7. Принципы, этапы выполнения и техника пункции плевральной полости.

Показания: уточнение диагноза, удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ.

Техника:

1. Больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.

2. Проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей.

3. Оттягивают кожу по ребру книзу и вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра.

4. Прокол плевры обычно делают в центре перкуторного притупления, чаще в VII-VIIIмежреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии.

5. Чтобы избежать прокола легочной ткани или проникновения через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полоть, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы.

6. Убедившись, что игла находится в полости плевры, приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане.

7. При отсоединении шприца от трубки, последнюю сдавливают зажимом для предотвращения попадания в полость плевры воздуха.

Осложнения: при быстром отсасывании жидкости из полости, может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а так же развиться плевропульмональный шок.

8. Торакотомии: виды, показания.

1. Переднебоковая торакотомия

Техника:

• Больного укладывают на спину или на здоровый бок.

• Делают разрез кожи, начиная на уровне хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии. Далее разрез проводят до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают его по четвертому межреберью до задней подмышечной линии.

• В дорсальной части раны пресекают волокна передней зубчатой мышцы и частично широчайшей мышцы спины.

• Разрезают скальпелем межреберные мышцы, внутреннюю грудную фасцию и париетальную плевру.

2. Заднебоковая торакотомия

Техника:

• Разрез начинают на уровне остистого отростка III-IV грудных позвонков о продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки.

• Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу 6 ребра до передней подмышечной линии.

• Последовательно разрезают все ткани до ребер.

• Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.

Заднебоковая торакотомия удобна для подхода к задним отделам легкого и дает возможность для разделения плевральных сращений, быстрого выделения главных бронхов, а так же позволяет легко удалить нижнюю долю легкого.

3. Боковая торакотомия

Техника:

• Положение больного на здоровом боку.

• Полость груди вскрывают по ходу V-VI ребер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Боковая торакотомия дает хороший доступ для манипуляций во всех отделах полости груди. Недостатком является возможность затекания гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

9. Принципы операций при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе.

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

• Пневмотораксом

• Гемотораксом

• Плевропульмональным шоком

Открытый пневмоторакс возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Во время вдоха воздух свободно проникает в плевральную полость, а во время выдоха выходит наружу.

Техника лечения при открытом пневмотораксе:

1. Производят иссечение краев раны в пределах здоровых тканей

2. В первый шов захватывают пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы.

3. Перед затягиванием последнего герметичного шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

4. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасции.

5. Накладывают редкие швы на кожу.

Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы.

Техника лечения при закрытом пневмотораксе:

1. Производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер.

2. Производят ревизию легких на установление нарушения целостности легочной ткани.

3. На легочной ткани показано использование узловых швов кетгутом, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, что бы после затягивания нитей не оставалось полостей.

4. После зашивания раны необходимо наложить дополнительный серо-серозный шов, захватывая висцеральную плевру и одновременно подшить рану к пристеночной плевре.

Клапанный пневмоторакс. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только полость плевры.

Техника лечения клапанного пневмоторакса:

1. Производят прокол грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.

2. Делают торакотомию с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

Более доступный способ лечения – постоянное дренирование полости путем наложения межреберного дренажа по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.