Лекция №9 Патология репродукции План:

1. Бесплодие

2. Патология беременности.

3. Патология родов.

4. Подростковая беременность: желанная или нежеланная.

5. Что хотят получить молодые люди от работников здравоохранения

6. Аборт, как фактор, влияющий на состояние репродуктивного здоровья. Прерывание нежелательной беременности.

7. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности.

Патология репродукции включает в себя бесплодие, патологию беременности, патологию в родах и послеродовом периоде, патологию новорожденных.

Бесплодие — неспособность лиц детородного возраста к воспроизведению потомства вследствие нарушения оплодотворения или нарушения имплантации оплодотворенной яйцеклетки. По определению ВОЗ (1986 г.) бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Социальная проблема бесплодного брака состоит в снижении рождаемости, т.е. уменьшении народонаселения, а, следовательно, уменьшении трудовых резервов. Социально-психологические проблемы выражаются в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, развитии комплексов неполноценности, расторжении брака. Биологические проблемы выражаются в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости.

По данным ВОЗ за последние 20...30 лет бесплодные браки составляют 12... 18% всех браков. Причиной бесплодного брака в 40... 50 % случаев является патология репродуктивной системы одного из супругов, а в 5... 10% случаев — патология у обоих супругов. Женское бесплодие устанавливается после исключения бесплодия у мужчин и при положительных пробах на совместимость спермы и слизи шейки матки. Различают первичное и вторичное женское бесплодие. Если женщина ни разу не беременела с начала половой жизни, то бесплодие у нее называется первичным. Если же в прошлом была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (срочные или преждевременные роды, внематочная беременность), возникающее в дальнейшем бесплодие называется вторичным. Вторичное бесплодие наблюдается чаще. Кроме того, различают абсолютное женское бесплодие (беременность невозможна в принципе из-за отсутствия тех или иных половых органов по причине операций или пороков в развитии) и относительное, когда вероятность беременности не исключена. Среди причин женского бесплодия наиболее частыми являются воспалительные процессы половых органов после аборта (искусственного прерывания беременности). Особенно опасно прерывание первой беременности. Воспалительные изменения женских половых органов, приведшие к бесплодию, могут возникнуть после осложненных родов, самопроизвольных выкидышей, в результате спаечных процессов после операции на органах малого таза, после применения внутриматочных контрацептивов.

На втором месте после воспалительных заболеваний стоят нарушения эндокринной системы (когда нарушаются процессы овуляции), на третьем — эндометриоз (опухолевые разрастания клеток эндометрия).

К мужскому бесплодию приводят азоспермия (отсутствие сперматозоидов), аспермия (отсутствие эякулята), некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов), астеноазоспермия (снижение подвижности сперматозоидов) и т.д. Очень часто эти нарушения возникают вследствие воспалительных заболеваний мужских половых органов, а также эндокринных расстройств.

Совместное бесплодие супругов может быть вызвано инфекционными и иммунологическими факторами, психосексуальными расстройствами, факторами неясного генеза. Для выяснения причин бесплодия в браке необходимо провести поэтапное обследование супругов в центре планирования семьи или в консультации «Брак и семья».

Патология беременности. На репродуктивную функцию особенное влияние оказывают такие патологии беременности, как внематочная беременность, преждевременное прерывание беременности, предлежание плаценты и преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, токсикозы беременности (гестозы). Внематочная беременность не только резко снижает возможность наступления беременности в дальнейшем, т.е. может привести к бесплодию, но и представляет серьезную опасность для жизни женщины. Причинами внематочной беременности чаще всего являются воспалительные заболевания, врожденное недоразвитие половых органов и заболевания, вызывающие изменение маточных труб. Вначале внематочная беременность сопровождается такими же признаками, как и обычная. Но постепенно растущее плодное яйцо разрушает стенку трубы, приводя к ее разрыву. Прервавшаяся внематочная беременность проявляется внезапно возникшими болями в животе, общей слабостью, бледностью, обмороками, мажущими выделениями из влагалища и т.д. Чаще всего внематочная беременность прерывается в конце 2-го — начале 3-го месяца. При малейшем подозрении на внематочную беременность женщина должна быть доставлена на оперативное лечение в стационар, так как в результате разрыва трубы возникает внутрибрюшинное кровотечение.

Преждевременное прерывание беременности может произойти в различные сроки беременности и по различным причинам.

Чаще всего к такому исходу приводит не одна, а несколько причин, обычно взаимосвязанных между собой. Особенно неблагоприятным фактором является искусственный аборт. Самопроизвольное прерывание беременности до 28 недель называется выкидышем (абортом), а свыше 28 недель — преждевременными родами. Преждевременное прерывание беременности проявляется болями внизу живота и в пояснице, кровянистыми выделениями из влагалища или кровотечением, слабостью. Прерывание беременности требует немедленной госпитализации. Предлежание плаценты чаще всего возникает у повторнородящих женщин, у которых были частые аборты, воспалительные заболевания матки. Нормально плацента прикрепляется к стенке матки в верхних ее отделах, не доходя до нижнего сегмента. Если же плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, т.е. вблизи внутреннего зева, или частично или полностью закрывает его, то такое расположение считается патологическим и называется предиежанием плаценты. Проявляется предлежание плаценты появлением кровотечений различной интенсивности, чаще при физическом напряжении, а иногда даже во сне. Подобное осложнение обычно ведет к возникновению маточного кровотечения к концу беременности или во время родов. Диагноз уточняется при ультразвуковом исследовании.

Преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты чаще может быть у беременных с токсикозами (гестозами).

Проявляется эта патология возникновением боли, кровянистых выделений из половых путей, повышением тонуса матки и т.д.

