Варианты слуховых паспортов в норме, при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов

Поражение звукопроводящего аппарата			Поражение звуковоспринимающего аппарата
правое ухо (патология)	тесты	левое ухо (норма)	правое ухо (патология)	левое ухо (норма)
+	Субъективный шум		+	-
1 м	Шепотная речь	6 м	1 м	6 м
5 м	Разговорная речь	20м	5 м	20 м
	Крик у раковины
10 с	С128 (N – 30 сек)	30 с	15 с	30 с
30 с	С С2048 (N – 60 сек)	60 с	15 с	60 с
Нормальная или удлинена	Костная проводимость в опыте Швабаха	Нормальная	Укорочена	Нормальная
←	Латерализация звука в опыте Вебера			→
—	Опыт Ринне	+	+	+
—	Опыт Бинга	+	+	+
+ —	Опыт Желле	+	+	+
— (+)	Проходимость слуховых труб	+	+	+

После этого в течение 45 минут студенты производят изложенные выше исследования друг на друге и на больном.

III этап: аудиометрическое исследование слуха.

Отработав технику речевого и камертонального исследования слуха, преподаватель объясняет, а лаборант показывает основные аудиометрические методики. К ним необходимо отнести:

1) измерение порогов слышимости по воздушной проводимости;

2) измерение порогов слышимости по костной проводимости как с маскировкой, так и без маскировки противоположного уха «белым» шумом;

3) измерение порогов слухового дискомфорта (ФУНГ);

4

1

2

) измерение дифференциальных порогов интенсивности звука по Люшеру-Цвисловски.

Первые две методики используются для определения остроты слуха и дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. При поражении звукопроводящего аппарата наблюдается повышение порогов слышимости по воздушной проводимости, а пороги слышимости по костной проводимости остаются нормальными (или повышаются только на 10–15 дБ). Между кривыми порогов слышимости по воздушной и костной проводимости имеется большой разрыв, превышающий на нек оторых частотах 30 дБ (рис. 7).

Рис. 7. Аудиограмма больного, страдающего поражением звукопроводящего аппарата. По оси ординат – понижение слуха в дБ,

по оси абсцисс – частота звука в Гц.

1 – кривая порогов слышимости по костной проводимости;

2 – кривая порогов слышимости по воздушной проводимости.

При наличии поражения звуковоспринимающего аппарата повышаются пороги слышимости, как по костной, так и по воздушной проводимости. В результате этого разница между двумя кривыми резко уменьшается (до 5–10 дБ) или исчезает полностью (рис. 8 и 9).

Р ис. 8. Аудиограмма больного, страдающего поражением звуковоспринимающего аппарата. Условные обозначения те же, что на рис. 7.

Рис. 9. Аудиограмма больного, страдающего поражением звуковоспринимающего аппарата. Диагноз: кохлеарный неврит профессионального

(шумового) генеза.

Измерение дифференциальных порогов интенсивности звука и порогов слухового дискомфорта используются для более точного установления уровня поражений органа слуха, так как они позволяют определить наличие или отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Этот феномен основан на том, что равное увеличение силы звука над порогом слышимости больного и здорового уха не всегда вызывает одинаковое ощущение громкости.

В норме и при нарушении проведения звуковой волны в ухе ощущение громкости возрастает «параллельно» увеличению силы звука, т.е. соотношение между ощущением громкости и силой звуков все время остается постоянным.

П

1

2

ри поражении рецепторного аппарата слухового анализатора незначительное увеличение интенсивности звуков над порогом слышимости вызывает ощущение резкого нарастания громкости, т.е. происходит «ускорение нарастания громкости».

Такое соотношение между силой звука и ощущением громкости называется «Recruitment» (по терминологии иностранных авторов) или ФУНГ (по терминологии отечественных авторов). Последний оказывается положительным при поражении спирального органа улитки. При нарушении нормального функционирования звукопроводящего аппарата и структур слухового анализатора, расположенных за пределами спирального органа (спиральный ганглий, ствол слухового нерва и центральные образования слухового анализатора) ФУНГ в подавляющем большинстве случаев оказывается отрицательным.

Поэтому при профессиональной (шумовой) тугоухости ФУНГ оказывается положительным только на ранней стадии развития патологического процесса в спиральном органе. При дальнейшем прогрессировании заболевания, когда в зоне улитки, воспринимающей тоны 4000–6000 Гц, развиваются грубые атрофически-дегенерати-вные изменения и патологический процесс распространяется на спиральный ганглий и ствол слухового нерва, ФУНГ часто становится отрицательным.

Аудиометрические исследования, проведенные на нашей кафедре Е.С. Болотинской и в Московском НИИ по болезням уха, горла и носа (Б.М. Сагалович и Г.А. Денисова, 1974), показали, что измерение порогов слухового дискомфорта является наиболее оптимальной методикой для выявления ФУНГа. Оптимальность ее обусловлена двумя обстоятельствами:

1) она «не уступает» остальным надпороговым тестам по своей информативности;

2) может быть реализована при помощи самого простого аудиометра на здравпунктах промышленных предприятий при массовых профилактических осмотрах и профессиональном отборе рабочих.

