокониоз и др.; от смешанных пылей, например, от пыли с диоксидом кремния меньше 10% — пневмокониозы электросварщика, шлифовщика и др.

Стаж работы, при котором можно подозревать развитие пневмокониоза, будет различным в зависимости от концентра­ции в воздухе, физико-химических свойств пыли и индивиду­альных особенностей организма. Можно говорить только о примерно возможном стаже в различных профессиях. При контакте с кварцсодержащими пылями стаж может быть до 10 лет, для пылей, где диоксида кремния до 10%, стаж может достигать 15 и более лет.

Легкие — один из важнейших органов системы дыхания, обеспечивающий поступление в организм кислорода и выве­дение из него углекислоты. Процесс этот происходит на уров­не альвеол — конечного участка легких. При вдохе воздух по бронхам (воздухоносным путям) достигает альвеол, через альвеолярную стенку кислород переходит в кровяное русло, а выделяющаяся углекислота удаляется с выдыхаемым воз­духом. При утолщении альвеолярной стенки, в том числе под влиянием пыли из-за разрастания в ней соединительной тка­ни, обмен газами затруднен, а порой и невозможен. Отсюда возникает кислородная недостаточность, которая лежит в ос­нове клинических проявлений пневмокониоза. Кроме того, от вдыхания пыли возникают изменения в слизистой оболочке воздухоносных путей — бронхах в виде развития в них соеди­нительной ткани или фиброза. Эти изменения приводят к су­жению одних бронхов и, как компенсацию, к образованию участков чрезмерного расширения других (бронхоэктазы) вследствие слабости бронхиальной стенки. Таким образом, на­рушается процесс прохождения воздуха по бронхам, который усугубляет кислородную недостаточность. Фиброзные процес­сы в органах дыхания необратимы, восстановление альвеоляр­ной, бронхиальной ткани невозможно. Указанными измене­ниями в органах дыхания и определяются клинические сим­птомы при пневмокониозах. Они бывают представлены триа­дой легочных признаков: кашлем, одышкой, болями в груди. Больные также отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, потливость. При обследовании у больных могут вы­являться умеренные явления хронического бронхита (воспа­ление бронхов) и эмфиземы легких (вздутие, расширение, разрыв альвеол и образование больших воздушных полостей, в которых воздухообмен весьма затруднен).

Существует три стадии пневмокониоза по степени выра­женности пылевого фиброза: I, II и III — от менее к более выраженной. Характерным признаком пневмокониоза от кварцсодержащих пылей является отставание клинических проявлений заболевания, в том числе и жалоб больного, от его рентгенологических данных. Поэтому нередко это заболе­вание диагностируется только после рентгенологического об­следования. Особенно это относится к начальным стадиям за­болевания. В диагностике пневмокониозов наряду с рентгено­логическими изменениями в легких, которые являются глав­ными, имеют значение содержание пыли в воздухе, профес­сия, стаж работы. Как уже говорилось, при пневмокониозах в основе клинических проявлений лежит кислородная недос­таточность, которая нарастает с развитием фиброза в легких. Возникает также повышение кровяного давления в малом круге кровообращения — легочная гипертензия, которая при­водит к сердечной недостаточности.

Кроме того, течение пневмокониозов может осложняться присоединением к ним других заболеваний: туберкулеза лег­ких, хронического бронхита, острой и хронической пневмонии, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, рака лег­ких и других.

В основу лечения больных пневмокониозом, которое мо­жет быть очень длительным, должен быть положен комплекс мер, которые позволяют как можно дольше сохранить элас­тичность (растяжимость) и жизнеспособность той легочной ткани, которая еще не поражена фиброзом. Поэтому при всех стадиях пневмокониоза больные должны соблюдать рацио­нальный режим труда и отдыха, включая максимальное пре­бывание на свежем воздухе, занятие физкультурой. Они дол­жны получать курсы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики 1—2 раза в год. В связи с кислородной недоста­точностью необходимо проводить кислородотерапию в виде ингаляций, кислородо-воздушных смесей, в том числе получе­ния кислорода в барокамере, кислородных коктейлей, ванн и др. Для сохранения и восстановления слизистой оболочки воз­духоносных путей назначаются ингаляции различных смесей медикаментозных и растительных средств, разжижающих мокроту, и др. Проводится также симптоматическое лечение бронхорасширяющими, отхаркивающими средствами, витаминами и т. д. Физиотерапевтические методы лечения применя­ются не часто, только в нетяжелых случаях заболевания, про­текающих без осложнений.

