5. Вопросы трудовой экспертизы. Временная и стойкая нетрудоспособность при психических заболеваниях. Клинические критерии определения степени снижения трудоспособности.

Трудовая экспертиза проводится по тем же правилам, что и в общемедицинской сети.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком на 30 дней, а на больший срок – врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

Медицинская КЭК (контрольно-экспертная комиссия) в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице решает вопрос о длительности временной нетрудоспособности, которая отражается в предоставляемом больному листке нетрудоспособности. Если продолжительность лечения продолжается свыше четырех месяцев, встает вопрос о переводе больного на инвалидность. В случаях, когда есть основания рассчитывать на благоприятный исход психического расстройства с выходом в хорошую ремиссию больничный лист может быть продлен до 10 месяцев

Диагностическая деятельность КЭК сопряжена также с решением вопроса о пригодности или непригодности больного к тому или иному виду деятельности. Например, больному эпилепсией не разрешается вождение автомобиля и работа с механизмами, больные шизофренией лишены возможности поступать в некоторые ВУЗы.

При экспертизе временной нетрудоспособности определяется необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим 3-я и 2-я имеют три градации, а 1-я только одну, поскольку инвалид 1-й группы признается нетрудоспособным.

МСЭК производится учреждениями медико-социальной экспертизы системы социальной защиты населения

Рекомендации МСЭК по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.

6.Вопросы судебной экспертизы. Критерии вменяемости и невменяемости, дееспособности и недееспособности. Понятие о военно-врачебной (психиатрической) экспертизе.

Судебно-психиатрическая экспертиза регламентируется соответствующими статьями Уголовного, Гражданского и Уголовно-процессуального кодексами Российской Федерации.

Уголовный кодекс РФ

Экспертиза по уголовному делу может быть назначена следователем следственного комитета или судом, исходя из собственных соображений или по ходатайству заинтересованного в процессе лица.

Экспертиза проводится подследственному, подсудимому или свидетелю, если у следственных органов или суда возникают сомнения в психическом здоровье этих лиц.

Поводом для назначения судебно-психиатрической (СПЭ) экспертизы обычно служат следующие обстоятельства:

-обращение лица в прошлом за психиатрической помощью

- если оно совершило правонарушение, относящееся к особо тяжким

- если психические нарушения появились во время следствия или суда

- если у лица есть суицидальные высказывания и поступки.

- если правонарушение совершено в состоянии алкогольного опьянения.

На всех территориях Российской Федерации организованы центры СПЭ, состоящие из амбулаторных и стационарных служб.

Работу в них должны проводить врачи психиатры СПЭ, имеющие соответствующие сертификаты. Эксперты имеют право знакомиться со всеми материалами судебного дела, затребовать недостающие для экспертной оценки медицинские документы или иные данные.

Понятие невменяемости

Статья 21. Невменяемость

Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

Лицу, совершившему предусмотренное уголовным кодексом опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.

Невменяемость, как она сформулирована в комментируемой статье, исключает уголовную ответственность лица, совершившего общественно опасное деяние, если она установлена в предусмотренном Законом порядке. Уголовный закон состоит из двух критериев невменяемости;

Медицинского (биологического)

Юридического (психологического).

Медицинский (биологический) критерий невменяемости состоит с точки зрения закона из четырех признаков: хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

К хроническим психическим расстройствам при таком понимании следует относить не только традиционно включаемые в разряд хронических душевных заболеваний шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, прогрессивный паралич, но и любые другие труднолечимые и неизлечимые болезненные расстройства, развивающиеся на почве эпилепсии, органических поражений головного мозга и т.п.

Под временным психическим расстройством понимают кратковременные или более затяжные, но заканчивающиеся выздоровлением, психические заболевания психотического уровня. Сюда относятся, например, острые алкогольные и другие интоксикационные психозы, реактивные состояния, различные припадки с глубоким помрачением сознания и, наконец, исключительные состояния.

Слабоумие – это выраженное снижение или недоразвитие интеллекта, причиной которого могут быть атеросклероз мозговых сосудов, старческая атрофия головного мозга, грубые поражения центральной нервной системы (травматические, инфекционные, интоксикационные и т. д.) генетические факторы.

К иным болезненным состояниям психики относятся любые психические расстройства, не попадающие в три предыдущие признака медицинского критерия. Традиционно здесь рассматриваются, например, тяжелая форма психопатии, психические расстройства, вызванные общесоматическими заболеваниями и некоторые другие.