Эти осложнения могут закончиться летальным исходом, поэтому надо немедленно госпитализировать беременную в родильный дом на машине скорой помощи.

Токсикоз беременных (гестоз) является проявлением функциональной недостаточности некоторых органов беременной, неспособности систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. В первой половине беременности токсикоз проявляется тошнотой и периодической рвотой. Причем рвота может быть токсической высокой степени тяжести, приводящей к обезвоживанию организма и другим осложнениям, которые могут привести к опасным для жизни беременной и плода состояниям. Особенно опасны для жизни беременной токсикозы второй половины беременности: водянка, невропатия, преэклампсия и эклампсия. Эти гестозы дают высокую материнскую и перинатальную смертность. Чаще всего поздние токсикозы развиваются у беременных с заболеваниями почек, гипертонической болезнью, пороками сердца, нарушением эндокринной системы и т.д. Кроме того, риск поздних токсикозов увеличивается у беременных моложе 19 и старше 30 лет, многоплодии, анемии, несовместимости по резус-фактору. Проявления этих токсикозов: отеки, увеличение массы тела беременной, при водянке отеки, белок в моче при нефропатии; отеки, повышение АД, белок в моче, головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрения при преэклампсии, приступы судорог продолжительностью 12 мин при эклампсии (относится к неотложным состояниям). Припадку предшествуют мелкие подергивания мышц лица (иногда больная сразу впадает в коматозное состояние). Для профилактики тяжелых последствий токсикозов необходимо постоянное наблюдение за беременной в женской консультации, где наряду с регулярным обследованием проводят профилактические мероприятия (диета, профилактическое лечение в стационаре).

Патология родов. Чаще всего во время родов могут возникнуть: аномалия родовой деятельности, кровотечение, разрыв матки и других половых органов, аномалия (неправильное положение плода).

Аномалия родовой деятельности включает в себя: слабость родовой деятельности, дискоординированную родовую деятельность, слишком сильную родовую деятельность. Нарушения родовой деятельности чаще встречаются у первородящих, особенно в возрасте старше 30 лет, у повторнородящих с растянутыми и расслабленными мышцами живота, при ожирении и т.д. Особую опасность для матери и плода представляют стремительные роды у рожениц, могут быть разрывы матки и других половых органон. Преждевременное отслоение плаценты, асфиксия и травмы плода.

Кровотечение при родах является одним из серьезнейших осложнений, чрезвычайно опасных для жизни матери и ребенка. Причинами этого осложнения могут быть: предлежание, приращение плаценты, разрыв матки и других половых органов и т.д. Роды при неправильном положении плода также могут привести к серьезным и очень опасным для жизни матери и плода осложнениям, даже гибели матери и ребенка.

Новорожденным считается ребенок в период с момента рождения до 4-х недель. В период новорожденности происходит первичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды, устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение.

Начинают выделяться кал и моча, изменяется обмен веществ, совершенствуется терморегуляция и т.д. У зрелого (доношенного) плода длина должна быть в пределах 45... 55 см, масса от 2 500 до 5 000...6 000 г, подкожножировой слой развит хорошо, кожа эластичная, розовая, ногти плотные, выдаются за край пальцев, мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами, крик громкий, мышечный тонус и движения достаточны. Кроме того, новорожденный имеет характерные пропорции тела. У новорожденного могут быть так называемые особые состояния: физиологическое падение массы, родовая опухоль, транзиторная (преходящая) лихорадка, физиологическая желтуха. Эти состояния не являются патологией и быстро проходят. Серьезной формой патологии новорожденных являются родовые травмы: переломы костей, повреждения периферической нервной системы (парезы и параличи). Наиболее тяжелой формой патологии новорожденных является асфиксия — отсутствие дыхания у ребенка. Асфиксия не самостоятельное заболевание, а следствие токсикозов, кровотечений, заболеваний самой матери и плода и т.д. Одной из форм патологий новорожденных является рождение детей с врожденной патологией, т.е. с различными пороками развития (пороками сердца, не заращением верхней губы и неба и т.д.). Пороки развития могут привести к смерти или тяжелым осложнениям впоследствии. Причиной врожденной патологии может быть воздействие на организм будущих родителей таких вредных факторов, как ионизирующая радиация, электромагнитные поля, вибрация, воздействие химических веществ, и т.д. Особенно чувствителен к воздействию повреждающих факторов плод в первом триместре беременности, когда начинают формироваться внутренние органы. Одной из форм патологии репродукции является рождение детей с хромосомными заболеваниями. Причины развития хромосомных заболеваний различны: наличие наследственных патологий супругов и их ближайших родственников, воздействие ионизирующей радиации, инфекции, реакция на прием медикаментов и прочее в первом триместре беременности, возраст матери старше 35 лет, гинекологические заболевания матери и т.д.

Если выявлены врожденные пороки развития или хромосом патология, то решается вопрос о прерывании беременности медицинским показаниям.

Подростковая беременность: желанная или нежеланная

Рождение детей у подростков, как в браке, так и вне брака, зачастую является незапланированным. В США 73% женщин, родивших в возрасте от 15 до 19 лет, сообщили, что их беременность была незапланированной. В исследованиях, проведенных в США и других странах, было выявлено, что матери-подростки сами часто являются детьми, которые были рождены матерями в молодом возрасте. Такое положение может быть результатом заимствования моделей поведения. О значительном числе непланируемых беременностей у подростков свидетельствует высокий уровень абортов в этой возрастной группе.

