Общая неврология

1. Оболочки головного и спинного мозга. Менингеальный синдром.

Мозг снаружи покрыт оболочками. Выделяют твердую (dura­mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую, или сосудистую (pia­mater), мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка окружает мозг снаружи. Она обра­зует ряд отростков, вдающихся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями большого мозга), малый серповидный отросток (между полушариями моз­жечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжеч­ком) и диафрагму седла. В дупликатурах твердой мозговой оболочки располагаются ве­нозные синусы, куда собирается венозная кровь. Синусы не имеют клапанов, поэтому возможен обратный ток крови. К наиболее крупным венозным синусам относятся следующие. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) находит­ся в верхнем крае большого серповидного отростка. Нижний са­гиттальный синус (sinus sagittalis inferior) расположен вдоль ниж­него края большого серповидного отростка твердой мозговой обо­лочки и вливается в прямой синус (sinus rectus). Прямой синус ле­жит в дупликатуре намета мозжечка. Идет спереди назад и вниз, соединяется с верхним сагиттальным синусом и вливается в попе­речный синус. Поперечный синус (sinus transversus) — парный и самый круп­ный из всех синусов, расположен в заднем крае мозжечкового на­мета. У пирамид височной кости синус делает изгиб и идет дальше под названием сигмовидного синуса, который вливается во внутрен­нюю яремную вену. Мягкая мозговая оболочка условно подразделяется на паутин­ную и сосудистую оболочки с расположенным между ними суба­рахноидальным пространством. Субарахноидальное пространство представляет собой щелевидную полость, заполненную церебро­спинальной жидкостью, содержит кровеносные сосуды, нервы и пересечено многочисленными трабекулами. Ограничивающие про­странство оболочки и содержащиеся в нем структуры выстланы плоскими клетками арахноидэндотелия. К менингеальному синдрому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингеальная поза, ригидность шейныхмышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бех­терева и др. Головная боль, возрастающая в своей интенсив­ности, является начальным симптомом. Она вызвана раздраже­нием болевых рецепторов мозговых оболочек и внутримозговых сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и механического раздражения в результате повышения внутри­черепного давления. Головная боль резкая, интенсивная, имеет распирающий, разрывающий характер. Она может быть диффуз­ной или преобладать в большей степени в лобной и затылочной областях, иррадиировать в шею, по направлению к спине, сопро­вождаться болью в позвоночнике, иногда распространяется на нижние конечности. В ранней стадии может наблюдаться рвота, не связанная с приемом пищи, возникающая во время усиления головной боли. Судороги часты у детей и редки у взрослых. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, однако при прогрессировании заболевания они уступают место сонливости и сопору, которые затем могут перейти в кому. Оболочечные (менингеальные) симптомы, в основе которых лежит рефлекторное напряжение мышц, возникают в результате раздражения мозговых оболочек. Наиболее важными являются следующие признаки. 1. Ригидность шейных мышц, наблюдаемая в ранней стадии почти постоянно. Ригидность определяется, если врач кладет руку под затылок больного и пытается произвести пассивное сгибание головы так, чтобы подбородок приблизился к груди. При этом ощущается сопротивление вследствие напря­жения разгибательных мышц шеи и попытка преодолеть это сопротивление вызывает боль. Ретракция головы (крайняя степень ригидности) обычно сочетается с ригидностью позвоночника на более низком уровне. При тяжелом течении менингита голова разогнута, живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена, ноги приведены к животу, опистотонус.

2. Симптом Кернига, встречающийся несколько реже. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах; попытка произвести пас­сивное разгибание ноги в коленном суставе при согнутом бедре не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра, и больной испытывает боль в пояснице и ноге. Отмечаются также тризм, скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге), болезненность глазных яблок при надавливании и движениях глазами, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запа­хам, симптом Брудзинского (верхний и нижний). Больные пред­почитают неподвижно лежать с закрытыми глазами в затемненной комнате. У грудных детей наблюдаются напряжение и выпячивание родничка, симптом «подвешивания» Лесажа: ребенка берут руками за подмышечные впадины и приподнимают, что ведет к непро­извольному подтягиванию ног к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах.2. Высшие мозговые функции и проблемы переработки информации.