Любое из перечисленных заболевание или дефектов психической деятельности при наличии юридического (психологического) критерия может оказаться достаточным для признания лица невменяемым и освобождения его от уголовной ответственности.

Юридический (психологический) критерий невменяемости отражает глубину психического расстройства, соответствующего одному из признаков медицинского критерия, и характеризует в основном две стороны нарушений психической деятельности: отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) – интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими – волевой признак. Для признания лица невменяемым в аспекте психологического критерия достаточно одного из этих признаков, хотя на практике у каждого конкретного больного, признающегося невменяемым, в большинстве случаев имеют место оба признака и можно говорить лишь о преобладании одного из них.

При констатации одного из рассмотренных критериев (обычно медицинского) и отсутствии второго лицо признается вменяемым и, следовательно, подлежит уголовной ответственности. Если установлено, что при совершении общественно опасного деяния имелись оба критерия (и медицинский и юридический), то вменяемость лица полностью исключается, даже если болезненное состояние продолжалось очень короткое время.

Вопрос о вменяемости рассматривается и решается всегда ретроспективно, в отношении уже совершенного конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого. Поэтому в случае повторного привлечения лица к уголовной ответственности необходимо каждый раз проведение судебно-психиатрической экспертизы для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния.

В ч.2 ст. 21 УК говорится, что по решению суда лицу, признанному невменяемым, могут быть назначены принудительные меры принудительного характера. Это означает, что при определенных обстоятельствах общественно опасного деяния, данных, характеризующих личность, а также особенности психического расстройства лица, его совершившего и признанного невменяемым, упомянутые меры могут и не применяться.

Статья 22. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости.

Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности.

Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

В ст. 22 речь идет об уголовной ответственности лиц, признанных вменяемыми в отношении совершенного преступления, но страдающих психическими расстройствами, ограничивающими их способность сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, Как и при признании лица невменяемым (ст. 21 УК) законом предусмотрена констатация двух критериев: медицинского (психическое расстройство) и юридического (утрата способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

К психическим расстройствам, предусмотренными ст.22, относятся, например, психопатии, физиологический аффект и некоторые другие.

Комментируемая статья не относится к лицам, страдающим алкоголизмом, независимо от того совершено правонарушение в состоянии опьянения или без употребления алкоголя.

Статья 23. Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения.

Лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности.

В комментируемой статье более полно, чем в ст. 12 УК РСФСР 1960 г., сформулированы условия наступления уголовной ответственности за совершение преступления в состоянии опьянения. Теперь снимается вопрос об источнике (веществе) опьянения. Любой вид опьянения не освобождает лицо, совершившее преступление в таком состоянии, от уголовной ответственности.

Понятие недееспособности

Статья 29. Признание гражданина недееспособным

Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека.

От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун.

Если основания, в силу которых гражданин был признан

недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На

основании решения суда отменяется установленная над ним

опека.

Признание недееспособным лишает гражданина его граж­данских прав и обязанностей, если она установлена в преду­смотренном законом порядке. Он не может участвовать в вы­борах или выдвигать свою кандидатуру, совершать имущест­венные и другие сделки, наниматься на работу и т.д.

Гражданский кодекс при установлении недееспособности исходит из двух ее критериев: медицинского и юридического. Только совокупность этих критериев определяет недееспособ­ность гражданина.

Медицинский критерий заключен в следующих фразах ста­тьи: "вследствие психического расстройства".

К рассмотрению дел о признании гражданина не­дееспособным принимаются те случаи, когда речь идето хроническом психическом заболевании с неблагоприятным про­гнозом, либо о выраженном слабоумии.

К хроническим психическим расстройствам в данном слу­чае чаще всего относят непрерывно текущую шизофрению, эпилепсию с выраженными изменениями личности, хрониче­ски текущие психозы на почве грубой органической патологии мозга.

Юридический критерий недееспособности статьи "не мо­жет понимать значения своих действий или руководить ими" отражает две стороны тяжести психических расстройств: ин­теллектуальный и волевой (см. соответствующий раздел о не­вменяемости).

Решение суда о недееспособности гражданина вступает в силу сразу после суда и продолжает иметь силу до тех пор, по­ка суд признает его дееспособным

Статья 30. Ограничение дееспособности гражданина

L Гражданин, который вследствие злоупотребления спирт­ными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть огра­ничен судом в дееспособности в порядке, установленном граж­данским процессуальным законодательством. Над ним устанав­ливается попечительство.

Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред.

2. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности отпали, суд отменяет ограничение его дееспо­собности. На основании решения суда отменяется установлен­ное над гражданином попечительство.

Как и в предыдущей статье, здесь следует рассматривать медицинский и юридический критерии. Первый представлен в статье Кодекса словами: "злоупотребление спиртными или наркотическими средствами", второй - "ставит свою семью в тяжелое материальное положение".

В отличие от предыдущей статьи, настоящая в большей степени защищает не интересы подопечного, а его семьи. Ха­рактер злоупотребления алкоголем или наркотиками пациен­тами должен соответствовать второй стадии алкоголизма или наркомании, поскольку именно в этой стадии с формировани­ем абстинентного синдрома злоупотребление психоактивными веществами носит запойный характер и требует значительных средств. Так как диагностика алкоголизма или наркомании во многом связана с получением объективных сведений о паци­енте, эксперты не могут удовлетвориться только данными, по­лученными от пациента и заинтересованных родственников,

необходимы также характеристики о больном с работы, жи­лищной конторы, территориального отделения милиции и др.

Несмотря на то, что решение об ограничении недееспособ­ности не имеет определенного срока действия, статьей преду­смотрена отмена судом этого действия, если гражданин после лечения прекратил злоупотребление психоактивными вещест­вами.

Военно-врачебная экспертиза — это медицинская экспертиза (медицинское освидетельствование), граждан в военное и мирное время при постановке на воинский учёт, поступающих в военные учебные заведения и граждан пребывающих в запасе в Вооружённых силах Российской Федерации и других силовых государственных ведомствах. Регулируемым «Положением о военно-врачебной экспертизе» утверждённым Постановлением Правительства № 123 от 25 февраля 2003 г.[1] и Порядком проведения военно-врачебной экспертизе и медицинского освидетельствования в Вооружённых силах РФ" утверждённым Приказом Минобороны РФ № 200 от 20 августа 2003 г.[2]

7.Понятие симптома и синдрома в психиатрии, их значение для диагностики психических болезней. Понятие о “большом” и “малом” синдромах. Понятие продуктивной и негативной симптоматики, их диагностическое значение.

I.Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.

1.Облигатные - один признак характерный для группы заболеваний (снижение настроения при депрессии)

2.Факультативные- признаки специфические для конкретного заболевания

Продуктивная и негативная симптоматика

1.Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, не-кую новую функцию, появившуюся в результате болезни, от-сутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктив-ной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии.

2.Негативной сим-птоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым фун-кциям организма, исчезновение какой-либо способности. При-мерами негативной симптоматики являются утрата памяти (ам-незия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).

Негативная симптоматика является, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о дли-тельности заболевания и о глубине поражения психики. Ха-рактер негативной симптоматики довольно специфичен и иг-рает существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.

Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Боль-шинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптомати-ки. Она, как правило, менее специфична и может быть сход-ной при нескольких различных заболеваниях.

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее – позитивные.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс.

II. Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Синдромы, также как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные.

1.Простой - нарушение одной сферы психической деятельности

2.Сложный - нарушение нескольких сфер

Сознание, чувств, мышления, память, внимание, эмоции, воля, психомоторное, влечение.

По тяжести выделяют следующую последовательность продуктивных синдромов: Эмоционально-гиперэстетические расстройства, Аффективные (депрессивные и маниакальные), Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические), Паранояльные, вербальный галлюциноз, Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки), Парамнезии, Судорожные.

Психоорганические. Негативные психопатологические синдромы представлены в следующей последовательности (по критерию тяжести): Истощаемость психической деятельности., Субъективно осознаваемая измененость «Я», Объективно определяемая измененность личности, Дисгармония личности, Снижение энергетического потенциала, Снижение уровня личности, Регресс личности, Амнестические расстройства, Тотальное слабоумие, Психический маразм.

Синдромы могут быть малыми и большими. Примером может служить астенический синдром, нередко проявляющийся значительным числом неврастенических признаков – раздражительностью, плаксивостью, бессонницей. На фоне астении могут развиться бред, галлюцинации, навязчивые переживания, что говорит о появлении признаков больших (сложных) синдромов, т. е. о генерализации процесса.