67.Шизофрения. Определение. Типы течения, клинические формы.

Шизофрения - эндогенное хроническое психическое заболевание, начинающееся преимущественно в молодом возрасте, характеризующееся многообразием клинической симптоматики, прогредиентностью течения и исходом в специфическое шизофреническое слабоумие.

Распространённость в мире 1% сотноженте м и ж 1:1

Возможно генетический фактор

Пусковые факторы: длительное стрессовое воздействие, переутомление, инфекции нервной системы.

Патогенез:

Течение шизофрении определяется как хроническое, прогредиентное. Механиз нейротрансмитерный- страдает дофамин- и серотонинэргическая передача. Некоторые формы, начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развива-ются злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжело-му, так называемому исходному, или конечному, состоянию.

Характерно:

Снижение энергетического потенциала - перастает пользоваться накопленным опытом знаниями.

Регресс личности

Аутизм

Явление дрейфа

Дефект личности ( астенический, ипохондрический, параноидный, аутостический, шизофренический, психопато-подобный, псевдоорганический(снижение внимание, памяти)

Аутизм, амбивалентность, апатия, расстройство ассоциации

Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром. Больные бездеятельны, безучас-тны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Наряду с этим могут быть и другие психические рас-стройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состо-яний.

Неблагоприятный исход может быть и при менее злокаче-ственном варианте шизофрении, но он наступает в более по-здние сроки.

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые проме-жутки — ремиссии бывают полными и неполными. При пол-ной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстрой-ства.

При приступообразном течении изменения личности боль-ных, как правило, менее выражены. Но об этом можно су-дить лишь в межприступном периоде, так как во время при-ступа изменения личности маскированы острыми проявления-ми психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симпто-матика в межприступном периоде. Характер течения заболева-ния не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерыв-ного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.

В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутстви-ем ремиссий. В 50 % случаев.Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним на-чалом и быстрым формированием апатико-абулического синд-рома (простая, гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф-рения) прогноз более благоприятен; больные дольше удержива-ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симп-томатика возникает остро. В30 % случаев. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в боль-шинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопро-вождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждени-ем, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фа-бул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ ши-зофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и за-вершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Одна ко от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремис-сий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непре-рывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения — В 20% случаев. Наи-более благоприятный вариант течения заболевания, при кото-ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее ост-ро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрес-сия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение со-знания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной ту-пости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизоф-рении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

Формы шизофрении.

Простая форма. В клинической картина выражены все основные симптомы, преобладает негативная симптоматика, симптомы "выпадения". Дополнительно продуктивных симптомов может не быть совсем, если же они имеются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Относится к так называемой ядерной злокачественной форме шизофрении. Начинается медленно, постепенно неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики в пубертатном или юношеском возрасте. Подростки утрачивают прежние интересы и привязанности, оставляют занятия в школе, появляется грубость в отношениях с близкими. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность изменений личности заставляет заподозрить начало процесса. Одновременно у больного появляются несвойственные ему ранее интересы, метафизическая интоксикация. Проявляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства, больные становятся неряшливыми, не моются, перестают себя обслуживать. Течение чаще всего непрерывно-прогредиентное с формированием апатического слабоумия.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро приводит к формированию глубокого дефекта. Ведущими в клинической картине наряду с изменениями личности является полиморфизм симптоматики: нелепость поведения и высказывании, склонность к гримасничанью, дурашливость. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, стремлением рвать одежду.

Кататоническая форма. Начинается позднее, чем две предыдущие формы, в возрасте 20–25 лет. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение непрерывно-прогредиентное, но возможность ремиссии большая, чем при других нормах. Ведущим в клинической картине является кататонический синдром (кататоническое возбуждение или кататонический ступор). При кататонической форме шизофрении может иметь место люцидная кататония (на фоне ясного сознания) или же сочетание кататонического синдрома с онероидным, последнее свидетельствует о благоприятном (периодическом) течении шизофрении. Присоединение параноидных переживаний является показателем утяжеления болезни.

Параноидная форма. Чаще возникает в зрелом возрасте, но может начаться и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Этапы формирования параноидного бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный. Бредовые идеи сопровождаются галлюцинаторными переживаниями, чаща слуховыми, как правило, формируется синдром Кандинского-Клерамбо. Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах.

Детская шизофрения. Отличается постепенным началом, непрерывным прогрессирующим течением, характеризующимся глубокими изменениями личности (нарастающий аутизм, снижение активности, изменение эмоциональности). Ослабевает привязанность к родителям, утрачивается интерес к детским играм, исчезает детская жизнерадостность, непосредственность, преобладают нелепые однообразные формы поведения. Движения становятся вычурными, манерными. Могут появляться односторонние неожиданные и нелепые интересы, патологические фантазии, немотивированные страхи, расстройства речи (эхолалии, частичный мутизм, бессмысленные вопросы). Быстрое нарастание грубого психического дефекта (олигофреноподобный дефект).

Пубертатная шизофрения. Отличается полиморфной, изменчивой клинической картиной. В одних случаях преобладают аффективные расстройства: депрессивно-адинамические, маниакально-гебефренические или депрессивно-параноидные состояния. В других – основными синдромами являются параноидные или кататонические. В последующем течении наступают ремиссии с негрубыми изменениями личности. При непрерывном и медленном начале превалирует психопатоподобная и неврозоподобная симптоматика. Особенно характерна для этого возраста психическая анорексия, дисморфофобия, бред чужих родителей, "философская интоксикация".