50.Теорія пізнання і її значення для діагностики..Лікування та профілактики захворювань

Особливість медицини як сфери пізнання в тому, що її, на відміну від фундаментальної науки, зрештою, цікавить одиничне явище – індивід, що зближує медицину з педагогікою, психологією, та дозволяє пояснити той факт, що медицина часто описується з точки зору не лише науки, а й мистецтва. Будучи з одного боку наукою, а з іншого мистецтвом, медицина вимагає синтезу доктринального та клінічного своїх різновидів. Саме в контексті даного синтезу і сформувались в медицині органопатологія, патологічна фізіологія та клініко-антропний підхід. Останній наголошує на наступному – при переході від часткової патології до системи уявлень про хворобу людини особливо чітко виступає різниця між твариною та людиною, яка робить останню істотою, що себе народжує, створює сама себе. Тому-то й утруднюється, а часом й зовсім виключається перенос експериментальних даних в клініку. Через це медицина виступає унікальною сферою пізнання людини як одиничного індивіда, як особливої істоти та як загального виду живого.

Діагностика – процес встановлення діагнозу – висновку про сутність хвороби та стан пацієнта в прийнятій медичній термінології. Діагностика складається з трьох основних розділів:

· семіологія – вчення про симптоми:

· методи діагностичного обстеження;

· методологічні основи, що визначають теорію та методи діагнозу.

За способом побудови та обґрунтування діагнозу виділяють два види – прямий та диференціальний. В прямому діагнозі лікар розглядає ознаки з точки зору одного захворювання. Диференціальний діагноз же порівнює клінічну картину з іншими клінічними картинами – простіше кажучи, він має справу не з одним захворюванням, яке передбачається, а з декількома; в його ході захворювання виключаються, аж поки не знаходиться істинне.

Ознакою в діагностиці може бути симптом, симптомокомплекс, синдром, клінічна картина. Розрізняються ці поняття за ступенем абстракції. Симптом – це одинична ознака (специфічна або неспецифічна). Симптомокомплекс – сума симптомів. Синдром – специфічна комбінація декількох внутрішньо пов’язаних симптомів; симптомокомплекс та синдром виступають як особливі ознаки (про співвідношення одиничного, особливого та загального – див. тему 10 «Діалектика – філософська основа медицини»). Клінічна картина – вся сукупність симптомів та симптомокомплексів, є загальною ознакою хвороби.

Основна проблема в процесі постановки діагнозу полягає в тому, що лікар повинен опрацювати величезний масив інформації – дані опитування, клінічного обстеження, інструментальних і лабораторних спостережень тощо. На синтез усіх даних, і відповідно, на постановку діагнозу, часто не вистачає часу. Між тим, це є основною задачею кібернетики – науки про загальні риси процесів і систем управління в технічних пристроях, живих організмах та людських організаціях. Кібернетика здатна описати такі взаємозв’язки мовою математики. Сьогодні в ряді випадків в діагностичному процесі використовуються ЕОМ – наприклад, для первісної обробки інформації про захворювання, для уточнення зв’язків між ознаками хвороби, визначення удільної ваги тієї чи іншої ознаки в загальній системі даних. Ефективність застосування кібернетики в діагностиці досить висока – так, розроблені рівняння, за допомогою яких вдалось встановити важкість інфаркту міокарду та прогноз лікування, розроблена методика виявлення молодих фактично здорових людей, яким в майбутньому загрожує атеросклероз, розроблена математична діагностика апендициту.

В той же час, варто усвідомити, що досягнення кібернетики та математики є лише супутнім фактором діагностичного процесу. Вирішальне слово все одно залишається за лікарем.