Высокому уровню непланируемых беременностей способствует целых ряд факторов. К ним относятся:

• нежелательный секс (изнасилования и сексуальные домогательства);

• двойной стандарт, общество часто сурово осуждает за половое поведение, не соответствующее сложившимся в обществе представлениям, молодых женщин, но не молодых мужчин;

• отсутствие информации и доступа к услугам в области планирования семьи;

• неэффективное использование противозачаточных средств, это может быть результатом использования ограниченного числа методов контрацепции или неадекватной информации о них.

Хотя в последние годы в программах охраны репродуктивного здоровья все больше внимания уделяется потребностям подростков, по-прежнему остается множество барьеров, которые препятствуют молодым людям иметь доступ к необходимым для них информации и услугам для предупреждения нежелательной беременности и ИППП.

Что хотят получить молодые люди от работников здравоохранения

Молодежь достаточно четко представляет себе, какую информацию и какие услуги они хотят получать от работников здравоохранения. Они высказывают в адрес работников здравоохранения следующие пожелания:

• принимать молодежь такой, какая она есть, и не читать нотаций по поводу ее поведения;

• позволять молодым людям самим принимать решения, касающиеся их жизни;

• не создавать предвзятого мнения о молодежи;

• создавать условия, при которых молодежь чувствовала бы себя уверенно и комфортно;

• предоставлять необходимые информацию и услуги;

• не разглашать конфиденциальные сведения;

• своевременно оказывать услуги, если это необходимо;

• учитывать мнение молодых людей в отношении оказываемых услуг.

Аборт, как фактор, влияющий на состояние репродуктивного здоровья

Одним из главных факторов, определяющих уровень заболеваемости и смертности женщин, является большое количество абортов, которые, к сожалению, до сих пор остаются в России основным методом регулирования рождаемости. Аборты часто вызывают серьезные осложнения, как во время операции, так и в дальнейшем. Последствиями абортов могут быть воспалительные заболевания половых органов, невынашивание беременности, бесплодие.

В последние годы число абортов значительно уменьшалось. Однако их уровень все еще остается высоким и продолжает в значительной степени влиять на состояние репродуктивного здоровья женщин.

Прерывание нежелательной беременности. К сожалению, в нашей стране основным методом контрацепции является искусственный аборт, несмотря на то, что искусственное прерывание беременности является фактором риска многих форм патологии репродукции.

Правила прерывания беременности по социальным и медицинским показаниям определены в Постановлении Правительства РФ № 6567 от 08.05.96 и в приказе Минздрава РФ № 302 от 28.12.93. При наличии немедицинских оснований к прерыванию беременности вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.

Наиболее щадящим методом прерывания беременности является удаление плодного яйца методом вакуум-экскохлеации (мини-аборт) при сроке беременности 2...3 недели (задержка менструации до 21 дня) в амбулаторных условиях.

При сроке беременности до 12 недель, возможно, ее прерывание путем инструментального удаления плодного яйца в условиях стационара. Наиболее тяжелым по своим последствиям является прерывание беременности в поздние сроки (13...28 недель), которое осуществляется по медицинским и социальным показаниям и остается одной из сложных проблем в акушерстве. Методы прерывания беременности в эти сроки различны. Следует помнить, что именно аборт является наиболее частой причиной первичного и вторичного бесплодия, причиной материнской смертности.

Руководящий принцип: права человека

Стратегия ВОЗ по сохранению репродуктивного здоровья основана на согласованных в международном масштабе документах и декларациях по правам человека, принятых глобальным консенсусом, включая право всех людей на наивысший достижимый уровень здоровья. Основное право всех пар и отдельных лиц свободно принимать ответственное решение относительно количества своих детей, интервалов между их рождением и времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами. Право женщин осуществлять контроль, а также свободно и ответственно решать вопросы, связанные с их сексуальностью, включая охрану сексуального и репродуктивного здоровья без принуждения, дискриминации и насилия. Право мужчин и женщин выбирать супругу или супруга и вступать в брак лишь по их свободному и полному согласию. Право доступа к информации и право каждого пользоваться выгодами научного прогресса и его применения. Для обеспечения соблюдения этих прав политика, программы и мероприятия должны способствовать гендерному равенству, в них должно уделяться приоритетное внимание бедным и получающим недостаточное обслуживание слоям и группам населения, особенно подросткам, а также оказываться особая поддержка тем странам, которые несут наибольшее бремя плохого состояния репродуктивного и сексуального здоровья.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности был утвержден постановлением Правительства РФ от 8 мая 1996 г. В нем предусмотрены следующие обстоятельства:

• наличие инвалидности 1- й или 2- й группы у мужа;

• смерть мужа во время беременности жены;

• пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;

• признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;

• наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

• наличие факта, что женщина не состоит в браке;

• расторжение брака во время беременности;

• беременность в результате изнасилования;

• отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;

• наличие у женщины статуса беженца или вынужденного переселенца;

• многодетность (число детей 3 и более);

• наличие в семье ребенка — инвалида;

• размер дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, установленного в регионе.

Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние), руководителя учреждения. Прерывание беременности по социальным и медицинским показаниям является не чем иным, как преждевременными родами. Зачастую они связаны с довольно условными показаниями (особенно социальными). Плод уже живой и, несомненно, чувствующий (по сообщениям врачей, некоторые младенцы при операции издают крик). Необходимо учитывать, что с 1993 г. Россия перешла на применение критериев живорождения и мертворождения, принятых ВОЗ. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры). Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Операции по искусственному прерыванию беременности по социальным показаниям могут проводиться лишь в исключительных случаях. Пределы защиты человеческих эмбрионов и зародышей необходимо установить в законе об охране репродуктивных прав, а не в ведомственной инструкции.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программы ОМС в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Следует заметить, что понятие "здоровье" является несколько условным и объективно устанавливается по совокупности антропометрических, клинических, физиологических и биохимических показателей, определяемых с учетом полового и возрастного факторов, а также климатических и географических условий.

