Кафедра оториноларингологии

Заведующий кафедрой

Преподаватель

Куратор-студент

____курса, ____ факультета, _____группы

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество

Возраст __________ Профессия

Диагноз (основной)

Осложнения основного заболевания

Сопутствующие заболевания

Произведенные операции

Жалобы больного

Анамнез болезни (продолжительность, причины ее с точки зрения больного, влияние промышленных вредностей и неблагоприятных жилищно-бытовых условий, течение заболевания, обострения и их причины, применявшееся ранее лечение, пользование больничным листком)

Анамнез жизни (перенесенные заболевания и травмы, условия труда и профвредности, жилищно-бытовые условия, вредные привычки - курение, употребление алкоголя и др.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА БОЛЬНОГО (общее состояние, пульс, частота дыхания; кратко - состояние сердечно-со­судистой, дыхательной, пищеварительной систем, неврологический статус)

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Н ОС и ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА. Передняя риноскопия (пред­дверие носа, окраска и влажность слизистой оболочки, величина раковин, состояние носовой перегородки, наличие гнойного содержимого, полипов, инородных тел). Состояние носового дыхания, обоняния

Н ОСОГЛОТКА. Данные задней риноскопии (свод носоглотки, ханы, глоточная миндалина - степень увеличения, устья слуховых труб, характер отделяемого, его локализация). Данные пальпации (в случае необходимости)

ПОЛОСТЬ РТА (губы, десны, зубы, твердое нёбо, язык)

РОТОГЛОТКА (мягкое небо - симметричность, подвижность, небные дужки, небные миндалины – их величина, консистенция, рубцы, содержимое лакун). Регионарные лимфоузлы

Г ОРТАНЬ и ГОРТАНОГЛОТКА. Наружный осмотр и пальпация шеи. Данные непрямой ларингоскопии (надгортанник, валлекулы, грушевидные синусы, черпало-надгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и голосовые складки, голосовая щель, подскладковое пространство). Подвижность голосовых складок. Дыхание, голос

УШИ. Данные наружного осмотра и пальпация ушной раковины, козелка и заушной области

ОТОСКОПИЯ. 1. Состояние стенок и просвета наружного слухового прохода, наличие в нем отделяемого, полипов, крови, инородных тел. 2. Состояние барабанной перепонки (цвет, световой конус, короткий отросток и рукоятка молоточка, локализация и характер дефекта барабанной перепонки, наличие пульсирующего рефлекса и т.д)

ПРАВОЕ УХО

ЛЕВОЕ УХО

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

Правое ухо		Тесты	Левое ухо
		Субъективный шум в ухе ( + ; - )
		Шепотная речь (расстояние в м )
		Разговорная речь (расстояние в м)
		Крик у раковины при маскировке противополож­ного уха трещоткой Барани (+ ; -)
		Камертон С 128 (норма - … секунд)
		Камертон С 2048 (норма - … секунд)
		Костная проводимость в опыте Швабаха (укорочена, удлинена, нормальная)
		Латерализация звука в опыте Вебера (  ,  )
		Опыт Ринне (+ ; -)
		Опыт Бинга (+ ; -)
		Опыт Желле (+ ; -)
Заключение: Проходимость слуховых труб:
	Проба с глотком
	Опыт Тойнби
	Опыт Вансальвы
	Опыт Политцера
Заключение:

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОГРАММА

	125	250	500	1000	2000	4000	8000 Гц
-10
0 дБ
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

	Правое ухо	Левое ухо
Воздушная проводимость
Костная проводимость

Заключение:

СТАТО-КИНЕТИЧЕСКИИ ПАСПОРТ

А. Спонтанные вестибулярные расстройства

Тесты	Результаты исследований
Головокружение (+ ; -)
Спонтанный нистагм (+ ; -) с обозначением плоскости направления, степени, амплитуды
Отклонение тела в позе Ромберга (вправо, влево). Зависимость отклонения тела от поворота головы.
Отклонение рук при указательной пробе Барани (вправо, влево, какой-либо одной или двумя руками)
Отклонение тела при ходьбе по прямой линии с открытыми гла­зами
Отклонение тела при ходьбе по прямой линии с закрытыми гла­зами
Нарушение фланговой походки (+ ; -) Вправо – Влево –

Б. Экспериментальные вестибулярные реакции

Прессорная проба (+ ; -)	Справа ( … ) Слева ( … )
Калорическая проба (вода - 100 мл, +20°)	Аd Nу – … секунд ЗДР ( … ) Аs Nу – … секунд ЗДР ( … )
Вращательная проба (продолжительность Ny )	Вправо – . . . секунд Влево – . . . секунд
Отолитовая проба Воячека	По соматическим реакциям – … степень По вегетативным реакциям – … степень

Условные обозначения:

• ЗДР – защитно-двигательные реакции (отклонение рук при указательной пробе Барани или отклонение тела в позе Ромберга)

•  направление Ny или ЗДР вправо

•  направление Ny или ЗДР вправо

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (цель)

• с хема рентгенограмм височных костей в боковой проекции (A.Schuller)

• схема рентгенограмм височных костей в аксиальной проекции (E.J.Mayer)

• схема рентгенограмм височных костей в косой проекции (Н.Stenvers)

• с хема рентгенограмм носа

• схема рентгенограммы придаточных пазух носа в подбородочно-носовой проекции

• схема рентгенограммы шеи в боковой проекции

З аключение по результатам рентгенологического исследования:

Осложнение основного заболевания

Сопутствующие заболевания

Дифференциальный диагноз (не менее двух заболеваний)

Рекомендации лечебного характера (диета, режим, рецептурные прописи, дополнительные исследования и т.п.)

Показания к оперативному лечению (основные клинические признаки, давность заболевания и частота обострений, неэффективность консервативного лечения, цель операции, выбор анестезиологического пособия, возможные осложнения)

Операция (название, дата, время, основные этапы, осложнения)

Рекомендации профилактического характера

Рекомендации по трудоустройств

Дата ______ Подпись куратора

Заключение преподавателя

Оценка: "__________"

Дата " _____ " ___________ г. Подпись

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Схема формулировки диагноза в оториноларингологии при