Важливою проблемою діагностичного процесу є використання в ньому загальнометодологічних філософських принципів діалектики та синергетики (теорії систем, що самоорганізовуються). Якщо класичний діагноз складався з трьох жорстких рубрик – основне захворювання, ускладнення, супутні хвороби, то синергетичні принципи самоорганізації системи через принципову нестійкість всередині неї самої вимагають перегляду цієї діагностичної установки, адже часто в одного пацієнта наявні декілька хвороб, що знаходяться в складних патогенетичних взаємовідносинах, і розвиваються незалежно одна від одної; їх важко вписати в таку рубрикацію. Така синергетична установка дозволяє покращити діагностичний процес через виділення в основному захворюванні конкуруючих хвороб (виявлені у хворого одночасно, кожне з яких окремо може бути причиною смерті – наприклад, рак легенів з метастазами в мозок), поєднаних (захворювання, кожне з яких окремо не смертельне, однак в поєднанні можуть призвести до смерті – наприклад, паротит та фолікулярна ангіна), фонові (захворювання, що мали суттєве несприятливе значення в патогенезі основного захворювання та обумовили важкість його протікання і сприяли виникненню смертельних ускладнень – наприклад, туберкульоз на фоні хронічного алкоголізму). Такий підхід враховує всю складність, мінливість та неоднозначність патогенезу.

Медичний діагноз – це формула лікарського умовиводу про стан здоров’я пацієнта, про наявну хворобу чи травму або про причину смерті, виражена в термінах, передбачених класифікаціями та номенклатурою хвороби. Фундаментальним для формулювання діагнозу є принципи систематизації його у чітку, несуперечливу структуру. Недотримання даних принципів тягне за собою діагностичні помилки, які дорого обходяться пацієнту. Заслуговує на увагу систематизація принципів формулювання діагнозу, розроблена радянськими вченими О. Ліфшицем та М. Ахмеджановим у 1980 р.:

1. Нозологічний.

2. Відповідність Міжнародній статистичній класифікації хвороб.

3. Інтранозологічна додаткова характеристика – клініко-анатомічна форма (синдром), тип протікання, ступінь активності, стадія, функціональні порушення.

4. Патогенетичний.

5. Структурність з уніфікованими рубриками.

6. Фактична та логічна обґрунтованість та достовірність.

7. Своєчасність та динамізм.

8. Відповідність медичній деонтології, включаючи нерозголошення діагнозу (таємниця діагнозу).

9. Індивідуально-особистісна характеристика – тип емоційно-психологічної реакції на хворобу.

К основным видам познания гносеология относит: а) обыденное познание, которое основывается на повседневном опыте людей и на его здравом смысле; б) художественное познание, базирующееся на чувственно-образном восприятии действительности; в) мисти-

ко-религиозное познание, для которого характерно фантастическое представление о мире людей и мире ином - трансцендентальном. Все эти виды познания схожи приемам кладоискателей, которые всегда что-то ищут. Но есть целенаправленный вид познания мира, постигающий истину или точное знание. Это - научное познание. Особенностью этого вида познания является его системность и доказательность, наличие точных методов постижения мира, общества, человека. Конечно, есть и другие виды познания типа технического, медицинского и т.д.

Органично связано с обыденным, эвристическим, интуитивным и научным видами познания клиническое познание медиков. Его специфика в том, что на базе законов химии, биологии, физиологии и т.д., а также зафиксированных принципов самой медицины врачи ставят диагнозы болезни и определяют пути лечения. Это - некий философский способ нахождения и объяснения нового знания, полученного в медицинской теории и практике. Медицинское (клиническое) познание многогранно, ибо оно безгранично в содержательном направлении постижения причин и методов лечения. Различие между ними состоит в основном в целевых установках. Главная цель медицинского познания состоит в том, чтобы точно устанавливать диагноз и находить оптимальные способы лечения на основе известных норм и принципов. Ключом к медицинскому познанию является узнавание или отличие известного заболевания или какого-либо явления по аналогии.

Характерной чертой медицинского познания является в основном его эмпирическое мышление.

