Осмотр шеи, полости рта, глотки и гортани

1. Наружный осмотр и пальпация шеи. Осмот­рите область шеи и слизистую оболочку губ. Пропальпируйте лимфатические узлы: подчелюстные, переднешейные, лимфатические узлы в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы паль­пируют легкими массирующими движениями пальцев в подче­люстной области, в направлении от середины к краю нижней челюсти. Переднешейные лимфатические узлы пальпируют од­новременно обеими руками. Голову обследуемого слепка накло­ните вперед и концами пальцев (II–IV) кпереди от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне угла нижней челюсти, произведите пальпацию легкими массирующими движениями спереди назад. В норме узлы не пальпируются, при их увеличении они определяются в виде тяжей, лежащих в указанной области. Для пальпации глубоких шейных лимфоузлов голова обследуемого несколько наклоняется вперед. При пальпации лимфоузлов оправа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой производятся легкие массирующие движения пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем – позади ее. При пальпации лимфоузлов слева – левая рука на темени обследуемого, а правой – производится пальпация.

Лимфоузлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, затем – с другой. Одна рука на темени обследуемого, а другой – массирующими движениями в над-и подключичной области прощупывают лимфоузлы. В норме лимфоузлы не пальпируются.

2. Осмотр полости рта (стоматоскопия). Для осмотра полости рта используют металлические шпатели.

Возьмите шпатель в левую руку, как указано выше. Попросите обследуемого слегка открыть рот, шпателем оттяните губы и осмотрите преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез (на щечной поверхности, на уровне верхнего премоляра).

Попросите обследуемого раскрыть рот шире и осмотрите зубы, язык, слизистую оболочку области твердого и мягкого нёба. Приподнимите шпателем язык обследуемого и посмотрите дно полости рта, область выводных протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез.

3. Осмотр глотки (фарингоскопия). По описываемой методике осматривается только средний отдел глотки (ротоглотка). Верхние отделы глотки (носоглотки), как уже указывалось, осматривают при задней риноскопии, нижние отделы глотки (гортаноглотки) – одновременно с гортанью, при непрямой ларингоскопии.

Возьмите шпатель в левую руку и отожмите книзу передние две трети языка, не касаясь его корня. Шпатель вводите с правого угла рта обследуемого, язык отдавливайте концом шпателя. Определите подвижность мягкого неба, попросив обследуе­мого произнести звук «э» или «и». В норме нёбо при фонации подни­мается симметрично, что дает возможность лучше видеть заднюю стенку глотки. Осмотрите слизистую оболочку мягкого нёба, язычка, перед­них и задних небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки. Определите степень гипертрофии небных миндалин. По величине небные миндалины могут быть I, II, III степени. Небные миндалины I степени не закрывают задние небные дужки, и последние хорошо обозримы. При II степени миндалины закрывают задние небные дужки, и они не видны. Небные миндалины III степени доходят до средней линии глотки, где и смыкаются одна с другой. Слизистая оболочка полости ротоглотки, небных миндалин и дужек в норме гладкая, розовая, без налетов, выростов, резко расширенных лакун.

4. Осмотр гортани (ларингоскопия). Для осмотра гортани (при непрямой ларингоскопии) используют гортанные зеркала и марлевые салфетки.

а) Наружный осмотр и пальпация гортани. Осмотрите переднюю поверхность шеи и конфигурацию гортани. Произведите пальпацию гортани и определите ее подвижность.

Произведите пальпацию лимфатических узлов: подчелюстных, глубоких шейных (передних и задних), лимфоузлов в над- и подключичных ямках.

б) Непрямая (зеркальная) ларингоскопия. В отличие от непосредственного осмотра гортани глазом (прямая ларингоскопия), с помощью ларингоскопа или специальной эндоскопической аппаратуры, фиброскопов и др., при непрямой ларингоскопии картина гортани видна отраженной в зеркале.

Возьмите в правую руку, как писчее перо, гортанное зеркало, предварительно согрев его (как носоглоточное зеркало для задней риноскопии).

Попросите обследуемого открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Оберните кончик языка обследуемого марлевой салфеткой и возьмите его левой рукой так, чтобы большой палец располагался по верхней поверхности языка, а средний – по нижней. Указательным пальцем приподнимите верхнюю губу обследуемого.

Нагретое гортанное зеркало введите в полость рта параллельно плоскости языка, не касаясь его корня и задней стенки глотки, до мягкого нёба. Зеркальная поверхность должна быть обращена вниз.

Дойдя до мягкого нёба, поставьте плоскость зеркала под углом в 45° к срединной оси глотки и слегка приподнимите тыльной стороной зеркала мягкое нёбо вверх и назад. Пучок света от рефлектора должен быть направлен на гортанное зеркало, отражаясь от которого, он освещает гортань, и последняя будет видна в зеркале (рис. 5).

Рис. 5. Техника непрямой ларингоскопии.

В гортанном зеркале получается зеркальное изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани (надгортанник) будут видны вверху, а задние (черпаловидные хрящи) – внизу. Правая и левая стороны в зеркале не меняются.

При ларингоскопии надо увидеть надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей, от которых кверху (кпереди), сходясь под углом и образуя остроугольный треугольник, идут голосовые складки, пространство между ними называется голосовой щелью. Латеральнее голосовых складок (а на самом деле выше) располагаются вестибулярные складки. От черпаловидных хрящей к лепестку надгортанника идут черпало-надгортавные складки. Слизистая оболочка гортани розового цвета, гладкая, а голосовые склад­ки почти чисто белого цвета.

При осмотре гортани необходимо также определить подвиж­ность голосовых складок и черпаловидных хрящей. Для этого ларингоскопию проводят в три темпа. 1-й темп ларингоскопии производится при спокойном дыхании обследуемого, когда голосовые складки образуют остроугольный треугольник. При 2-м темпе ларингоскопии обследуемого просят фонировать звук «и», голосовые складки при этом вплотную подходят друг к другу. 3-й темп ларингоскопии производится при глубоком вдохе обследуемого, во время которого голосовые складки максимально расходятся, образуя почти прямоугольный треугольник. При этом становятся доступными осмотру подскладковое пространство и верхняя часть трахеи.

Технику прямой ларингоскопии преподаватель излагает студентам с демонстрацией ларингоскопа и соответствующих рисунков.

Некоторые функциональные расстройства гортани не удается обнаружить при ларингоскопии. В таких случаях в фониатрических кабинетах применяется методика стробоскопического исследования. Преподаватель демонстрирует стробоскоп и объясняет технику стробоскопии.

Кроме гортани, как уже было указано выше, при ларингоскопии нужно увидеть образования нижнего отдела глотки (гортаноглотки). К ним относятся корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, два небольших углубления между надгортанником и корнем языка – валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортан-ными складками, и, наконец, латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы. Слизистая оболочка гортаноглотки также гладкая, розового цвета.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНА СЛУХА.

ФИЗИОЛОГИЯ ЗВУКОПРОВОДЯЩЕГО И

ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩЕГО АППАРАТОВ УХА.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУЖНОГО,

И СРЕДНЕГО УХА. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА

Цель изучения темы:

1. Закрепить и углубить знания студентов по:

а) клинической анатомии органа слуха,

б) физиологии звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха.

2. Ознакомить студентов с клиническими методами исследования наружного слухового прохода, среднего уха и слуха, необходимыми для изучения патогенеза профессиональной тугоухости. Самостоятельная работа студентов по приобретению навыков отоскопии и исследования слуха.