35.Пароксизмальные явления: припадки (grand mal, petit mal). Отличие истерических пароксизмов от эпилептических.

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникаю-щие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к по-вторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение со-знания, приступы тревоги, страха или сонливости), невроло-гические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпи-лепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых дру-гих заболеваний, например для мигрени и нарколепсии.

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непо-средственно связанные с органическим поражением мозга. Существует множество классификаций пароксизмов в зави-симости от локализации очага поражения (височные, затылоч-ные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпи-лепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные па-роксизмы). Одной из наиболее распространенных классифика-ций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется вне-запно возникающим выключением сознания с падением, ха-рактерной сменой тонических и клонических судорог и после-дующей полной амнезией. Продолжительность припадка в ти-пичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние па-циентов меняется в определенной последовательности.

Тони-ческая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тони-ческими судорогами. Признаками выключения сознания явля-ются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражите-ли, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникнове-ния припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сна-чала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с.

Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновре-менным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефе-кация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраня-ется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иног-да окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок за-вершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция.

Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психи-ческие явления, крайне кратковременные и одинаковые у од-ного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в моз-ге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обо-нятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылоч-ные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до воз-никновения припадка испытывают неприятное ощущение раз-битости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок (petit mal) — кратковременное выключе-ние сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которо-го больной не меняет позы. Выключение сознания выражает-ся в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», нео-смысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие вари-анты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающие-ся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропулъсии), наклонами по типу восточного при-ветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в созна-ние. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Большую сложность для диагностики представляют бессудо-рожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалента-ми припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезап-но прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и после-дующей полной амнезией.

Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопро-вождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникаю-щие приступы измененного настроения с преобладанием злоб-но-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффек-тивно сужено.

Психосенсориые припадки проявляются ощущением, что ок-ружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах мо-гут проявляться приступами deja vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются доволь-но подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из вы-сказываний окружающих, что указывает на измененное состо-яние сознания. М. О. Гуревич предложил отличать по-добные расстройства сознания от типичных синдромов выклю-чения и помрачения сознания и обозначил их как «особые со-стояния сознания».

В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на гене-рализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные).

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку при-падок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновремен-но, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерали-зованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к гене-рализованным, только если они не сопровождаются аурой.

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождать-ся полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типич-ными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто ло-кальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникно-вение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциаль-ных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием являет-ся эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорож-ные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснаб-жения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти. Эпилеп-тический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилеп-сии — чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухо-лях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств.

Истерические припадки. Вызванные действием психотравмирующих факторов функцио-нальные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических припадков. В большинстве случаев они возникают у лиц с исте-рическими чертами характера, т.е. склонными к демонстратив-ному поведению.

Истерические припадки рассчита-ны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Наиболее надежным при-знаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.