Интуитивное познание в медицине

Интуиция (лат. intuitio - прямое созерцание) - это способность постигать общее в единичном, видеть в предмете, явлении, процессе существенное. Под интуицией понимают непосредственное постижение истины без научного обоснования с помощью доказательств. Она (истина) формируется на основе предшествующего опыта. Это способность выходить за его рамки, понимать ранее непознанное. Интуиция как непосредственное постижение истины противоположна обычному, типовому дискурсивному познанию, при котором

каждый новый логический этап продолжает предыдущий и служит исходной предпосылкой для последующего. А. Бергсон (1859-1941), в принципе лояльно относясь к интеллекту (понятийному мышлению), интуитивизмом называл «непосредственное проникновение» субъекта в объект познания. По его мнению, интуиция представляет собой надежное средство «вчувствования» в истину, «спонтанного творческого порыва личности».

Такого рода интуитивное прозрение или творческий прорыв встречается у ученых, врачей, художников. В научном познании интуицию не отрицают, считая ее озарением, способным понять вещь, явление, процесс. Это латентная работа разума, опирающаяся на ранее полученную информацию и закрепившуюся в бессознательном ее состоянии как неожиданный результат познания. В зависимости от цели познания выделяют научную, техническую, художественную, медицинскую и т.д. интуицию. Все гениальные люди отличались высоким уровнем интуитивного познания. Так, интуитивное открытие произошло у химиков Д.И. Менделеева (1834-1907), открывшего периодический закон (1869) во сне и у задремавшего Ф.А. Кекуле (1829-1896), усмотревшего образ структуры молекулы бензола.

А ученый-клиницист С.П. Боткин (1832-1889) опирался на интуицию в научной и практической деятельности. Она помогла ему выдвинуть гипотезу об инфекционной природе катаральной желтухи (болезнь Боткина). Он ставил диагноз заболевшим, пока те шли 7 метров от двери до врача. Это происходило потому, что интуиции предшествовала информация. Обработка ее на бессознательном уровне составляет 10 в 9-й степени бит/сек, тогда как на сознательном только 10 во 2-й степени бит/сек (Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. М., 1997). В истории науки и философии интуиция нередко рассматривалась как особая форма чувственного познания вещи или явления, заключающаяся в образном усмотрении их внутренней сущности.

В противоположность этой точке зрения рационалисты типа Р. Декарта, Б. Спинозы, Г. Лейбница выдвинули положение об интуиции как об интеллектуальной способности к умственному усмотрению истины, т.е. как бы «очами Разума». Существовали также представления об интуиции и как об иррациональном биологическом инстинкте, не поддающемся истолкованию (З. Фрейд, Н.О. Лосский), религиозная позиция, рассматривающая интуицию как божествен-

ное откровение. Философская же методология рассматривает интуицию не как особый вид познания и тем более не как что-то иррациональное, не поддающееся объяснению, а как своеобразную до конца не понятую форму познавательного процесса. Современные научные представления об интуиции не опровергают возможности мгновенного «схватывания» (И. Кант) истины. Это особенно характерно для медиков с большим практическим опытом.

Ученые считают, что специфика интуиции состоит в том, что в ней тесно переплетаются чувственное и рациональное. Причем механизм включения наглядного образа в структуру последовательных логических рассуждений, а также в ряде случаев некоторые этапы самого хода этих рассуждений остаются неосознанными, а результат является в законченной форме, как бы в готовом виде, сам собой. Тонкие механизмы интуиции находятся в процессе решения творческой задачи познания. Человек создает множество интуитивных моделей, из которых одни осознаются им, а другие остаются на периферии сознания. В числе последних, как правило, оказываются такие, которые противоречат устоявшимся взглядам и которые фактически исключаются из его поля зрения под действием доминантных установок человека, а вовсе не ввиду присущих этим моделям решений задачи научных изъянов.

Под воздействием какой-то, иногда случайной подсказки в виде чувственно-наглядного образа происходит осознание сложившейся на подсознательном уровне модели решения проблемы («яблоко» И. Ньютона, «пасьянс» Д. Менделеева, увиденный им во сне, и т.п.) Это и есть тот момент озарения, который ставил в тупик многих ученых и философов, признававших единственной формой познавательного процесса цепочку последовательных, основанных на законах формальной логики аналитических мыслительных операций. В действительности же здесь нет ничего мистического, иррационального. Без громадной предварительной работы по накоплению и переработке знания нет и не может быть никакого озарения. Не случайно говорят об интуиции врача, но не об интуиции студента. В последнем случае речь скорее идет об угадывании. Не все ассоциации, образующиеся в коре больших полушарий, могут осознаваться сразу. Часть из них до определенной поры находится ниже порога сознания.