Уникальная способность человека к речи и мышлению, пред­метному восприятию (гнозис) и действиям с предметами (прак­сис), а также их расстройства при очаговых поражениях мозга всегда были в поле зрения врачей. По мере совершенствования структурно-функциональных представлений о мозге, законах нервной деятельности, биолого-социальной природе человека, законах человеческой психики, строении языка представления о гнозисе, праксисе, речи и мышлении усложнялись, перестраива­лись и получали освещение в смежных научных дисциплинах, в первую очередь физиологии, психологии и лингвистике. Соот­ветственно клиническая семиотика агнозий, апраксий и афазий расширялась, а представления о классификационных принципах этих расстройств, значении соответствующих синдромов для топической и нозологической диагностики, целесообразных ме­тодах исследования больных изменялись. Иерархический принцип в строении высших мозговых функций. Способности человека к речи и мыш­лению обеспечиваются в первую очередь особо развитой у него корой головного мозга. Поэтому еще сравнительно недавно в неврологии употреблялся термин «высшие корковые функции», хотя уже тогда было ясно, что активность коры мозга и, следо­вательно, функции речи и мышления невозможны без активности стволово-подкорковых структур. Затем стали предпочитать термин «высшие мозговые функции». Однако как кора не функциониру­ет без стволово-подкорковых структур, так и высшие мозговые функции не существуют без низших мозговых функций. Высшие мозговые функции надстраиваются над низшими в фило- и онто­генезе, реализуясь через посредство низших психических функ­ций в поведенческих актах. Следовательно, высшие мозговые функции имеют такое же иерархическое строение, как и другие функции ЦНС (чувствительные, двигательные, вегетативные и др.). Условнорефлекторныи механизм высших моз­говых функций. Большой вклад в учение о высших мозго­вых функциях внесла отечественная физиология. В трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова и их последователей о высшей нервной деятельности человека освещен условнорефлекторный механизм высших мозговых функций. Такой механизм, форми­рующийся на основе врожденных безусловных рефлексов, объ­ясняет индивидуальную вариабельность высших мозговых функ­ций. Необходимо учитывать индивидуальные особенности функций гнозиса, праксиса, речи и мышления в диагностической прак­тике. Так, аграмматизм в устной и письменной речи может быть проявлением не очаговой патологии (афазии), а функцио­нального недоразвития некоторых мозговых структур.Социальные факторы в происхождении выс­ших мозговых функций. По своему происхождению эти функции являются общественно-историческими, а в индивидуаль­ном развитии ребенка формируются после его рождения и только под воздействием социальной среды: общекультурной и языко­вой, приобретая при этом национально-специфические черты. Значение возраста больного для оценки сос­тояния высших мозговых функций. Так как лич­ность овладевает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняющиеся виды деятельности (эмоциональ­ное общение со взрослыми, игра с предметами, социально-роле­вая игра, школьное обучение, производственно-профессиональ­ная активность, эстетическое творчество и др.), то нормальная для современного взрослого человека структура высших мозго­вых функций формируется не сразу. Поэтому то, что является отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто следует расценивать как этап развития высших мозговых функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность пространственных ориентировок или фонематического анализа слов, которые у школьников и тем более у взрослых указывают на очаговую патологию коры мозга. Функциональная система высших мозговых функций. Постепенно формируясь в разных видах деятель­ности, эти функции образуют одну из сложнейших функциональ­ных систем, общие закономерности которых были изложены в трудах П. К. Анохина и Н. А. Бернштейна. Психологически содержательными элементами системы высших мозговых функ­ций служат различные целевые действия и адекватные условиям их выполнения операции. Диагностируя расстройства высших мозговых функций, необ­ходимо определить топику очагового поражения мозга, привед­шего к той или иной патологии, применяя системный анализ патологических синдромов высших мозговых функций. етод системного анализа высших мозговых функций был введен в неврологию А. Р. Лурия. Этот метод предполагает, во-первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во-вторых, системный анализ высших мозговых функций требует использования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвистических. Соглас­но современным представлениям, высшие мозговые функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общественно-историческое происхождение и развиваются у каж­дого индивидуума после рождения и только в социальной среде под воздействием культуры данного общества, в том числе язы­ковой. Для клинического исследования высших мозговых функ­ций необходимо применять специальные нейропсихолингвистические методики

3.Высшие психические функции:( морф субстрат кора больих полушарий головного мозга) специфически человеческие психические процессы. Они возникают на основе натуральных психических функций за счёт опосредствования их психологическими орудиями. В роли психологического орудия выступает знак. К ВПФ относятся: восприятие, память, мышление, речь. Они социальны по своему происхождению, опосредованы по строению и произвольны по характеру регуляцииБыло выделено четыре основных признака ВПФ — опосредованность, произвольность, системность; складываются путем интериоризации. Мышление в неврологии под мышлением понимают способность к принятию решений, определение поведения человека, его способность решать задачи бытового, профессионального, творческого характера. Морфологический субстрат – лобные доли. Интеллект – способность к мышлению, зависит от: генетической программы, воспитания, обучение, При отсутствии условий для обучения суперинтеллектуальный человек может не уметь читать и писать При отсенке следует учитывать возраст и уровень образования.