Лекция№10

Методы планирования семьи

План:

1. Контрацепция

2. Понятие планирования семьи.

3. Подготовка к желанной беременности.

4. Предупреждение наступления нежелательной (непланируемой) беременности.

5. Гормональная контрацепция

Контрацепция — процесс или способ предотвращения нежелательной беременности при помощи лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, или методов, которые позволяют избежать оплодотворения во время полового акта.

Многие годы, как в Советском Союзе, так и в России недостаточные и неправильные знания у населения о контрацепции и отсутствие возможности выбора надежного способа предохранения от нежелательной беременности приводили к тому, что аборт являлся основным способом регулирования рождаемости, что отражалось на показателях репродуктивного здоровья населения.

В последнее десятилетие, благодаря Государственным программам, направленным на сохранение здоровья населения России, а также при поддержке международных организаций (в первую очередь Фонда народонаселения ООН и других агентств), значительно улучшились некоторые показатели репродуктивного здоровья. Демографические аспекты репродуктивного здоровья

Резкое ухудшение уровня и условий жизни большинства граждан России в результате рыночных преобразований привели к значительному ухудшению здоровья и к возникновению глубокого демографического кризиса. Одновременно с ухудшением репродуктивного здоровья Россия испытала негативное влияние тех демографических тенденций, которые приводят к естественному уменьшению населения и нежелательным изменениям в его распределении.

Понятие планирования семьи. Согласно определению ВОЗ «планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения здоровых и желанных детей». Более подробное определение ВОЗ гласит, что планирование семьи — это «те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов, чтобы избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервал между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определить количество детей в семье». Планирование семьи — комплекс медицинских, социальных и Юридических мероприятий, проводимых с целью рождения желанных детей, регулирования интервалов между беременностями, контроля времени деторождения, предупреждения нежелательной беременности. Планирование семьи включает в себя подготовку к желанной беременности, обследование и лечение бесплодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной беременности.

Планирование семьи — это виды деятельности, которые помогают отдельным лицам и супружеским парам достичь определенных репродуктивных результатов: предотвратить нежелательную беременность, родить желанных детей, регулировать перерывы между беременностями, контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей и иных факторов, определять количество детей в семьи. Это понятие включает в себя информацию о путях достижения этих целей, обеспечение осознанного выбора, возможность воспользоваться всем спектром безопасных и эффективных методов контрацепции. Планирование семьи может включать в себя целый ряд мероприятий, начиная с планирования рождения детей и лечения бесплодия, заканчивая половым воспитанием, консультированием по вопросам семейной жизни, включая медико-генетическое консультирование.

Правда, необходимо уточнить тот факт, что ни один из существующих в настоящее время методов предохранения от нежелательной беременности не может считаться идеальным для всех жизненных ситуаций. Каждый имеет свои преимущества и недостатки. Также ни один из них не является приемлемым для всех культур, вероисповеданий и социальных условий. При этом следует помнить, что правильно подобрать метод контрацепции может только врач или специально подготовленный специалист.

Попробуем охарактеризовать наиболее распространенные методы контрацепции и планирования семьи.

Барьерные методы контрацепции и спермициды Барьерные методы контрацепции можно определить как предохранение от нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы во влагалище или в шейку матки химическим или механическим путем, а также сочетанием того и другого. К ним относятся: презервативы (мужские и женские), диафрагма, шеечный противозачаточный колпачок, спермицидная пена, спермицидные суппозитории, пенящиеся таблетки, пасты, гели и губки.

Презервативы мужские. Презерватив представляет собой тонкий чехол, изготовленный из резины (латекса), винила или натуральных продуктов, который может быть обработан спермицидом для дополнительной защиты.

До недавнего времени в России использование презервативов и метода прерванного полового акта являлись самыми распространенными способами предупреждения нежелательной беременности. Несмотря на то, что в настоящее время существует целый ряд более эффективных современных способов контрацепции, использование презервативов остается очень важным, так как они являются единственным средством, способным также предотвратить передачу ВИЧ и возбудителей инфекций, передаваемых половым путем. Исторически так сложилось, что в течение многих веков мужчины пользовались различными механическими средствами для предотвращения нежелательной беременности у женщин и предупреждения передачи инфекций. Прототипом презерватива является описанный Фаллопием в 1554 году холщовый мешочек, пропитанный смесью различных веществ. С 17-го века большое распространение получили презервативы, изготовленные из кишки ягненка. Лишь в 19-м веке подобные колпачки получили название «презервативы» и начали применяться «...для защиты от венерических заболеваний и многочисленных незаконнорожденных отпрысков». Новым толчком в развитии данного метода явилось изобретение вулканизированной резины в 40-х годах 18-го века, когда началось массовое промышленное производство презервативов.

Именно использование презерватива как средства предотвращения нежелательной беременности позволяет активно привлекать мужчин к планированию семьи. Оно свидетельствует о бережном отношении к женщине.

При правильном использовании презервативов их контрацептивный эффект достаточно высок и достигает 98 процентов.

Презервативы женские. В некоторых странах уже производится и широко используется презерватив для женщин (женский презерватив), который был разработан в 80-х годах XX столетия. По внешнему виду он напоминает презерватив мужской, но длиннее и шире его. Это контрацептивное средство используется женщинами для защиты от нежелательной беременности и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфекцию. Исследования показали, что эффективность женского презерватива так же высока, как и других барьерных методов контрацепции. До сих пор не было выявлено никаких серьезных местных побочных эффектов или аллергических реакций, и женский презерватив может использоваться со спермицидами, смазками и пенами любого типа.

Кроме того, использование женского презерватива делает женщин более независимыми от мужчин в сфере профилактики ИППП и нежелательной беременности.