Измерение порогов слухового дискомфорта проводится после определения порогов слышимости по воздушной проводимости, В качестве акустических сигналов используются чистые тоны в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц. На каждой частоте постепенно усиливают интенсивность звукового сигнала до возникновения ощущения чрезмерно громкого звука. При возникновении этого ощущения дальнейшее усиление звука становится неприятным для исследуемого. Такая интенсивность звука и принимается за порог дискомфорта громкости. «Флюктуация» этих порогов при повторных определениях их у одного и того же испытуемого варьирует в тех же пределах, как и при измерении порогов слышимости по воздушной проводимости (от 5 до 10 дБ).

После завершения исследования на стандартном бланке, используемом для графического изображения результатов аудиометрического исследования слуха, вычерчиваются две кривые: верхняя – кривая порогов слышимости по воздушной проводимости, и нижняя – кривая порогов слухового дискомфорта.

У нормально слышащих людей кривые порогов слухового дискомфорта находятся на уровне 70–90 дБ. При тугоухости с отрицательным феноменом ускоренного нарастания громкости имеется повышение этих порогов. У большинства больных с положительным ФУНГом они находятся почти на том же уровне, что и в норме.

Поэтому величина абсолютных порогов слухового дискомфорта не имеет большого диагностического значения. Главным критерием для оценки результатов исследования является величина разрыва в децибелах между верхней кривой порогов слышимости и нижней кривой порогов ощущения слухового дискомфорта. Этот разрыв называется динамическим диапазоном уровня дискомфортной громкости (ДДУДГ).

При кондуктивной тугоухости с отрицательным ФУНГом ДДУДГ всегда выше 60 дБ. Часто ощущение слухового дискомфорта не возникает при максимальном усилении звукового сигнала. Для определения порогов слухового дискомфорта не хватает мощности аудиометра. В таких случаях невозможно определить и величину ДДУДГ. Отсутствие ощущения слухового дискомфорта при максимальном усилении звукового сигнала в данном случае рассматривается как симптом отрицательного ФУНГа. При тугоухости с положительным ФУНГом получаются другие результаты. Динамический диапазон для уровня дискомфортной громкости варьирует у разных больных и на различных частотах от 20 до 45 дБ.

Таким образом, для положительного феномена ускоренного нарастания громкости характерно значительное сужение динамического диапазона для уровней дискомфортной громкости. При отрицательном ФУНГе ДДУДГ выше 60 дБ, а нередко он не поддается измерению ввиду невозможности получения ощущения дискомфортной громкости при максимальном усилении звукового сигнала.

Другим методом выявления феномена ускоренного нарастания громкости, основанным на определении дифференциального порога изменения силы звука (ДПС) является метод Люшера-Звислоцки. При его проведении испытуемому подают на телефоны подпороговый тональный сигнал, который модулируется по амплитуде (частота модуляции – 2 Гц). В процессе исследования отмечают уровень модуляции, когда тон из колебания превращается в равномерный. У нормально-слышащих значения ДПС составляют 1,0–1,5 дБ, в то время, как у больных с положительным ФУНГом значения ДПС составляют 0,3–0,8 дБ.

Метод SiSi (ИМПИ). Не менее распространенным методом выявления ФУНГа является определение индекса малых приращений интенсивности, предложенный американским аудиологом Джертером. При его проведении обследуемому предъявляют непрерывный сигнал подпороговой интенсивности в 20 дБ, на фоне которого каждые 5 сек возникает кратковременное (500 мсек) и небольшое по интенсивности (1 дБ) возрастание силы звука, которое больной должен обнаружить. После подачи нескольких десятков таких приращений рассчитывается процент их обнаружения. У нормальнослышащих пациентов с большой кондуктивной тугоухостью процент обнаружения звуковых приращений низкий и не превышает 30–50 %. У больных с поражением внутреннего уха при наличии ФУНГа обнаружение таких приращений достигает 80–100 %.

Описанные методы являются основополагающими в аудиометрии, их применение может быть осуществлено с помощью любого клинического аудиометра.

Поэтому, для лучшего усвоения основ аудиометрии необходимо все аудиометрические исследования во время этого занятия проводить на студентах для того, чтобы они получили личные ощущения пороговых и надпороговых звуков различных частот. При этом в качестве модели кондуктивной тугоухости могут быть использованы студенты после абтурации у них наружных слуховых проходов. Исследование слуховой функции студенты также будут осуществлять при обследовании больных с ушной патологией.

IV этап: Объективные методы исследования слуха

Среди объективных методов исследования слуховой функции различают:

1. Акустическая импедансметрия, включающая:

а) тимпанометрию

б) регистрацию акустического мышечного рефлекса

2. Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам

Импедансная аудиометрия представляет метод измерения акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы. Она позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (серозного среднего отита, адгезивного среднего отита, тубоотита, отосклероза, разрыва цепи слуховых косточек). Звуковая энергия встречает сопротивление со стороны барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, жидкостных сред лабиринта. Часть этой энергии отражается.