Изучение природы экстраполяционных рефлексов и опережающего отражения живыми существами действительности помо-

жет глубже понять психофизиологическую природу интуитивного познания. Под экстраполяцией понимают предвидение настоящих и будущих закономерностей изменения и развития некоторых процессов и явлений на основе знания их прошлых характеристик. Экстраполяционным рефлексом называют реакцию организма не только на какой-либо непосредственный раздражитель, но и на то направление, по которому перемещается этот раздражитель при его закономерном движении. Способность к экстраполяции, осуществляющейся, очевидно, на основе быстро образующихся ассоциаций между явлениями внешнего мира, находящимися в причинноследственных отношениях, является одним из важнейших критериев рассудочной деятельности.

Отражая причинно-следственные отношения между явлениями внешнего мира, экстраполяционные рефлексы обеспечивают адекватную реакцию животных на эти отношения. Экстраполяционные рефлексы, видимо, не только являются одной из биологических предпосылок возникновения мышления человека, но и такой его специфической формы познания, как интуиция. Большой интерес для понимания психофизиологической природы интуитивного познания представляет случай решения одного вопроса, описанный И.П. Павловым. На одной из «сред» в 1934 г. он говорил: «Я нахожу, что все интуиции так и нужно понимать, что человек окончательно помнит, а весь путь, которым он подходил, подготовлял, он его не подсчитал к данному моменту» (Павлов И.П. Среды. М.-Л., 1949. Т. II, С. 227). Согласно павловскому учению, кору мозга нельзя рассматривать одинаково возбудимой в каждый данный момент. Помимо зоны оптимальной возбудимости, в ней имеются и такие участки и зоны, которые находятся в латентном и заторможенном состоянии.

Образование новых ассоциативных связей - это не только монополия возбудимых зон. Они могут возникать и в зонах с меньшей возбудимостью и даже в более или менее заторможенных участках мозга. Но возникающие в них новые связи, ассоциации не осознаются в данный момент. Через порог сознания они проникают лишь при определенных условиях. В этом случае сам процесс формирования «готового» решения той или иной проблемы, задачи исчезает из «поля зрения», а сознание фиксирует лишь «конечный», «готовый» его результат. Так как временные нервные связи, отражающие процесс подготовки «законченного» решения, находятся в заторможен-

ном состоянии, то в силу этого и сам результат кажется внезапным, алогичным и т.д. При отождествлении же этой видимости с сущностью процесса легко встать на позиции идеалистического понимания интуиции.

При интуитивном познании видна лишь заключительная, «результативная» часть этого сложного познавательного процесса. Начальные и последующие стадии процесса познания как бы пропускаются. Но и при интуиции процесс познания происходит, в основном в соответствии с законами и формами логического мышления, на основе функционирования психофизиологических механизмов и законов. Для понимания логической природы интуитивного познания необходимо уяснить соотношение непосредственного и опосредованного знания. Если при обычном познании, несмотря на его опосредованность, каждый его новый логический этап продолжает предыдущий и служит исходной предпосылкой для последующего, то при интуитивном познании логическая цепь рассуждений как бы разрывается, из нее «выпадает» среднее, промежуточное звено, а на поверхность сознания всплывает лишь ее конечное, заключительное, результативное звено.

