59. Альфа-адреноблокаторы как антигипертензивные средства. Фармакологическая характеристика препаратов и особенности их применения при нарушениях периферического кровообращения.

- α-адренолитики: α₁- празозин, доксазозин (кардура), тамсулозин (омник); α_1,2- ницерголин (сермион), фентоламин;

- α- и β-адреноблокаторы: карведилол (карветренд).

1) а-Адреноблокаторы

Фентоламин (Регитин) и феноксибензамин оказывают неселектив­ное действие, блокируя а, и а₂-адренорецепторы. Они противодействуют эффек­там адреналина и норадреналина и вызывают расширение артерий, уменьшение периферического сопротивления и снижение артериального давления, расширение вен и снижение венозного давления. Блокируя пресинаптические ос₂-адреноре-цепторы, они повышают выделение норадреналина окончаниями симпатических волокон, что приводит к тахикардии. Кроме того, они вызывают рефлекторную тахикардию.

Неселективные α1- и а₂-адреноблокаторы преимущественно применяются для диагностики и лечения вторичной артериальной гипертензии, связанной с опу­холью надпочечников (феохромоцитома), а также при спазмах периферических сосудов (болезнь Рейно, эндартериит). Введение этих препаратов часто сопровож­дается развитием тахикардии и ортостатической гипотензии.

Селективные α1-адреноблокаторы - празозин (Минипресс), доксазозин, теразозин, блокируя постсинаптические α1-адренорецепторы, вызыва­ют расширение сосудов и уменьшение общего периферического сопротивления, что приводит к снижению артериального давления, вследствие чего вызывают рефлекторную тахикардию. Блокируя α-адренорецепторы вен, понижают ве­нозное давление.

«Феномен первой дозы», который проявляется ортостатической гипотензией, может возникнуть (у 25% пациентов) после приема начальной дозы празозина, поэтому важно начинать лечение артериальной гипертензии с наи­меньших (пороговых) доз препарата (У₂ таблетки на ночь) с последующим их уве­личением.

60. Препараты миотропного действия и диуретики как антигипертензивные лекарственные средства. Фармакологическая характеристика препаратов и особенности их применения.

2. Вазоактивные средства (вазодилататоры):

а) влияющие на ионные каналы

- антагонисты кальция: верапамил (изоптин), нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск);

- активаторы калиевых каналов: миноксидил (косилон);

б) разные:

- донаторы NO: нитропруссид натрия (нанипрусс);

- миотропные спазмолитики: папаверин, бендазол (дибазол), пентоксифиллин (трентал), магния сульфат;

- препараты калия и магния: панангин, аспаркам, калия хлорид.

4. Диуретики:

- тиазидные: гидрохлоротиазид (гипотиазид), индапамид (арифон), торасемид (диувер);

- калийсберегающие: спиронолактон (верошпирон, альдактон), триамтерен (птерофен).

Основным механизмом гипотензивного действия этого класса препаратов яв­ляется снижение тонуса гладких мышц и расширение сосудов. Снижение тонуса сосудов достигается за счет различных механизмов: блокады кальциевых каналов гладкомышечных клеток сосудов, активации калиевых каналов этих клеток, за счет действия на гладкомышечные клетки оксида азота, который высвобождает­ся из молекулы вещества и др. Выделяют следующие группы сосудорасширяю­щих средств миотропного действия.

1. Блокаторы кальциевых каналов

Ионы кальция имеют значение в сопряжении механизма возбуждение-сокра­щение в гладкомышечных клетках сосудов. При деполяризации мембраны ио­низированный кальций поступает внутрь клетки через потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа, что приводит к повышению концентрации цито-плазматического кальция, который в комплексе с кальмодулином активирует

киназу легких цепей миозина. В результате повышается фосфорилирование лег­ких цепей миозина, что способствует взаимодействию актина с миозином и со­кращению гладких мышц. Нарушение проникновения ионов кальция внутрь клет­ки препятствует этому процессу и приводит к снижению тонуса сосудов и к гипотензии.

Производные дигидропиридина являются мощными вазодилататорами, рас­ширяют артериальные сосуды, вследствие чего снижают артериальное давление, в результате возникает рефлекторная тахикардия.