С помощью обтуратора, вводимого в наружный слуховой проход, создается полость ограниченного объема, в которую подается звуковой сигнал. Отраженная звуковая энергия улавливается миниатюрным микрофоном, вводимым вместе с обтуратором в наружный слуховой проход. Отраженная энергия регистрируется. Патологические процессы, повышающие жесткость среды, обусловливают высокий импеданс и низкую проводимость системы, тогда как большая податливость системы приводит к низкому импедансу и высокой проводимости.

Тимпанометрия. При различии давлений в наружном слуховом проходе и полости среднего уха барабанная перепонка начинает смещаться в сторону с меньшим давлением, при этом ее подвижность уменьшится. Если измерения акустического импеданса повторять, всякий раз, последовательно только увеличивая или только уменьшая давление в наружном слуховом проходе, величина импеданса будет возрастать. Тимпанометрия заключается в регистрации податливости звукопроводящего аппарата на низкочастотный звуковой сигнал (220 Гц) при изменении давления воздуха в слуховом проходе от 0 до +300 и –300 мм водного столба.

Результаты тимпанометрии представляют графически, при этом по оси абсцисс откладывают значения давления в наружном слуховом проходе, а по оси ординат – соответствующие значения акустического сопротивления. Существуют различные типы тимпанограмм (по Jerger, 1970), которые отражают особенности поражения звукопроводящего аппарата.

Р ис. 10. Тимпанограммы. Кривая типа А характерна для нормального состояния звукопроводящей системы и для отосклеротического анкилоза стремени, В – при эксудативном отите, С – при нарушении функции слуховой трубы и отрицательном давлении в полостях среднего уха, Д – при наличии атрофически-рубцовых изменениях барабанной перепонки, Е – разрыв цепи слуховых косточек.

Акустический рефлекс (АР) – сокращение мышц среднего уха при звуковом воздействии интенсивностью 70–80 дБ над порогом слышимости. Сокращение мышц среднего уха являются непроизвольным актом и относится к разряду безусловных рефлексов. Сокращение мышц содружественное, двустороннее. Характер нарушений акустического рефлекса зависит от формы патологии уха. Так, например, рефлекс отсутствует при нарушении подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек (отосклероз, адгезивный средний отит и др.). Сопоставление порогов слышимости и акустического рефлекса позволяет уточнить остроту слуха у больных с некоторыми формами тугоухости.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов головного мозга осуществляется с помощью специальной аппаратуры, включающей звуковой генератор, основной и предварительный усилители, аналого-цифровой носитель и компьютерный усреднитель.

В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все звенья анализатора от периферии до центральных корковых отделов, причем в различных отделах слухового пути в разные временные отрезки. При этом каждая волна регистрируемых вызванных потенциалов соответствует определенному уровню слухового анализатора и характеризуется амплитудой и латентным периодом. Под последним понимают отрезок времени от начала стимуляции до начала самого ответа. Различают три группы слуховых вызванных потенциалов (СВП):

1 группа – коротколатентные СВП. Это комплекс волн на временном отрезке первые 10 мс

2 группа – среднелатентные СВП. Включают последующий отрезок времени – от 8 до 50 мс.

3 группа – длиннолатентные СВП. Выявляются на отрезке времени от 80 до 250 мс.

Принято считать, что коротколатентные слуховые вызванные потенциалы генерируются кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижних бугров четверохолмия. Среднелатентные и длиннолатентные вызванные потенциалы генерируются первичной и ассоциативной корой головного мозга. Наиболее широкое распространение в аудиометрической практике получила регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, которая используется для определения степени потери слуха при экспертизе глухоты и тугоухости, для исследования психически неполноценных и неконтактных лиц, а также детей раннего возраста с подозрением на глухоту или тугоухость. Исследование коротколатентных потенциалов дает ценную информацию о состоянии стволовых структур мозга и потому применяется в отоневрологической практике для диагностики поражений задней черепной ямы.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ СТАТОКИНЕТИЧЕСКОГО

(ВЕСТИБУЛЯРНОГО) АНАЛИЗАТОРА.

СИМПТОМОКОМПЛЕКС УКАЧИВАНИЯ. ПРАВИЛА

ОФОРМЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Цель изучения темы:

1. Закрепить и углубить знания студентов по клинической анатомии, физиологии стато-кинетического анализатора, необходимые для расширения представлений о гигиене некоторых видов труда и патогенезе ряда профессиональных болезней.

2. Закрепить и углубить знания студентов о генезе, клинической картине, профилактике и лечении симптомокомплекса укачивания, необходимые для проведения профессионального отбора и решения вопросов трудоустройства.

3. Ознакомить студентов с методами исследования функционального состояния стато-кинетического анализатора применительно к профессиональному отбору, трудовой экспертизе и освидетельствованию призывников в армию.