Билет - 1

1.Определение виража туберкулиновой пробы у детей и подростков.

Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании микобактериями. Критерием инфицирования является «вираж», т. е. переход ранее отрицательных проб в положительные (5 мм и более) в результате заражения туберкулезом от больного. В условиях внутрикожной вакцинации БЦЖ, когда вираж туберкулиновой пробы наслаивается на поствакцинальную аллергию, медицинскому персоналу необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между истинным «виражом» и поствакцинальной аллергией. Признаки поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ:

наличие вакцинации в анамнезе;

соответствие между размером поствакцинального рубца и папулой (в норме размер папулы при пробе Манту может лишь в 2 раза превышать размер поствакцинального рубца, например, при рубце 2 мм — папула 4 — 5 мм, при рубце 5 мм — папула до 10 мм);

размер папулы не должен превышать 11 мм в первые два года после вакцинации;

при ежегодной постановке проб наблюдается снижение размера папулы (угасание иммунитета);

гиперемия на месте введения туберкулина неяркая, папула плоская, нечетко очерченная, бесследно исчезает через несколько дней.

По результатам пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л выделяют: 1-я   группа — неинфицированные дети и подростки: а) с отрицательной реакцией; б) с поствакцинальной аллергией. 2-я   группа — инфицированные дети и подростки. Об инфицированности «вираж» свидетельствуют следующие признаки:

а) наличие положительных туберкулиновых проб у невакцинированного ребенка;

б) переход ранее отрицательных проб в положительные, на месте папулы остается пигментное пятно; в) нарастание чувствительности к туберкулину — увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более (инфильтрат был 4 мм — стал 10, был 6 — стал 12 и т.д.) либо увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но при этом размер инфильтрата 12 мм и более (например, был 7 — стал 12, был 9 — стал 13 и т.д.); всякий инфильтрат более 11 мм подозрителен на «вираж»; г) несоответствие диаметра инфильтрата размеру поствакцинального рубца (например, рубец — 2 мм, папула — 10 мм); , д)  монотонный характер проб, нет тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет сохраняется размер папулы 9-10 мм); е) гиперергические реакции. Дети из 2-й группы, а также в неясных случаях должны быть направлены к фтизиатру. В противотуберкулезном диспансере проводят обследование и при отсутствии жалоб, данных на рентгенограмме и данных других методов, говорящих за активный туберкулезный процесс, делают вывод об инфицировании — «вираже». Проба показывает, что организм инфицирован. Состояние от даты обнаружения виража до одного года называется «ранним периодом туберкулезной инфекции». Этот период очень опасен возникновением активных форм туберкулеза. Поэтому всех детей и подростков необходимо ставить на учет в VIА группу противотуберкулезного диспансера, где проводится наблюдение в течение одного года и химиопрофилактика изониазидом на фоне витаминов группы В6 — 3 мес. По окончании этого периода при отсутствии признаков туберкулеза и на основании результатов обследования (проба Манту и т.д.) дети снимаются с учета с записью в карточке: «Здоров, вираж туберкулиновой пробы». При неудовлетворительных домашних условиях или постоянном контакте с больным туберкулезом инфицированных детей и подростков помещают в специальные ясли, детский сад, школу-интернат, а также в специализированные санатории.

2. Очаги туберкулезной инфекции. Мероприятия по его оздоровлению. См. 19 билет.

3. Общие принципы лечения больных туберкулезом.

Раннее и своевременное начало лечения, до появления у больного необратимых изменений в органах и тканях.

Оптимальная продолжительность и непрерывность лечения. Сроки лечения обусловлены рядом причин(медленное размножение МБТ, чаще внутриклеточное ее расположение, развитие грубой соединительной ткани в зоне туберкулезных изменений, препятствующих проникновению АПБ и др.). Весь период лечения делят на 2 фазы (1 фаза - интенсивная ХТ, с целью подавить размножения МБТ и уменьшить ее количество; 2 фаза - продолжение лечения - предупредить размножение оставшихся МБТ.). Общий курс ХТ не менее 12 мес., в зависимости от клинической формы и наличия деструкции. В интенсивной фазе лечения используем 4-5 основных АБП, в фазе продолжения 2-3 АБП. Следует придерживаться стандартных режимов.

ХТ должна быть комбинированной, в связи с быстрым развитие устойчивости при монотерапии. При рациональных комбинациях препаратов возможно потенциирование противотуберкулезного эффекта. В начале заболевания имеется выход МБТ в ткани пораженных органов, по мере затихания процесса интенсивное размножение МБТ сменяется состоянием персистирования и в этот период они находятся внутриклеточно. Изониозид и рифампицин одинаково активны в отношении вне- и внутириклеточных МБТ; стрептомицин, канамицин - на внеклеточные МБТ.

Применять препараты в оптимальной суточной дозе, использовать различные методы введения препаратов, учитывать побочные действия ХТ.

Этапность и преемственность. Лечение должно начинаться в стационаре продолжаться в санатории, заканчиваться в амбулаторных условиях. На каждом этапе свой комплекс мероприятий.

Комлексность лечения. оно должно включать в себя диету, режим, этиотропную терапию, патогенетическое и симптоматическое лечение, при необходимости хир.лечениие, коллапсотерапию.

Контроль за лечением .

Доступность и бесплатность.