Диафрагма. История применения диафрагмы начинается с 80-х годов XVII века, когда в Германии был впервые описан данный барьерный метод контрацепции. Наибольшую популярность диафрагма получила в Голландии, из-за чего ее именовали «голландским колпачком». Дальнейшее развитие метод получил в конце нынешнего столетия, когда была предложена новая модификация диафрагмы с мягкой каймой из латекса для лучшего контакта со стенками влагалища. В некоторых странах разработаны и продаются диафрагмы одноразового использования с уже нанесенным на них спермицидом. Этот вид предотвращения беременности менее эффективен, чем презерватив, из-за более высокой вероятности погрешностей при использовании диафрагмы. В то же время сочетание применения диафрагмы со спермицидами в значительной мере повышает эффективность данного метода и степень защиты от ИППП. Современные диафрагмы изготавливаются из резины и латекса.

Подобрать вид диафрагмы, научить правильно, с ней обращаться — задача медицинских работников, поскольку необходимо учитывать анатомические особенности каждой конкретной женщины, обратившейся в службу планирования семьи. Кроме того, специалисты имеют набор специальных колец, которые помогают подобрать оптимальный размер.

Эффективность применения различных модификаций диафрагм колеблется в пределах от 14 до 18 случаев беременности на 100 женщин в год.

Шеечные колпачки. Сегодня существует три типа противозачаточных колпачков: углубляющийся полый колпачок с ободком (часто называемый просто «шеечным колпачком»), колпачок Vimule и куполообразный колпачок. Их изготавливают из латексной резины или из металла. В большинстве стран они не имеют широкого применения.

Их эффективность — в среднем от 6 до 18-ти беременностей на 100 женщин в течение первого года использования, причем, при применении вместе со спермицидом.

Спермициды. Не менее древним методом контрацепции, нежели презерватив, является введение во влагалище для предупреждения беременности различных веществ. Наши предки использовали как вещества растительного происхождения, например, сок лимона, так и химические соединения — уксус, марганцовокислый калий и другие, которые, изменяя рН влагалищного содержимого, тем самым оказывали негативное влияние на подвижность сперматозоидов или приводили их к гибели. В древних рукописях Греции, Египта и Китая, дошедших до наших времен, имеется описание подобных рецептов.

Современные спермициды — это химические вещества, инактивирующие или убивающие сперматозоиды во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового тракта. Выпускаются они в виде кремов, желе, влагалищных свечей.

При использовании спермицидов предусматривается как самостоятельное их применение, так и в сочетании с влагалищной диафрагмой или шеечными колпачками.

Спермициды применяются и с презервативами, что обеспечивает более выраженный контрацептивный эффект, а также служит защитой от ИППП.

Введение спермицидов после полового акта не является надежным контрацептивным методом, так как не исключает возможности проникновения сперматозоидов в цервикальный канал в промежутке времени между семяизвержением и введением спермицида или спринцеванием.

Губки. Натуральные морские губки используются в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 70-х годах прошлого столетия начали применяться губки из натурального коллагена и синтетические губки, пропитанные спермицидом. В 1983 году в США была выпущена вагинальная противозачаточная губка « Today », которая представляет собой удачное соединение современного и древнего методов контрацепции. Это — маленькая, подушкообразная полиуретановая губка, содержащая 1 грамм спермицида ноноксинол-9. На одной стороне губки имеется углубление с вогнутой поверхностью, предназначенное для ее подгонки к шейке матки (сверху) и уменьшения вероятности смещения губки при половом акте. На другой стороне имеется петля, сплетенная из полиэфирного волокна, облегчающая удаление губки из влагалища.

Эта губка выпускается лишь одного размера и продается без рецепта. Перед применением ее смачивают водой и вводят глубоко во влагалище. Губка, введенная во влагалище, обеспечивает непрерывную защиту женщины в течение 24 часов. Поэтому никаких дополнительных действий в том случае, если половой акт повторяется в течение этого времени, не требуется. После использования губку выбрасывают.

Эффективность контрацептивного действия губок: от 10-ти до 20-ти процентов беременностей в течение первого года использования. У женщин, рожавших дважды, число последующих беременностей при использовании губок несколько выше.

