38. Антидепрессанты, основные группы препаратов по преобладающим эффектам. Показания к применению, побочные эффекты и осложнения.

Антидепрессанты - смягчяают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное (успокаивающее) или стимулирующее действие.

Главным показанием к назначению антидепрессантов является стойкое снижение настроения (депрессия) различной этиоло-гии. В эту группу включены средства, существенно различа-ющиеся как по химическому строению, так и по механизмам действия. В психофармакологических исследова-ниях действие антидепрессантов связывают с потенцировани-ем моноаминовых медиаторных систем (в основном норадреналиновой и серотониновой). Однако, возможно, эффект объясняется более глубокой адаптационной перестройкой рецепторных систем, поскольку эффект любого антидепрессанта раз-вивается относительно медленно (не ранее чем через 10—15 дней от начала лечения). Кратковременным антидепрессивным дей-ствием обладают также некоторые психостимуляторы (фенамин, сиднофен) и L-триптофан (предшественник серотонина).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в настоящее время наиболее часто применяют для лечения депрессии. По хими-ческому строению они близки к фенотиазинам. Наиболее мощными препаратами являются амитриптилин и имипрамин (мелипрамин). Антидепрессивное действие этих средств разви-вается относительно медленно, повышение настроения и ис-чезновение идей самообвинения наблюдаются примерно через 10—14 дней от начала лечения. В первые дни после приема более выражены дополнительные эффекты. В частности, для амитриптилина характерен выраженный седативный, противо-тревожный, снотворный, а для мелипрамина — активизирую-щий, растормаживающий эффект. Одновременно развивается М-холинолитический эффект, проявляющийся су-хостью во рту, иногда нарушением аккомодации, запором, задержкой мочеиспускания. Нередко наблюдаются увеличение массы тела, снижение или повышение артериального давле-ния. Опасными осложнениями при применении ТЦА являют-ся нарушение сердечного ритма, внезапная остановка сердца. Эти побочные эффекты ограничивают их прием лицам старше 40 лет (особенно при ишемической болезни сердца, зак-рытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы). Исключение составляют азафен и герфонал, применение ко-торых считается довольно безопасным в любом возрасте. Боль шое сходство клинического эффекта с действием ТЦА обнару-живается у лудиомила (мапротилин) и седативного антидепрес-санта миансерина (леривон). В случаях резистентности к ТЦА они могут оказаться более эффективными.

Неселективные необратимые ингибиторы МАО были открыты в связи с синтезом противотуберкулезных препаратов из груп-пы фтивазида. В России применяется только ниаламид (ну-редал). Препарат обладает сильным активизирующим действи-ем. Антидепрессивный эффект сопоставим по силе с трицик-лическими антидепрессантами, но развивается несколько быс-трее. Применение препарата ограничено из-за значительной токсичности, вызванной ингибированием детоксицирующих ферментов печени, а также несовместимостью с большинством психотропных средств (трициклическими антидепрессантами, резерпином, адреналином, психостимуляторами, некоторыми нейролептиками) и пищевыми продуктами, содержащими ти-рамин (сыр, бобовые, копчености, шоколад и пр.). Несов-местимость сохраняется до 2 нед после отмены ниаламида и проявляется приступами гипертензии, сопровождающейся стра-хом, иногда нарушением сердечного ритма.

Четырехциклические антидепрессанты (пиразидол) и другие селективные ингибиторы МАО (бефол) являются безопасными антидепрессантами с минимальным количеством побочных эффектов и удачным (психогармонизирующим) сочетанием противотревожного и активизирующего воздействия. Сочета-емы с любыми психотропными средствами, применяются у больных любого возраста. Однако их антидепрессивная актив-ность значительно ниже, чем у трициклических антидепрес-сантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин, паксил) являются относительно но-выми средствами. Их эффективность сравнима с действием трициклических антидепрессантов: исчезновение признаков депрессии начинается через 2—3 нед после начала лечения. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, иногда тошнотой, головокружением. Применяются у больных любого возраста. К особым эффектам следует отнести подавление ап-петита (используемое при лечении ожирения). Важными пре-имуществами данной группы средств являются простота в упот-реблении (в большинстве случаев для максимального эффекта достаточно однократного приема 1 или 2 таблеток в день) и удивительно низкая токсичность (известны случаи приема 100-кратной дозы препарата без риска для жизни). Несовместимы с необратимыми ингибиторами МАО.

В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для лечения навязчивых страхов и панических атак. Особенно эффективны в отношении приступов тревоги селективные ин-гибиторы захвата серотонина и кломипрамин (анафранил).

Использование для лечения депрессии средств с выражен-ным стимулирующим эффектом может приводить к усилению тревоги и повышению риска суицида. Применение антидеп-рессантов у больных с галлюцинаторно-бредовой симптомати-кой связано с опасностью обострения психоза и поэтому дол-жно проводиться осторожно, в сочетании с применением ней-ролептиков.