42.Психотерапия. Принципы выбора методики, границы терапевтической эффективности.

Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоре-чивы и не всегда последовательны.

В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на без-оговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты сугге-стии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психоте-рапия, аутотренинг, групповые методы).

В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).

Выделяют методы индивидуальной и группо-вой психотерапии, между которыми нет резкой грани.

Рациональная психотерапия проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений боль-ного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания вра-ча должны удовлетворять требованиям определенности, после-довательности, доказательности. Данный пси-хотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышле-нию (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу).

Род-ственный метод когнитивной психотерапии осно-ван на принципах когнитивной психологии и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких ус-тановок больного, мешающих ему реализовать свои возможно-сти. Показана высокая эффективность рациональной и когни-тивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в ре-зультате которого информация воспринимается без критичес-кой обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эф-фективен этот метод у детей.

Метод гипноза ос-нован на возникновении особого состояния сознания при по-пытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, пред-ложены методики группового гипноза: например, при внуше-нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра-батывается при одновременном воздействии на нескольких па-циентов. Во избежание возникнове-ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме-дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

Более адекватным методом яв-ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ-вольное внушение, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те-рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю-дением.

Методика биообратной связи основана на представлении об условности разли-чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ-ления непроизвольными функциями считается внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени-ем информации о непроизвольных функциях организма (тем-пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био-ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных при-боров помогает произвольному управлению этими функциями.

В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может фор-мироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкого-лизма, или подавляться, тормозить-ся патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если це-лью психотерапии является комплексная перестройка личнос-ти, более эффективное научение происходит в процессе груп-повой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле-ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал-коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА).

Гешталът-терапия сочета-ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив-ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо-анализа, отвергается доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти. В реальной жизни человек испытыва-ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном).

Психодрама предполагает спон-танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво-дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому понима-нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж-личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в не-делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе-реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос-ти.

В настоящее время чаще используются различные вариан-ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин-формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив-на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ-ными.

43.Принципы классификации психических расстройств в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ X). Нозологический и синдромальный принципы в классификации. Факторы риска возникновения психических заболеваний.

Мкб психических расстройств

F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ

F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства]

F40-F48 Невротические, связанные со стессом, и соматоформные расстройства

F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F70-F79 Умственная отсталость

F80-F89 Расстройства психологического развития

F90-F98 Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте

F99 Неуточненные психические расстройства

Звездочкой обозначены следующие рубрики:

F00* Деменция при болезни Альцгеймера

F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация психических расстройств – одна из наиболее важных и сложных проблем психиатрии. Существуют три основных принципа классификации психических расстройств.

1.Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является концепция "единого психоза". В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни.

Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Ренессанс синдромологического подхода во многом связан с достижениями экспериментальной и клинической психофармакологии. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии все еще носит так называемый "синдромологических" характер, врачи ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые психопатологические симптомы и синдромы.

2.Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины.

По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные.

В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни и мало зависящее от внешних условий течение болезни.

Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями

Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики – нарушений памяти, интеллекта