Контрацепция и здоровье женщин

Еще в прошлом веке было сформулировано справедливое утверждение о том, что здорового ребенка может родить только здоровая мать. Оно остается актуальным до настоящего времени. По расчетам экспертов ВОЗ, контрацепция позволяет почти вдвое снизить материнскую и в 3 раза младенческую смертность. Необходимо, чтобы не только каждая женщина, но и каждая супружеская пара сознавала, что контрацепция это возможность иметь желаемое число детей в желаемое время и возможность сохранения репродуктивного здоровья. Контрацепция это не только предотвращение абортов и снижение материнской смертности; это реальная возможность профилактики целого ряда гинекологических и эндокринных заболеваний, в частности бесплодия, эндометриоза, а также онкологической патологии (рака яичников, эндометрия), которые занимают одно из ведущих мест среди причин смертности женщин. В США ежегодно удается избежать 60 тысяч госпитализаций женщин благодаря рациональному использованию гормональной контрацепции. Следует подчеркнуть, что современные гормональные контрацептивы не только надежно предупреждают нежелательную беременность, но и оказывают разнообразное лечебное и защитное воздействие на организм женщины. Доказано, что при их использовании снижается частота рака яичников и эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез, функциональных кист яичников, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, нарушений менструального цикла, железодефицитной анемии и др. У женщин, использующих гормональную контрацепцию, плотность костной ткани выше, и эти пациентки в менопаузе значительно реже подвержены развитию остеопороза. С увеличением продолжительности приема этих контрацептивов риск развития перечисленных заболеваний снижается. Протективное (защитное) действие препарата сохраняется более 10 лет. Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений, что так называемое не контрацептивное действие гормональной контрацепции, способствующей сохранению и даже улучшению здоровья женщин, определяет ее преимущество перед другими методами предупреждения беременности. Неоценима роль контрацепции и в профилактике инфекций, передаваемых половым путем. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 300 млн. этих инфекций. В России в последние годы число болезней, передаваемых половым путем, значительно выросло, особенно среди молодежи. Катастрофически растет число ВИЧ-инфицированных. В профилактике этих заболеваний неоценима роль барьерных методов контрацепции. Их использование не только обеспечивает профилактику болезней, передаваемых половым путем, но и снижает риск развития их последствий: заболеваний шейки матки, опухолей, обусловленных СПИДом, и т. д. Начиная с 1980-х годов, популярность контрацепции во всем мире стала расти. В настоящее время только гормональной контрацепцией пользуются более 200 млн. женщин мира, а она, как уже было сказано, является средством защиты репродуктивного здоровья женщин. Говоря о лечебном и защитном действии гормональных контрацептивов, нельзя забывать о потенциальной (хотя и очень незначительной) возможности их негативного влияния на свертывающую систему крови и липидный обмен. Однако если учесть произошедшую за прошедшие годы эволюцию в составе гормональных препаратов (снижение стероидов в гестагенном компоненте более чем в 100 раз, а в эстрогенном в 5–7 раз), совершенно очевидно, насколько снизился этот риск. Рождение только желанного ребенка по обоюдному желанию супружеской пары при содействии специалиста по планированию семьи является основной целью семейного планирования, так же, как и обеспечение права на выбор. Это право относится к женщине, но обеспечение этого права зависит от врачей: врач должен предоставить пациентке информацию обо всех возможных методах контрацепции, разъяснить их достоинства и недостатки и помочь выбрать наиболее подходящий для нее метод. Тогда выбор женщины будет осознанным.

Какой бы метод контрацепции ни выбрала женщина с одобрения врача, польза от его применения намного превышает возможный потенциальный риск и несопоставима с тем риском, который связан с производством аборта. В известной мере период, который переживаем мы сейчас, является переходным от аборта к контрацепции. Безусловно, контрацепция это путь к сохранению репродуктивного здоровья женщины, без которого немыслимо сохранение здоровья общества, а, следовательно, и прогресс общественного развития.

Подготовка к желанной беременности. Подготовка к желанной беременности является главным моментом в планировании семьи. Супругам за 2 мес. до планируемой беременности следует полностью отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики). Благоприятный возраст матери составляет 19...35 лет. Интервал между родами должен быть не менее 2...2,5 и желательно не более 5 лет. Зачатие допустимо не менее чем через 2 мес. после перенесенного супругами острого инфекционного заболевания.

Целесообразно зачатие осенью и зимой (снижается процент спонтанных мутаций и риск иммунного конфликта). У женщин, страдающих хроническими заболеваниями, беременность допустима в зависимости от заболевания лишь при отсутствии обострений в течение 1... 5 лет. Беременность работницам, подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов, можно рекомендовать лишь после 1 ...З лет работы на производстве, т.е. после развития стойкой адаптации.

Небезопасный аборт. Ежегодно прекращаются приблизительно 45 миллионов случаев нежелательной беременности, причем приблизительно 19 миллионов из них прекращаются в результате небезопасного аборта. Небезопасный аборт определяется как процедура прекращения нежелательной беременности или лицами, у которых отсутствуют необходимые навыки, или в обстановке, в которой отсутствуют минимальные медицинские стандарты, или когда отсутствует и то и другое, 40% всех небезопасных абортов совершаются у молодых женщин в возрасте 15-24 лет. В результате небезопасных абортов ежегодно погибают приблизительно 68 000 женщин, что представляет 13% всех случаев смерти, связанных с беременностью. Кроме того, небезопасный аборт связан со значительной заболеваемостью, например, исследования показывают, что, по меньшей мере, одна из пяти женщин, совершивших небезопасный аборт, в результате этого страдает от инфекции половых путей – некоторые из этих инфекций являются серьезными, ведущими к бесплодию.

Несправедливость, связанная с гендером. Часто бросается в глаза гендерное неравенство, связанное со здоровьем. Семьи могут вкладывать меньше средств в питание, медико-санитарную помощь, обучение в школе, профессиональное обучение для девочек, чем для мальчиков. Дискриминация по признаку пола и низкий социальный статус девочек и женщин часто ведут к плохому состоянию физического и психического здоровья, физическому или психологическому злоупотреблению, а также к низким уровням контроля за своей собственной жизнью, особенно за своей половой и репродуктивной жизнью. Насилие в отношении женщин во многих своих формах оказывает воздействие на репродуктивное и сексуальное здоровье женщин. В частности, насилие со стороны интимного партнера, которое происходит во всем мире, включает физическое, сексуальное и психологическое злоупотребление.

Исследования показывают, что от 4% до 20% женщин подвергаются насилию во время беременности с последствиями как для них самих, так и для их детей, такими как выкидыш, преждевременные роды и низкая масса тела при рождении. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в некоторых странах почти одна из четырех женщин подвергается половому насилию со стороны интимного партнера. Также широко распространено насилие и изнасилование со стороны знакомых и незнакомых людей. Также серьезной проблемой является торговля женщинами и детьми, а также вынужденная проституция, особенно в некоторых регионах. Экстенсивными являются последствия для репродуктивного и сексуального здоровья и включают нежелательную беременность, небезопасный аборт, хронические болевые синдромы, передаваемые половым путем инфекции, включая ВИЧ-инфекцию, и гинекологические нарушения.

