20.1.3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

К препаратам этой группы относятся коронарорасширяющие средства, кото­рые могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии. В основном при вазоспастической стенокардии применяют блокаторы кальциевых каналов, так как они оказывают выраженный коронарорасширяющий эффект. К блокаторам кальциевых каналов, которые расширяют коронарные сосуды и существенно не влияют на потребность миокарда в кислороде, относятся нифедипин и другие дигидропиридины.

Антиангинальный эффект нифедипина обусловлен его выраженным ко-ронарорасширяющим действием за счет угнетения входящего тока кальция в глад-комышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению внутриклеточной кон­центрации кальция и снижению тонуса сосудов. Расширение коронарных сосудов приводит к улучшению кровоснабжения миокарда (повышение доставки кисло­рода к миокарду). Кроме того, препарат расширяет периферические артерии и артериолы, что приводит к уменьшению постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. Понижение артериального давления может вызывать рефлекторную тахикардию. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифеди-пин показан при вазоспастической стенокардии.

Побочными эффектами нифедипина являются головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отеки, сыпь, запоры или понос,

гиперплазия десен и др. Длительный прием нифедипина (более 2-3 мес) сопро­вождается развитием толерантности.

Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для системати­ческого лечения стенокардии, поскольку их применение может сопровождаться непредсказуемыми изменениями артериального давления и другими сердечно­сосудистыми нарушениями. К наиболее существенным осложнениям примене­ния короткодействующих форм относятся внезапные нарушения сердечного рит­ма и сократительной активности миокарда, снижение артериального давления вплоть до коллапса.

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится про­изводное пиримидина дипиридамол (Курантил, Персантин). Коронаро-расширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать со­держание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клет­ками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Кроме того, дипиридамол оказывает анти-агрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.

Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокар­дии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кро­воснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдро­ма обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мел­кие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление 0₂ в зону ишемии. Синдром обкра­дывания используется для диагностики скрытых форм коронарной недоста­точности. Для этого применяется фармакологическая проба с дипиридамол ом, вызывающим при стенокардии напряжения характерные изменения на электро­кардиограмме.

К коронарорасширяющим средствам относят также препарат валидол (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Препарат оказывает рефлекторное действие. Выпускают в капсулах или таблетках, прини­мают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких фор­мах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязыч­ной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.