МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

____________________________________________________________

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ им. И. И. МЕЧНИКОВА

_________________________________________________________

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Учебное пособие

Под редакцией

А.Н. Пащинина

Санкт-Петербург

2009

УДК 616.21 (07)

ББК 56.8

О 85

Оториноларингология: Учебное пособие / Под ред.А.Н. Пащинина – СПб: СПбГМА, 2009. – 106 с.

Настоящее учебное пособие по оториноларингологии составлено для студентов с целью оптимизации учебного процесса по данной специальности на медико-профилактическом факультете медицинских ВУЗов и является дополнением к основным учебникам по данной специальности.

В нем излагаются общие принципы проведения практических занятий, перечисляются темы и основные цели изучения каждой темы. Далее раскрывается содержание необходимых разделов, с акцентом на профильные вопросы, с которыми сталкиваются врачи общего и медико-профилактического профилей. Материал изложен полно, с использованием таблиц и иллюстративного материала. Удобен для самостоятельной работы обучающихся. Предлагаются вопросы для самоконтроля. В приложении имеется схема истории болезни и схемы постановки ряда основных диагнозов, основанные на современных классификациях. Учебное пособие будет крайне полезно для студентов всех факультетов, а так же клинических ординаторов и врачей общего профиля, так как раскрывает вопросы по специальности недостаточно полно изложенные в основной учебной литературе. Кроме того, пособие является руководством для преподавателей, так как изложение тем соответствует плану проведения занятий, здесь указаны основные вопросы, подлежащие рассмотрению на практических занятиях, вопросы для проведения собеседования со студентами.

Учебное пособие содержит 12 рисунков, 22 таблицы.

Учебное пособие составлено коллективом кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова: А.Н. Пащинин, Н.Н. Петрова, Е.В. Безрукова, А.Т. Пакунов, А.Ф. Барсуков.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Заведующий кафедрой оториноларингологии СПбГМПА, профессор Э.А. Цветков

Рекомендовано в качестве учебного пособия ученым советом СПбГМА 28 сентября 2009

ISBN	© Кафедра оториноларингологии, коллектив авторов, 2009

ВВЕДЕНИЕ

Изучение оториноларингологии является необходимым для будущих врачей широкого профиля, поскольку поражения верхних дыхательных путей и уха встречаются часто и обусловливают до 15 % обращений в лечебные учреждения. Заболевания ЛОР-органов могут вызвать тяжелые жизненно опасные осложнения (отогенные, риногенные, тонзиллогенные) и приводить к стойкой утрате трудоспособности.

Поражение ЛОР-органов часто возникает при острых и хронических инфекционных заболеваниях, вызывающих органические изменения и функциональные расстройства анализаторов: обонятельного, статокинетического, слухового. Заболевания уха и верхних дыхательных путей нередко приводят к поражению различных органов и систем всего организма. Нос, околоносовые пазухи, глотка, гортань могут вовлекаться в процесс при таких опасных заболеваниях, как гранулематоз Вегенера, СПИД, туберкулез.

Необходимость глубокого изучения оториноларингологии диктуется ее значимостью для практической работы каждого врача клинициста, а медико-профилактическая направленность будет крайне полезна организаторам здравоохранения и врачам-гигиенистам многих специальностей.

Важнейшая цель преподавания оториноларингологии – овладение специальными методами диагностики и лечения заболеваний уха и верхних дыхательных путей. В результате базовой подготовки по оториноларингологии у выпускника медицинского ВУЗа должны быть сформированы врачебное мышление, а также умения, обеспечивающие решение профессиональных задач и применение им алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных при патологии уха и верхних дыхательных путей.

Медико-профилактический факультет медицинских институтов готовит врачей-гигиенистов многих специальностей: организаторов здравоохранения, специалистов по гигиене труда и питания, коммунальной гигиене, гигиене детей и подростков, эпидемиологии и профессиональной патологии. В своей практической деятельности все перечисленные выше специалисты сталкиваются с различными вопросами теоретической и клинической оториноларингологии.