Другие проблемы. В последние годы отмечалось уменьшение объема общей помощи в области развития, хотя особенно пострадали такие секторы, как здравоохранение и образование. В то же самое время были введены новые механизмы внешнего финансирования здравоохранения, такие как документы по стратегии сокращения бедности, общесекторальные подходы и прямая поддержка бюджета. Также основные новые источники финансирования сектора здравоохранения, такие как Глобальный фонд, по борьбе против СПИДа, туберкулеза и малярии, концентрируют ресурсы на конкретных болезнях и вмешательствах. Важно обеспечить, чтобы эти новые веяния способствовали созданию устойчивого потенциала системы здравоохранения, включая службы охраны репродуктивного и сексуального здоровья. Основным препятствием для расширения всеобъемлющих служб охраны репродуктивного и сексуального здоровья, а также для повышения качества помощи во многих странах являются недостаточные кадровые ресурсы. Слабыми местами являются серьезная нехватка персонала, недостаточные навыки имеющегося персонала, быстрая текучесть кадров и потеря квалифицированных работников, а также неэффективное использование и распределение тех работников, которые уже работают в данной системе. Низкая или не выплачиваемая заработная плата и неудовлетворительная подготовка кадров, неудовлетворительное руководство и условия работы являются основными причинами низкой производительности труда и высокой текучести специалистов здравоохранения. Стратегическое планирование для создания и сохранения надлежащим образом подготовленных работников здравоохранения, включая, например, квалифицированных акушерок, имеет важное значение для достижения прогресса в оказании помощи в области репродуктивного и сексуального здоровья. Помимо препятствий, с которыми сталкиваются бедные и другие, не имеющие благоприятных условий люди в доступе к службам здравоохранения в целом, такие как расстояние, от служб, отсутствие транспорта, стоимость услуг и дискриминационное лечение пользователей, охрана репродуктивного здоровья связана с особыми трудностями. Они порождаются социальными факторами и факторами культурного характера, такими как табу, окружающее воспроизводство и сексуальность, отсутствие у женщин полномочий на принятие решений, связанных с сексом и воспроизводством, низкое значение, придаваемое здоровью женщин, и негативное и предосудительное отношение членов семьи и лиц, оказывающих медико-санитарную помощь. Целостное рассмотрение общинами и лицами, оказывающими медико-санитарную помощь на местах, убеждений, отношений и ценностей является многообещающим началом преодоления этих основных препятствий. За последние два десятилетия были осуществлены достижения в области спасения жизни, в технологиях охраны репродуктивного здоровья, а также в эффективной клинической и прагматической практике. Однако даже при наличии электронных баз данных и средств интерактивной связи многие системы здравоохранения и лица, предоставляющие услуги, имеют незначительный доступ к этой новой информации или не имеют этого доступа вообще. Эффективные демонстрационные проекты во многих странах, включая введение технологий и наилучшей практики, часто не удается осуществить в более крупном масштабе. Неспособность использовать надлежащее стратегическое планирование на основе адекватных количественных и качественных данных ограничивает понимание причин плохого качества услуг и отсутствия доступа к услугам, а также их использования.

Предупреждение наступления нежелательной (непланируемой) беременности. В предупреждении не планируемой беременности большое значение имеет использование партнерами различных методов контрацепции, что позволяет избежать искусственного аборта. Метод контрацепции подбирают с учетом медицинских показаний и противопоказаний, а также с учетом условий жизни семьи. Различают несколько методов контрацепции:

• механические контрацептивы, интерес к ним возрос в связи с тем, что доказана их профилактическая роль в отношении венерических заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции. Наиболее распространенными являются кондомы, или мужские презервативы. Женщины используют из механических средств влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки, которые вводятся до полового сношения;

• химические, или спермицидные, контрацептивы составляют довольно широкий ассортимент в виде кремов, паст, порошков, суппозиториев, аэрозолей и т.д. Механизм действия этих контрацептивов основан на спермотоксическом эффекте;

• физиологический метод, или ритм-метод, контрацепции основан на физиологической стерильности женщины в начале и конце менструального цикла. Но этот метод не рекомендуется в случае эмоциональных или физических перегрузок, смены климата, нерегулярного менструального цикла и после аборта;

• внутриматочная контрацепция (ВМК) наиболее распространена в нашей стране. Внутриматочные контрацептивы отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: они высокоэффективны (до 97%), не оказывают влияния на организм, просты в применении, доступны для любых социальных групп, их можно применять длительно и непрерывно. Существуют два основных вида ВМК: так называемые инертные (не содержащие химических препаратов) и медикаментозные.

• Из инертных ВМК получил распространение внутриматочный контрацептив из полиэтилена, имеющий форму двойной буквы 5. Размер контрацептива подбирает врач. Длительность применения 2 года. Из медикаментозных ВМК известны спирали из медной проволоки, оплетающие полимерную основу. Иногда в состав материала спирали кроме меди входит серебро. Длительность использования от 3 до 5 лет. К этой группе также относятся гормональные ВМК, используемые в течение 1... 2 лет. Действие таких ВМК основано на выделении в полость матки гормональных средств;

• оральная гормональная контрацепция в настоящее время считается наиболее эффективной, но она противопоказана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, сахарном диабете и др. Из этой группы наибольшее распространение получили комбинированные контрацептивы, содержащие в различных сочетаниях гормональные средства. Это — ноновлон, овидон, демулен, бисекурин и др.;

• прерванное половое сношение является одним из распространенных методов контрацепции. К сожалению, этот метод нарушает физиологию полового акта и отрицательно влияет на женский и мужской организмы;

• хирургические методы стерилизации мужчин и женщин (прил. 2), введения подкожных имплантантов, обеспечивающих контрацепцию сроком до 5 лет.