4. Когнитивные функции (лат. cognitio - познание) - высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности.. Причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В основе легких КН могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, которые развиваются в процессе нормального старения. В то же время возраст является наиболее значимым фактором риска сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга с клиникой КН. К таким заболеваниям относятся прежде всего болезнь Альцгеймера (БА) и цереброваскулярные расстройства. Также свой вклад в развитие легких и умеренных КН могут вносить эмоциональные расстройства и различные соматические заболевания. Нередко КН имеют многофакторную этиологию, когда начальные стадии первичного церебрального заболевания сочетаются с нарушениямидисметаболического и психогенного характера

5. Праксис – двигательные навыки(в том числе профессиональные) центр – теменнаядоля. Апроксия – неспособность выполнять заученное действие (знал как, но забыл). Гнозис, гнозия – способность к узнаванию знакомых звуков, образов,вкусов. Агнозия –неспозобность распознавать знакомое. Неузнавание : зрительное (центр – затылочная доля) слуховая (центр височная доля) Астереогнозия – на ощупь распознавать знакомые вещи.

6,7,8 .виды афозий: нарушение произнесения слов – мотрная, нарушение восприятия речи – импресивная, выделяют так же амнестическую афозию. Экспрессивная(моторная) афозия(хар-ся частичной или полной утратой способности говорить при сохраненности понимания чужой речи, способность слышать и понимать чужую речь, читать про себя и понимать написанное сохранено) Моторная афферентная афазия ( в основе неспособность найти правильного положения губ и языка, необходимых для произнесения речи, нарушение артикуляции и модуляции оральный праксис. Парафозии, страдает нижний отдел постцентральной извилины.) Парафазии –литеральгия (перестановка в слове букв). Моторная эфферентная афазия (синдром Брока) наблюдается при повреждении в нижних отделах премоторной зоны, телеграфный стиль речи, состоит в основном из существительных, глаголов мало., речь не плавная, больной не может произносить фразы (страдает произвольная речь), но произносит отдельные звуки, трудности переключения с одной звуковой формы на другую Отсюда – персеверации (повторение уже сказанного). Моторная динамическая афазия - наблюдается при порожении префронтальных отделов коры(лобные) находятся кпереди от центра Брока, нарушено внутреннее программирование речи, нарушена продуктивная, активная речь – невозможно активно высказывать мысль. Импресивная афозия Сенсорная афозия – при поражении области Вернике (поле 22 по Бродману) в основе – нарушение фонеметического слуха (способность различать звонкости). Семантическая (стык теменной, затылочной, височной) не понимают речевую формулировку, смысл предлогов не различают, сложные логико –грамматические структуры, неспособность показать ручки. Косноязычие – неспособность произносить или образовывать определенные звуки и звукосочетание.

9. Атакси́я  — нарушение координации движений; одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Генетическое, нервно-мышечное заболевание. Сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, нарушается их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе. Выделяют атаксию статическую (нарушение равновесия при стоянии) и атаксию динамическую (дискоординацию при движениях). Типы атаксий в клинической практике:сенситивная или заднестолбовая (атаксия при нарушении проводников глубокомышечной чувствительности); мозжечковая (атаксия при поражении мозжечка); вестибулярная (атаксия при поражении вестибулярного аппарата); корковая (атаксия при поражении коры лобной или височно-затылочной области). Причины атаксии: поражение путей проприоцептивной чувствительности (с развитием сенситивной атаксии), повреждение мозжечка (с развитием мозжечковой атаксии), поражение лобной и височной областей коры головного мозга (с развитием корковой атаксии), повреждение вестибулярного аппарата (с развитием вестибулярной атаксии).

10. Клинические проявления поражения лобной доли головного мозга.