Организатору здравоохранения приходится заниматься организацией общей оториноларингологической и узкоспециализированной сурдологической, логопедической, фониатрической и онкологической помощи населению, вопросами экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности, а также трудоустройством и диспансеризацией больных, страдающих некоторыми заболеваниями верхних дыхательных путей и уха.

Специалисты по гигиене труда и профпатологии имеют са­мый тесный контакт с оториноларингологией, так как наиболее распространенные профессиональные вредности (пыль и шум) прежде всего, оказывают патологическое воздействие на верхние дыхательные пути и ухо. Поэтому при разработке профилактических мероприятий, направленных на снижение профессиональной патологии, гигиенисты должны быть знакомы с основами анатомии, физиологии и патологии носа, глотки, гортани и уха.

Гигиенисты, «курирующие» детские учреждения, невольно сталкиваются с патологией лимфоидного глоточного кольца, приводящей иногда к тугоухости, замедленному физическому развитию детей и отставанию их в учебе.

Специалист по коммунальной гигиене, участвующий в проектировании новых и перепланировке старых городов, рабочих и сельских поселков, промышленных предприятий, очистных сооружений и медицинских учреждений, должен иметь представление о механизме действия биосферы Земли на верхние дыхательные пути, орган слуха и вестибулярный аппарат. Особенная необходимость в наличии у гигиенистов определенной суммы знаний по этим вопросам возникает при разработке предельно допустимых концентраций (ПДК) различных химических веществ в воздухе городских массивов и промышленных предприятий, а также в воде различных водоемов. Кроме того, эти же знания необходимы и при проведении санитарного контроля за условиями труда рабочих (шум, вибрация, различного рода ускорения, производственная пыль и т.д.) с учетом утвержденных ПДК. Изложенные положения определяют основные задачи и цели преподавания оториноларингологии на медико-профилактических факультетах. Они сводятся к тому, чтобы студенты приобрели определенные знания по следующим вопросам:

1. Основы профессиональной патологии верхних дыхательных путей и уха.

2. Основы патологии верхних дыхательных путей и уха непрофессионального генеза в аспекте проведения профессионального отбора и врачебно-трудовой экспертизы.

3. Организация различных видов специализированной оториноларингологической помощи населению с акцентом на проведение профилактических мероприятий.

4. Основные положения по проведению:

а) профессионального отбора в некоторые отрасли промышленности;

б) профилактических осмотров организованных групп населения;

в) медико-социальной экспертизы;

г) диспансеризации больных;

д) трудоустройства больных, страдающих хронической патологией уха и верхних дыхательных путей.

5. Основы ургентной и военно-полевой оториноларингологии. Для освоения этого материала студентов необходимо предварительно ознакомить с тремя разделами оториноларингологии:

1) клинической анатомией и физиологией верхних дыхательных путей и уха;

2) механизмом действия некоторых факторов биосферы (пыль, промышленные и лабораторные яды, шум, вибрация, ускорение, резкие перепады давления) на верхние дыхательные пути, орган слуха и стато-кинетический (вестибулярный) анализатор;

3) основными методами эндоскопии ЛОР органов, исследованиями носового дыхания, обоняния, слуха и функционального состояния стато-кинетического (вестибулярного) анализатора, применяемыми во врачебно-трудовой экспертизе и при профессиональном отборе.