Нифедипин вызывает быстрый гипотензивный эффект, препарат рекомен­дуют для быстрого снижения артериального давления сублингвально или внутрь; при сублингвальном приеме он оказывает гипотензивное действие уже через 15 мин, что позволяет применять нифедипин при гипертензивных кризах. Для систе­матического лечения гипертонической болезни применяют дигидропиридиновые производные длительного действия амлодипин (Норваск), фелодипин (Плендил), лацидипин (Лаципил). Эти препараты назначают 1 раз в сутки (продолжительность действия 24 ч). Побочные эффекты производных дигидро­пиридина: тошнота, головокружение, рефлекторная тахикардия, отеки лодыжек.

Верапамил и другие производные фенилалкиламина, а также дилтиазем (про­изводное бензотиазепина) вследствие большего сродства к кардиомиоцитам сни­жают силу и частоту сердечных сокращений (уменьшают сердечный выброс), что является существенным компонентом их гипотензивного действия. Кроме того, они оказывают сосудорасширяющее миотропное действие - умеренно расширя­ют артериальные сосуды, что также приводит к снижению артериального давле­ния. В качестве антигипертензивных средств эти препараты используются реже, чем производные дигидропиридина. Верапамил в основном применяется в каче­стве антиаритмического и антиангинального средства. Побочные эффекты верапамила: тошнота, головокружение, брадикардия, сердечная недостаточность, зат­руднение атриовентрикулярной проводимости, отеки лодыжек, констипация.

б) Активаторы калиевых каналов: миноксидил (Лонитен), диазоксид (Гиперстат).

Активаторы калиевых каналов, используемые в качестве гипотензивных средств, способствуют открытию АТФ-чувствительных калиевых каналов в мем­бранах гладкомышечных клеток артерий. Это приводит к усилению выхода ионов калия и развитию гиперполяризации мембраны гладкомышечных клеток. Гипер­поляризация мембраны препятствует открытию потенциалозависимых кальциевых каналов, вследствие чего снижается внутриклеточная концентрация ио­нов кальция. В результате уменьшается тонус сосудов и снижается артериальное давление.

Миноксидил является сильным сосудорасширяющим средством, однако в экспериментах in vitro не проявляет активности. Его основные эффекты связы­вают с образованием активного метаболита — миноксидила сульфата, воздейству­ющего на калиевые каналы в мембранах гладкомышечных клеток сосудов. Пре­парат применяют при тяжелых формах гипертензии, резистентных к другим антигипертензивным препаратам. Миноксидил действует быстро уже в первые дни лечения. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 ч.

Побочные эффекты: задержка натрия и воды, появление отеков; увеличение силы и частоты сердечных сокращений, головная боль; гипертрихоз. Препарат рекомендуют назначать в комбинации с диуретиками и р-блокаторами.

Диазоксид используют для купирования гипертензивных кризов. Вводят внутривенно быстро, так как более 90% препарата связывается с белками плаз­мы.

3) Миотропные препараты с другими механизмами действия: натрия нит -ропруссид (Ниприд), гидралазин (Апрессин), бендазол (Дибазол), магния сульфат.

Натрия нитропруссид относится к миотропным средствам, влияющим на гладкомышечные клетки резистивных (артериальных) сосудов и на емкостные (венозные) сосуды.

Нитропруссид натрия рассматривают как донатор N0. Оксид азота (N0) вы­деляется из препарата и, активируя цитозольную гуанилатциклазу, вызывает по­вышение содержания цГМФ, что приводит к снижению концентрации ионов кальция в клетке и снижению тонуса сосудов. Нитропруссид натрия применяется для быстрого снижения АД при гипертензивных кризах, при острой сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии при хирургических операциях. Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головная боль, мышечные подергивания и др.

Прямое миотропное действие на гладкие мышцы сосудов оказывают также бендазол и магния сульфат. Препараты расширяют сосуды, снижают ар­териальное давление, но гипотензивный эффект непродолжительный и выражен умеренно. Бендазол (Дибазол) применяют обычно в комбинации с другими ан-тигипертензивными средствами, а сульфат магния используют для внутримышеч­ного введения при гипертензивных кризах (при внутривенном введении суще­ствует риск угнетения дыхательного центра).