4. Фторхинолоны (фх)

ФХ - левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксаци и др. это АБП ШСД. Они ингибируют реакцию связывания цепей ДНК, могут сами связываться с отдельными цепями ДНК, что приводит к гибели МБТ. способны повреждать мембрану МБТ и давать длительный постантибиотический эффект. Молекулы ФХ имеют малые размеры, поэтому хорошо проникают во все органы , ткани, биологические жидкости и внутрь клетки. Значит действуют на МБТ любой локализации. Максимальная суточная доза 750--1000 мг/кг, 1или 2 раза в сутки, длительность приема 4 мес. они низкотоксичны, но иногда могут быть диспепсические расстройства - тошнота, рвота, диарея, нарушения со стороны ЦНС (головная боль, тревожность, нарушение сна). При длительном пребывании на солнце может возникнуть фотодерматит. Реже поражение суставов из-за накопления препарата в хрящевой ткани, поэтому противопоказаны до 18 лет., а так же при беременности, лактации. Сочетание ФХ с изониозидом, или пиразинамидом усиливает действие на МБТ.

Билет 7

1. Иммунитет при т, механизм п/туб. Имм-та.

Морфологические и биохимические компоненты микробной клетки вызывают различные реакции в организме.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы, липиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств МВТ.

Туберкулин - один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для выявления инфицирования МБТ (подробнее см. в разделе 2.3.Туберкулинодиагностика).

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ)

Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразование.

В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 ч, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфициро-

ванных МБТ. Вместе с тем ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы, повреждающие ткани.

Связь между иммунным ответом и патогенезом

Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МБТ. При описании этого сложнейшего процесса ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактериями туберкулеза.

Цикл развития туберкулеза от инфицирования организма микобактериями туберкулеза до клинических проявлений болезни и распространения МБТ в окружающей среде можно условно разделить на 5 этапов.

Этапы

1. Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация в инфицированном организме.

3. Развитие иммунной реакции организма.

4. Казеация (развитие казеозного некроза) и ускоренное размножение МБТ.

5. Вторичное распространение инфекции (способность инфицировать, заражать).

Краткое описание каждого этапа Этап 1. Распространение инфекции.

1.1. Больной туберкулезом продуцирует аэрозоли, в которых содержатся МБТ (рис. 1-2, см. вклейку).

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие микобактерии, вдыхаются человеком.

1.4. Частицы проникают через бронхи и скапливаются в альвеолах.

1.5. Микобактерии поглощаются альвеолярными макрофагами неиммунизированного организма.

1.6. Если альвеолярные макрофаги способны уничтожить МБТ, инфекция не развивается.

Этап 2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация.

2.1. МБТ выживают и размножаются в альвеолярных макрофагах.

2.2. Размножающиеся МБТ убивают альвеолярные макрофаги, макрофаги распадаются, высвобожденные хемокины и МБТ взаимодействуют с новыми клетками.

2.3. Вновь сформированные макрофаги и моноциты захватывают и переваривают МБТ.

2.4. Киллерные клетки и T-лимфоциты начинают накапливаться в поврежденных участках.

2.5. МБТ продолжают размножаться, убивая клетки макроорганизма, и распространяться локально (в участке своего первоначального внедрения).

2.6. МБТ транспортируются во внутригрудные лимфатические узлы, откуда распространяются в системные органы.

Этап 3. Развитие иммунного ответа макроорганизма.

Развитие туберкулезного процесса в течение 3-го этапа может происходить в двух вариантах.

Вариант 3.1. У большинства пациентов в течение 3-го этапа появляется достаточная устойчивость, чтобы подавлять развитие туберкулеза на протяжении всей жизни.

3.1.1. Размножение МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается.

3.1.2. Первичный фокус и его дочерние фокусы оставляют после себя минимальные остаточные проявления.

3.1.3. Туберкулиновый кожный тест становится положительным. Вариант 3.2 (неблагоприятный). При недостаточно активной

иммунной реакции происходит прогрессирование туберкулезного процесса. Оно чаще наблюдается среди ВИЧ-инфицированных, детей, а также у лиц, предрасположенных к туберкулезу.

У некоторых пациентов возникает реактивация скрытой туберкулезной инфекции. Реактивация может происходить вне легких или в самом легком и закончиться тканевым повреждением, формированием полости распада и вторичным размножением МБТ.

На клеточном уровне неблагоприятный вариант 3-го этапа характеризуется следующими процессами.

3.2.1. Макрофаги передают туберкулезные антигены Т-лимфоцитам; T-лимфоциты высвобождают цитокины.

3.2.2. Цитокины стимулируют продуцирование и активацию макрофагов. В результате формируется защита от повреждения клеток и тканей.

3.2.3. Указанные реакции ограничивают быстрое размножение и/ или уничтожают МБТ, заканчиваются формированием первичного легочного фокуса.

3.2.4. Если макроорганизм не способен создать эффективную защиту от МБТ, первичный очаг прогрессирует.

Этап 4. Казеация и ускоренное размножение МБТ.

4.1. Туберкулезный фокус в легком реактивируется, подвергается некротизированию (казеации) с последующим формированием полости.

4.2. В этот период МБТ, находящиеся во внеклеточном пространстве, размножаются экспоненциально.

Этап 5. Вторичное распространение инфекции.

Пациент откашливает мокроту, содержащую МБТ, другой человек вдыхает их. Таким образом, процесс заражения человека в некоторых случаях приводит к выделению МБТ в окружающую среду, тем самым продолжается распространение МБТ среди окружающих.

Для развития клинических проявлений туберкулеза необходим комплекс факторов. Известно, что у здоровых людей весьма часто обнаруживаются вирулентные микобактерии туберкулеза, однако заболевают туберкулезом далеко не все их носители. Только при наличии сложной комбинации неблагоприятных внешних и внутренних предрасполагающих факторов, резко снижающих сопротивляемость организма, заражение туберкулезными микобактериями может перейти в заболевание туберкулезом. Вместе с тем заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называемой скрытой инфекцией без серьезных последствий.