Синдром лобной доли – общее название совокупности синдромов различных, функционально значимых структур лобной доли больших полушарий головного мозга. Каждый из указанных синдромов может быть представлен в 2 вариантах – ирритативном и в варианте выпадения. Кроме того, на характеристику синдрома лобной доли оказывает влияние закон о функциональной асимметрии больших полушарий головного мозга, синдромы левого и правого полушарий имеют существенные различия. В соответствии с указанным законом левое полушарие у правшей ответственно за вербальные функции (у левшей – наоборот), правое – за невербальные, гностико-практические функции (у левшей – наоборот).Синдром задних отделов лобной доли. Возникает при поражении следующих полей по Бродману: 6 (аграфия), 8 (содружественный поворот глаз и головы в противоположную сторону и «корковый» паралич взора в сторону, аспантанность, астазия-абазия), 44 (моторная афазия).Синдром среднего отдела. Возникает при поражении 9, 45, 46, 47 полей Бродмана. Основными симптомами этого синдрома являются расстройства психики, которые могут быть представлены 2 основными синдромами:Апатико-абулический синдром – отсутствие инициативы ко всякому движению.Расторможенно-эйфорический синдром – противоположность первому синдрому. Т.е. инфантильность, дурашливость, эйфория. К другим симптомам поражения среднего отдела лобной доли могут отнесены: Симптом «мимического фациалиса» (симптом Венсана) – наличие недостаточности нижнемимической иннервации при плаче, смехе, улыбке. Хватательные феномены – рефлекс Янишевского (при малейшем прикосновении к ладонной поверхности рука рефлекторно сжимается в кулак), рефлекс Робинзона (феномен автоматического навязчивого хватания и преследования);Типичные изменения позы (напоминает позу паркинсоника);Синдром переднего отдела (полюса). Возникает при поражении 10 и 11 поля по Бродману. Ведущими симптомами этого синдрома являются нарушения статики и координации, означаемые как лобная атаксия (отклонение в покое тела в сторону, промахивание), адиадохокинез и нарушение координации на противоположной очагу стороне, реже на стороне очага. Иногда указанные симптомы обозначают как псевдомозжечковые. От истинно мозжечковых они отличаются меньшей интенсивностью нарушений, отсутствием гипотонии мышц конечностей и сочетанием их с изменениями тонуса мышц по экстрапирамидному типу (ригор, феномены «зубчатого колеса» и «противодержания»). Описанные симптомы вызваны поражением лобно-мостового и мосто-мозжечкового путей, начинающихся преимущественно в полюсах лобных долей.Синдром нижней поверхности. Имеет сходство с синдромами среднего отдела лобной доли и лобного полюса, отличаясь наличием обязательного поражения обонятельного нерва. Ведущим симптомом, кроме нарушения психики (апатико-абулический или расторможенно-эйфорический синдромы), является гип- или аносмия (понижение или отсутствие обоняния) на стороне очага. При распространении патологического очага кзади может появиться синдром Фостера-Кеннеди (первичная атрофия диска зрительного нерва, на стороне очага, в результате давления на зрительный нерв) и наличие застойного диска зрительного нерва. Также могут проявляться болезненность при перкуссии по скуловому отростку или лобной области головы и наличие гомолатерального очагу экзофтальма, указывающие на близость патологического процесса к основанию черепа и к орбите. Синдром прецентральной области. Возникает при поражении прецентральной извилины (4 и частично 6 поле по Бродману), которая является двигательной областью коры большого мозга. Здесь представлены центры элементарных двигательных функций – сгибания, разгибания, приведения, отведения, пронации, супинации и др. Синдром известен в 2 вариантах:Вариант раздражения (ирритации). Дает синдром парциальной (фокальной) эпилепсии. Эти припадки (джексоновские, кожевниковские) выражаются клоническими или тонико-клоническими судорогами, стереотипно начинающимися с определенного участка тела соответственно соматотопической проекции: раздражение нижних участков прецентральной извилины дает парциальные припадки, начинающиеся в мышцах глотки, языка и нижнемимической группы (оперкулярный синдром – приступы жевательных или глотательных движений, облизывания губ, причмокивания). Одностороннее раздражение коры большого мозга в области средней части прецентральной извилины дает клонико-тонические пароксизмы – ирритативный синдром передней центральной извилины, - клонические или клонико-тонические судороги в контралатеральной очагу руке, начинающиеся с дистальных отделов (кисть, пальцы) последней. Раздражение коры больших полушарий в области парацентральной дольки обусловливает появление клонических или клонико-тонических судорог, начинающихся с мышц стопы противоположной части тела. Вариант церебрального выпадения. Проявляется нарушением произвольной двигательной функции – центральным парезом (параличом). Характерным признаком корковых нарушений моторной функции является моноплегический тип паралича или пареза, сочетание монопареза руки или ноги с центральным парезом мышц, иннервируемых лицевым и подъязычным нервами – синдром выпадения функций передней центральной извилины, обусловленной односторонним поражением определенного участка коры большого мозга в области передней центральной извилины.