После этого появляется возможность приступить к изучению всех перечисленных выше пяти вопросов, на которые учащиеся должны обращать особое внимание при самоподготовке к практическим занятиям по учебнику. В учебниках по оториноларингологии вопросы, касающиеся медико-профилактического направления в большей части изложены недостаточно, или отсутствуют вовсе. Учебное пособие предлагается в качестве дополнения к необходимой учебной литературе по специальности для подготовки студентов медико-профилактического факультета к практическим занятиям и для работы на практических занятиях. Студенты всех факультетов получат дополнительные знания по методикам исследования ЛОР органов, дифференциальной диагностике, лечению основных заболеваний, которые для удобства усвоения материала изложены в виде таблиц, в достаточной мере представлен иллюстративный материал. Для большей эффективности самостоятельной работы, которой отводится не менее 30 % времени практических занятий, в учебном пособии приводятся схемы слухового и вестибулярного паспортов, разъясняется методика проведения обследования пациентов, предлагается схема истории болезни. Представлен перечень основной документации, условий работы, перечень обязанностей врача – оториноларинголога территориальной поликлиники, медико-санитарной части промышленного предприятия, поскольку на всех факультетах 25 % времени практических занятий должно отводиться самостоятельной практической работе студентов с больными под руководством преподавателя. Успешность восприятия информации обучающимися может контролироваться ими самостоятельно по предлагаемому к каждой теме перечню контрольных вопросов. В приложении представлены в виде таблиц схемы постановки основных диагнозов при заболевании уха и верхних дыхательных путей, исходя из современных классификаций. Учебное пособие необходимо так же для клинических ординаторов, обучающихся по специальности оториноларингологии для получения знаний, касающихся медико-профилактической направленности. По некоторым профильным вопросам, не изложенным в учебнике, учащиеся могут получить ответы в данном учебном пособии или в дополнительной литературе, приведенной в конце пособия.

Для того, чтобы сформировать определенную сумму знаний по оториноларингологии, необходимую для врача-гигиениста, студент должен на практических занятиях научиться обследовать больного, делать заключения о состоянии верхних дыхательных путей и уха, устанавливать диагноз и обосновывать необходимость проведения. Только после обследования определенного контингента пациентов можно познать различные аспекты оториноларингологии применительно к гигиеническим специальностям.

Мы надеемся, что настоящее учебное пособие будет способствовать более глубокому усвоению основ ЛОР специальности студентами, более эффективному закреплению знаний клиническими ординаторами и обучающимися семейными врачами.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ

ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

При изучении болезней уха, горла и носа проведение практических занятий необходимо для решения трех основных задач:

1. Закрепления и углубления знаний, полученных студентами во время прослушивания лекций и самоподготовки к каждому занятию.

2. Освоения студентами клинических методов исследования и практических навыков, которые находят свое применение при:

а) постановке диагноза

б) проведении профессионального отбора и экспертизы больных, страдающих различными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха;

в) решении вопроса о наиболее рациональном трудоустройстве тех же больных.

3. Ознакомления студентов с основами оториноларингологической патологии на больных для углубления их знаний по проведению профессионального отбора, врачебно-трудовой экспертизы и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

Выполнение первой задачи осуществляется ежедневным контролем знаний учащихся на протяжении всего цикла обучения их на кафедре. Традиционный метод опроса студентов требует много времени и не позволяет ежедневно контролировать знания каждого учащегося. Поэтому в настоящее время в вузах внедряются различные методики программированного контроля знаний студентов. Однако этот метод контроля должен дополняться собеседованием преподавателя со студентами.

На первых 4 занятиях, после проверки знаний студентов, учащиеся приступают к овладению практическими навыками, перечисленными ниже. Для этого студенты разделяются на бригады по 2–3 человека. Вначале преподаватель демонстрирует каждую методику на студентах, затем учащиеся повторяют эти методики друг на друге. Один из них выполняет функции пациента, а другой – врача-оториноларинголога. Преподаватель наблюдает за работой студентов, оказывает им помощь в освоении навыков. На этих занятиях студент должен научиться:

1. Методически правильно осматривать верхние дыхательные пути и ухо.

2. Определять нормальную эндоскопическую картину полости носа, глотки, гортани и уха.

3. Проводить исследования носового дыхания, обоняния, слуха и функции стато-кинетического (вестибулярного) анализатора.

Обучение практическим навыкам исследования верхних дыхательных путей и уха является наиболее важной частью каждого занятия, так как от уровня усвоения их зависит результативность изучения клинический части оториноларингологии.

Перечень практических навыков, которыми студент должен овладеть на занятиях по оториноларингологии:

1. Работа с лобным рефлектором.

2. Методика передней риноскопии.

3. Методика задней риноскопии.

4. Методика стомато-фарингоскопии.