Гормональная контрацепция. Миллионы здоровых женщин во всем мире в течение последних 30 лет применяют гормональные контрацептивы.

Их поиски велись долгие годы. В 1921 году Хамберленд нашел способ применения для контрацепции экстракта из яичников оплодотворенных животных. В 1937 году Курцрок обнаружил, что эстрон угнетает овуляцию и может использоваться для контроля фертильности. Однако только в 50-х годах были получены первые орально активные прогестагены (норетинодрел, а потом норетистерон), химическую структуру которых открыл Рассель Маркер.

Все гормональные контрацептивы разделяют на: оральные, принимаемые через рот таблетки и пилюли; инъекционные, вводимые путем инъекций; и импланты — имплантируемые под кожу. Анализ возрастного состава пользователей показал, что молодые женщины отдают предпочтение оральным контрацептивам (ОК), а женщины наболее старшего возраста — другим методам контрацепции. Выбор метода является результатом различных факторов. Это зависит от системы планирования семьи, политики правительства, образования, религиозных убеждений и других социо-культурных характеристик народа, а также отношения медиков к данной проблеме.

Комбинированные оральные контрацептивы. В конце 50-х годов было закончено исследование в области создания комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В начале 60-х они появились во всех странах мира, включающие гормоны эстрогены и прогестагены. Препараты первого поколения содержали большие дозы гормонов. Поэтому основные исследования последних лет были направлены на снижение количества эстрогенного компонента. Сейчас в большинстве случаев используются ОК, содержащие низкие дозы гормонов. Правильное применение КОК — наиболее надежный метод защиты от нежелательной беременности, не требующий воздержания от половой жизни, эффективность которого составляет 99 процентов. Прием КОК уменьшает боль и кровотечение при менструации, смягчает предменструальный синдром, снижает риск раковых заболеваний яичников и матки. Здоровые женщины могут применять такие контрацептивы до наступления климакса (менопаузы). Недостатки метода — не рекомендуется применять КОК кормящим матерям, курящим женщинам старше 35 лет, а также то, что их необходимо принимать каждый день в одно и тоже время. При этом у некоторых женщин наблюдается увеличение массы тела.

Инъекционные контрацептивы. Инъекционный метод контрацепции применяют более 18 миллионов женщин во всем мире. В состав инъекционных контрацептивов входят гормональные вещества длительного действия, которые вводятся внутримышечно, в результате чего подавляется овуляция. При правильном использовании эффективность метода составляет 99 процентов.

Данный метод не требует временного воздержания от половой жизни, контрацептивный эффект длится несколько месяцев, снижается риск развития раковых заболеваний матки. После отказа от этого метода способность забеременеть восстанавливается.

Однако использование инъекционных контрацептивов может вызывать временные нарушения менструального цикла или аменорею (временное отсутствие месячных). У некоторых женщин регулярный менструальный цикл и детородная функция восстанавливаются через год и более после последней инъекции. Иногда у женщин наблюдается увеличение массы тела.

Имплантаты — гормоносодержащие вещества, которые вводят женщине под кожу для предотвращения зачатия. Эффективность применения метода 0,2-1,0 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования.

Внутриматочная спираль — небольшое пластиковое приспособление, содержащее медную спираль или петлю, введение которого в полость матки позволяет достигать противозачаточного эффекта. Внутриматочные спирали делят на металлосодержащие и гормоносодержащие. При этом методе также отсутствует необходимость воздерживаться от половой жизни. Действие ВМС начинается сразу же после ее введения в полость матки. Спираль может находиться в полости матки до 5 лет. После отказа от ее использования способность к беременности восстанавливается.

К недостаткам метода относится усиление менструальных выделений. Кроме того, не рекомендуется пользоваться внутриматочной спиралью нерожавшими женщинами и тем, кто страдает от болезненных менструаций. Не рекомендуется она и женщинам, которые имеют несколько половых партнеров, поскольку возникает повышенный риск инфицирования органов малого таза. Эффективность метода составляет 98 процентов, то есть 0,5-1,0 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования.

Метод лактационной аменореи (МЛА) — это использование грудного вскармливания для предохранения от беременности. Он основывается на физиологическом эффекте подавления овуляции, который возникает в результате раздражения рецепторов молочной железы при сосании ребенком груди матери.

Хотя преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка общеизвестны с незапамятных времен, использование лактационной аменореи как метода планирования семьи было признано недавно. В 1998 году международная группа ученых, собравшаяся в итальянском Центре по исследованиям и конференциям, (г. Белладжио) рассмотрела научные данные относительно действия грудного вскармливания на фертильность. Исследователи пришли к следующему заключению: женщины, не пользующиеся методами контрацепции, но полностью или почти полностью кормящие грудью, и у которых при этом отсутствуют месячные, вероятно, подвергаются очень малому риску (менее 2 процентов) забеременеть в первые шесть месяцев после родов. Выводы, сделанные этой группой, стали известны как «Консенсус в Белладжио».

«Консенсус» явился научной базой для определения состояний, при которых грудное вскармливание может безопасно применяться для планирования интервалов между родами. В нем были разработаны правила по использованию лактационной аменореи как метода планирования семьи.

При соблюдении определенных условий МЛА обеспечивает защиту от беременности более чем на 98 процентов, то есть 1-2 беременности на 100 женщин в течение первых шести месяцев после родов.

В правилах по применению лактационной аменореи как метода контрацепции говорится еще и о том, что женщины, которые не выполняют хотя бы одно из условий метода, или вообще больше не хотят полагаться на него, должны немедленно начать применять другой метод планирования семьи, если они не хотят забеременеть.