Вопросы экспертизы трудоспособности при пневмокониозах решаются индивидуально в зависимости от стадии про­цесса, степени выраженности функциональных изменений и т. д. При постановке диагноза пневмокониоз 1 ст. больные нуждаются в рациональном трудоустройстве на работу, не связанную с воздействием пыли, токсических и раздражаю­щих веществ, не показана им также физическая нагрузка и работа в неблагоприятных метеорологических условиях. Ра­циональное трудоустройство, как правило, влечет за собой снижение квалификации и заработка. Больные направляются на ВТЭК для определения им III группы инвалидности на пе­риод переквалификации, а также процента утраты трудоспо­собности за ущерб в здоровье (30—60%). При II ст. пневмокониоза больным может быть определена II группа инвалид­ности профессионального характера, 70—80% утраты трудо­способности. При III ст. пневмокониоза больные нетрудоспособны.

Медико-профилактические мероприятия по предупрежде­нию развития пневмокониоза можно разделить на два разде­ла: санитарно-гигиенические меры и медицинская профилак­тика. Причем первые из них имеют решающее значение, осо­бенно в санитарно-технической их части: комплексная авто­матизация и механизация производственных процессов, веду­щая к значительному сокращению трудящихся в условиях воздействия пыли, герметизация и укрытие пылящего обору­дования, искусственная вентиляция, средства индивидуальной защиты и др.

Медицинская профилактика должна начинаться с органи­зации диспансерных (постоянно наблюдаемых) групп для контактирующих с пылью здоровых рабочих и больных пневмокониозом. I группа — практически здоровые рабочие с не­большим стажем работы (до 10 лет). II группа — группа по­вышенного риска: «пылевой» стаж 10—15 и более лет, лица с нарушением функции аппарата внешнего дыхания или имею­щие те или иные рентгенологические изменения в легких. III группа — больные пневмокониозом I ст. без нарушения функции внешнего дыхания и сопутствующих болезней лег­ких. IV группа — больные пневмокониозом I—II ст., проте­кающим с осложнениями, но сохраняющие общую трудоспо­собность. V группа — больные, ставшие нетрудоспособными по пневмокониозу II, III ст. Комплекс лечебно-профилакти­ческих мер осуществляется непосредственно в цехе (I этап), на медицинском пункте или в комнате профилактики (II этап), поликлинике или МСЧ (медико-санитарной части) — III этап, в санатории-профилактории предприятия — IV этап и в санатории – V этап.

Содержание профилактических мер: рациональный режим труда и отдыха, занятие физкультурой — бег, плавание, лы­жи и др., курсы лечебной физкультуры и дыхательной гим­настики, кислородотерапия, ингаляции лекарственных трав, массаж и вибромассаж грудной клетки, ультрафиолетовое об­лучение общее и грудной клетки, витаминотерапия, диетичес­кое питание (диета № 5 по Певзнеру) и др. Особое значение в диспансеризации имеет своевременное рациональное трудо­устройство больных, которое способствует более быстрой их реабилитации (восстановлению здоровья). Для профилакти­ки прогрессирования пневмокониоза больные нуждаются в ежегодном профилактическом курсе стационарного лечения. Они должны состоять на диспансерном учете пожизненно. Примерная схема диспансерного наблюдения за больными пневмокониозом включает частоту наблюдения в зависимос­ти от стадии процесса, консультации с врачами различных специальностей, методы дополнительных исследований и др.

Периодичность медицинских осмотров определяется ха­рактером пыли, с которой контактируют рабочие. При кон­такте с силикатной, абразивной, угольной пылью рабочие ос­матриваются 1 раз в 2 года, работающие в условиях кварцсо-держащих пылей подлежат осмотру ежегодно. Осмотр про­водится терапевтом с привлечением отоларинголога, офталь­молога, дерматолога и др. Исследование функции аппа­рата внешнего дыхания осуществляется проведением спиро­графии и пневмотахометрии. Кроме того, рекомендовано про­ведение исследования крови и мочи.