5. Методика непрямой ларингоскопии.

6. Методика отоскопии.

7. Исследование дыхательной функции носа.

8. Исследование обонятельной функции носа.

9. Взятие мазков из носа и глотки.

10. Взятие отпечатков из носа.

11. Исследование слуха шепотной и разговорной речью.

12. Исследование слуха камертонами.

13. Анализ слухового паспорта.

14. Чтение аудиограмм при разных формах тугоухости.

15. Исследование спонтанных вестибулярных реакций.

16. Методика проведения калорической пробы.

17. Методика проведения вращательной пробы по Барани.

18. Исследование отолитовой реакции по Воячеку.

19. Анализ вестибулярного паспорта.

20. Освоение ингаляционных процедур при помощи индивидуальных ингаляторов.

На последующих занятиях, после программированного контроля знаний студентов и собеседования с преподавателем, учащиеся знакомятся с инструментами, аппаратами и медикаментами, применяемыми для диагностики и лечения болезней уха, горла и носа, и занимаются обследованием больных по схеме, изложенной в учебной истории болезни. Для этой работы они тоже разделяются на бригады по 2–3 человека.

В процессе обследования больных студенты закрепляют практические навыки, приобретенные на первых четырех занятиях, и знакомятся с основной патологией верхних дыхательных путей и уха. Под контролем преподавателя студенты выполняют некоторые простые диагностические и лечебные манипуляции. Сложные процедуры и амбулаторные оперативные вмешательства проводит преподаватель.

На этих занятиях (темы № 5, 6, 7, 8, 9) студенты с помощью преподавателя или его помощника должны решать следующие задачи:

1. Установить диагноз заболевания.

2. Выяснить роль климатических, производственных и бы­товых вредностей в возникновении имеющихся у больных за­болеваний.

3. Наметить план лечения каждого больного.

4. Определить комплекс рекомендаций каждому больному по профилактике рецидивирования или обострения имеюще­гося заболевания.

5. Определить с учетом профессии и условий работы па­циентов:

а) трудоспособность их в период лечения, б) наиболее рациональное трудоустройство больных после окончания лечения.

Результаты обследования больных заносятся в черновые тетради студентов. Эти записи учащиеся докладывают препо­давателю, который разбирает допущенные ошибки и неточно­сти. Последние исправляются студентами во внеучебное время при окончательном оформлении учебной истории болезни. Последние три темы имеют индивидуаль­ные особенности, которые изложены в темах № 10, 11, 12.

1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА

ВРАЧА-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА. ОРГАНИЗАЦИЯ

РАБОТЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ

СТАЦИОНАРЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ,

ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА

И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ

Цель изучения темы:

1. Ознакомить студентов с организацией работы операцион­ного и перевязочного блока, смотровой, аудиометрическим, вестибулометрическим и другими кабинетами оториноларингологического стационара.

2. Закрепить и углубить знания студентов по клинической анатомии и физиологии носа и его придаточных пазух.

3. Ознакомить студентов с организацией рабочего места врача-оториноларинголога.

4. Овладеть техникой пользования лобным рефлектором и практическими навыками, которые необходимы для исследова­ния носа, его придаточных пазух. Перечень этих навыков пред­ставлен ниже. Самостоятельная работа студентов по приобретению навыков эндоскопии.

Перечень практических навыков, необходимых для обследования больных, страдающих заболеваниями носа и его придаточных пазух:

1. Осмотр наружного носа и его преддверия.

2. Пальпация наружного носа.

3. Осмотр полости носа (передняя и задняя риноскопия).

4. Исследование дыхательной функции носа:

а) «пушинкой» по Воячеку;

б) определением площади запотевания зеркальной поверхности;

в) ринопневмометром.

5. Исследование обоняния:

а) качественным методом В.И.Воячека (набором пахучих веществ);

б) количественным методом Эльсберга—Леви.

6. Диафаноскопия.

7. Выявление патологии на рентгенограммах носа и его придаточных пазух.

8. Взятие мазков со слизистой оболочки полости носа.