Медицинская литература пестрит самыми разнообразными и нередко взаимоисключающими высказываниями об интуиции. Профессор В.М. Чиж (1913), по существу, превратил интуицию в единственный способ медицинского диагностического познания. «Интуицией мы постигаем именно то, - писал он, - что отличает данного больного от других, создает его индивидуальность» (Чиж В.М. Методология диагноза. М., 1913. С. 41). Широкое распространение интуиции в медицине обусловлено рядом причин. Прежде всего, отсутствием необходимых знаний об этиологии и патогенезе ряда заболеваний, с одной стороны, и безотлагательной необходимостью оказания помощи больному, с другой. Это противоречие создает возможность выдвижения различных скороспелых предположений, гипотез о природе и сущности не познанной еще болезни. Оно может породить соблазн проникнуть в тайну болезни необычным, интуитивным путем и т.д. Непонимание подлинных путей познания окружающего мира - благоприятная предпосылка для возникновения идеалистических представлений о роли и месте интуиции в познании.

В современной философии науки и медицины интуиции отводится важное место в структуре и процедурах научного медицинс-

Специфика медицинского моделирования в познании

Моделирование или создание моделей (франц. modele - образец, прообраз), подобных предмету исследования, применяется в основном в сложных научных изысканиях, где протекающие процессы неочевидны или затруднены для наблюдения. Модель - это специально созданный макет или представление о предмете, процессе и т.д. с помощью объекта на другом объекте, который отображает существенные элементы или свойства исследуемого объекта (оригинала). Между моделью и объектом, исследуемым ученым, должно существовать некое подобие. Оно может заключаться либо в явном сходстве физических характеристик модели и объекта, либо в сходстве функций, осуществляемых моделью и объектом. Модели, основанные на сходстве функций, осуществляемых объектами различной природы (прежде всего живыми организмами) играют большую роль для выработки гипотез в биологии и медицине. Моделирование как специфический метод познания функций живого организма основывается на принципе материального единства мира, на наличии в живой и неживой природе неких всеобщих законов их развития, на признании взаимосвязи и взаимообусловленности явлений.

Осознанное вещественное или мысленное воспроизведение свойств предметов, явлений и процессов, происходящих в сложном живом организме с помощью специально созданного аналога - некоего макета в научной медицине, выполняет моделирование. Оно «означает материальное или мысленное имитирование реально существующей (натуральной) системы путем специального конструирования аналогов (моделей), в которых воспроизводятся принципы организации и функционирования этой системы» (Фролов И.Т. Вопросы философии. 1961. ?2. С. 39). Всякая модель является специфической формой познания сложной действительности. Если в некоторых простых, вещественных моделях это отражение происходит в адекватной форме, то в идеальных, логико-математических моделях подобная адекватность модели своему оригиналу не обязательна.

Опираясь на принцип изоморфизма, современная биология и медицина все более широко использует методы кибернетического моделирования. При подобном моделировании биологических процессов, как правило, воспроизводятся функциональная структура изучаемого объекта и общие принципы управления иБиологическая близость некоторых высших животных, особенно обезьян, к человеку дает возможность в аналогичной форме воспроизвести у них некоторые нозологические формы заболеваний,

присущие человеку. При экспериментальном моделировании так называемых человеческих болезней у животных учитывают следующие методологические принципы: во-первых, определенную биологическую близость модели (экспериментальных животных) и оригинала (человека), во-вторых, степень сходства условий, в которых воспроизводится болезнь у животного, с условиями, необходимыми и достаточными для возникновения и развития болезни человека. Несмотря на наличие большого анатомо-физиологического сходства обезьяны и человека, первые в естественных условиях не способны болеть гипертонией, атеросклерозом и т.д. в той форме и степени, как человек.

Таким образом, натуральная модель (экспериментальная болезнь) не является адекватной оригиналу. В силу этого и знания, полученные при изучении натуральной модели, могут (с рядом ограничений и оговорок) использоваться при истолковании аналогичных патологических процессов, происходящих в человеческом организме. Познавательно-эвристическая ценность моделирования болезней и заключается в том, что оно способствует познанию сущности этиологии и патогенеза заболеваний человека. Нередко один и тот же процесс, являясь оригиналом, по отношению к другим процессам представляет собой их модель. Воспроизводимая на животных та или иная болезнь является неким оригиналом, а по отношению к человеку она - модель его аналогичного заболевания.