9. Пальпация лимфатических узлов: переднешейных, глубоких шейных, в над- и подключичных ямках.

Содержание темы

Занятие начинается в учебной комнате с краткого собеседования со студентами о целях и задачах изучения оториноларингологии на медико-профилактическом факультете. Затем излагаются формы работы студентов на практических занятиях и правила поведения учащихся на кафедре оториноларингологии.

После этого преподаватель делает обход кафедры со студентами, показывает основные подразделения кафедры: палаты, смотровую, перевязочную, операционную, вестибулометрический, аудиометрический, рентгенологический и другие кабинеты, процедурную, столовую.

Преподаватель рассказывает студентам об организации, характере и объеме работы каждого структурного подразделения. После обхода клиники студенты вместе с преподавателем возвращаются в учебную комнату для выполнения всей остальной программы первого занятия.

При программированном контроле знаний студентов и собеседовании преподавателю необходимо добиться закрепления и углубления представлений учащихся по следующим вопросам:

1. Анатомия полости носа (расположение носовых раковин и носовых ходов, связь их с придаточными пазухами носа, морфология слизистой оболочки носа и носовых раковин).

2. Топография придаточных пазух носа по отношению к глазнице, полости черепа и некоторым черепно-мозговым нервам (обонятельному, зрительному, глазодвигательному, блоковому, тройничному, отводящему).

3. Анатомия кровеносной и лимфатической системы носа и его придаточных пазух в аспекте распространения инфекции в глазницу я в полость черепа, а также возникновения носовых кровотечений.

4. Роль защитной, дыхательной и обонятельной функций носа в жизнедеятельности организма.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОЧЕГО МЕСТА

ВРАЧА-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

Для работы оториноларинголога требуется комната длиной не менее 6 м, так как с такого расстояния проверяется слух у нормально слышащих людей. Желательно несколько затененное помещение, чтобы яркий уличный свет не мешал осмотру, для этого окна прикрывают шторами или ставнями. Источник света и столик с инструментами должны располагаться слева от обследующего (врача). Источник света (как правило, электрическая лампа) должен быть на уровне уха обследуемого и несколько сзади от него. На столике в чистые, обработанные дезинфицирующими средствами лотки раскладывают прокипяченные инструменты, марлю, вату, подготавливают необходимые медикаменты. Для использованных инструментов ставят отдельный лоток.

После осмотра каждого обследуемого инструменты должны быть вымыты теплой водой с мылом. Затем металлические инструменты стерилизуют кипячением, а стеклянные зеркала (для осмотра носоглотки и гортани) – в дезинфицирующих растворах или в спирте.

Обследуемый должен сидеть на устойчивом стуле, врач располагается напротив него, сдвинув ноги влево, к столу. Желательно, чтобы врач сидел на вращающемся табурете (рис. 1), который позволяет занять правильное положение для осмотра (лицо врача и обследуемого должны быть на одном уровне).

Рис. 1. Положение больного и врача при эндоскопии верхних

д ыхательных путей.

Правила обращения с лобным рефлектором

Для того, чтобы научиться пользоваться лобным рефлектором, каждый студент несколько раз должен проделать следующие манипуляции:

1. Укрепить рефлектор на середине лба при помощи лобной повязки.

2 . Сместить зеркало рефлектора влево, приспособив его к левому глазу так, чтобы, закрыв правый глаз, можно было увидеть обследуемого через отверстие рефлектора (рис. 2).

Рис. 2. Рабочее положение лобного рефлектора

3. Слегка поворачивая зеркало, необходимо добиться того, чтобы пучок света от рефлектора падал на осматриваемый орган.

4. Открыть правый глаз и приступить к осмотру (носа, глотки и других органов), который должен проводиться двумя глазами на фокусном расстоянии зеркала (25–30см).

Оториноларингологический осмотр проводится в следующей последовательности: 1 – нос, 2 – глотка, 3 – гортань, 4 – ухо.

При проведении осмотра студенты должны постоянно производить визуальное сравнение рино-, фаринго-, ларинго- и отоскопической картин с рисунками, представленными на табли­цах и слайдах.