30. Расстройства воли и влечений. Клиническая характеристика основных симптомов и синдромов, их диагностическое значение.

Воля – способность к планомерной, организованной деятельности, направленной на достижение сознательных целей, она свойственна только человеку. Поведение животных определяется инстинктами. Инстинкты у человека сохранили побуждающую к деятельности функцию, но программировать и контролировать эффективность поведения не могут. Волевая деятельность регулируется мотивами – осознанными целями поведения и обдуманной программой их осуществления.

Волевой процесс включает четыре этапа (Рубинштейн, 1946 г.):

а) Появление побуждений к деятельности и осознания цели (формирование мотивов).

б) Борьба мотивов, сопоставление возникшей потребности с другими свойствами личности.

в) Принятие решения (выполнению его помогают качества личности: инициативность, решительность, самоконтроль, самокритичность и т. д.).

г) Исполнение действия

Патология высшей воли:

а) Гипербулия – чрезмерная малопродуктивная деятельность с обилием разнообразных побуждений к деятельности и стремлением к немедленному сиюминутному осуществлению (утрата цели, отсутствие планомерности и завершённости деятельности, которая часто носит хаотическое возбуждение). Иногда это поведение - ситуационная реакция (полевое поведение).

б) Гипобулия – противоположное описанному выше состоянию.

в) Абулия – отсутствие побуждений к деятельности, пассивность, спонтанность, адинамия. "Утрата энергетического потенциала", "динамическое опустошение", это синдром "сломанного пера" – лобный феномен.

г) Парабулия – извращение волевой активности обусловлено патологической мотивацией (бредом, галлюцинациями). Поступки противоречат реальной ситуации (побеги, переезды, отказы от еды, акты агрессии, разрушительные действия).при кататоническом синдроме.

Патология низшей воли (влечений):

а) Нарушение пищевого влечения: булимия, анорексия (полифагия – поедание несъедобного, например копрофагия).

6) Нарушение инстинкта самосохранения:

- Усиление (фобии), агрессия

- Ослабление (апатия), аутоагрессия

- Извращение (автотравматизация, суицидомания, трихотиломания)

в) Нарушение полового влечения:

-Усиление (сатириазис у мужчин, нимфомания у женщин)

- Ослабление (фригидность у женщин и у мужчин)

- Извращение (перверсии)

г) нарушение влечений импульсивного характера: внезапно возникающее неконтролируемое желание что-либо совершить, обсессивное - контролируемое

Дипсомания (склонность к пьянству)

Дромомания (склонность к бродяжничеству - вагобандаж)

Пиромания (склонность к поджогам)

Клептомания (склонность к бесцельным кражам)

Мифомания (склонность к обману)

Копролалия (склонность к употреблению циничных фраз, синдром Жиль де ля Туретта)

31. Двигательные расстройства. Кататонический синдром, клинические варианты его проявления: ступор, возбуждение.

Ступор:

Кататонический, депрессивный, психогенный

Возбуждение:

Кататоническое, маниакальное, психогенное

Кататонический синдром Представлен двумя полярными расстройствами – возбуждением и ступором, протекающими на фоне формально ясного сознания (люцидная кататония) и с наплывом фантастических образов и изменением восприятия окружающего (онейроидная кататония). По выходу из люцидной кататонии сохраняются довольно полные воспоминания на реальные события, по выходу из онейроидной кататонии воспоминания о реальных событиях практически отсутствуют, воспоминания о фантастических переживаниях сохраняются. При обеих формах кататонии могут наличествовать галлюцинации, песевдогаллюцинации, бредовые идеи. Для кататонического синдрома характерна триада Кербикова: «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры (гримасничанье), безмотивные действия, поступки, непродуктивная эйфория.

Кататоническое возбуждение.

В отличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного носит немотивированный, бессмысленный характер и характеризуется наличием не связанных, разрозненных, автоматизированных действий, обращенных вовне или на себя. Различают следующие виды кататонического возбуждения.

Растерянно-патетическое – характерны растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь высокопарна, непонятна, насыщена неологизмами, эхолалиями, разорвана, хотя и правильна грамматически. Движения и действия импульсивны, неестественны, манерны, присутствуют эхопраксии, двигательные стереотипии. Выражен негативизм (немотивированное противодействие . Пассивный не выполняет просьбы, Активнвй совершпет противоположные дейстаия) .Возможны импульсивно возникающие парабулии.

Кататоно-гебефреническое – в общей картине кататонических расстройств преобладает дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость, бессмысленное кривляние, гримасничанье. Пуэрильное поведение,В движениях нелепо возбужден, хаотичен. Возможно наличие отрывочных бредовых высказываний, скверномловие, неологизмы, эпизодических галлюцинаций.При шизофрении, эпилепсии.

Импульсивное – характеризуется немотивированным поведением, внезапными, нелепыми действиями разрушительного и агрессивного характера. Речь состоит из вербигераций, персевераций, эхолалий.

Немое – двигательное неистовство с разрушительными действиями и агрессией, в то числе аутоагрессией. Возбуждение носит характер хаотического, непрерывного, неистового с беспорядочными метаниями.

Кататонический ступор.

Проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и отказом от речи (мутизм). Различают следующие разновидности кататонического ступора.

Ступор с восковой гибкостью (болезнь Цельсия)– на фоне мутизма, малоподвижности, повышения мышечного тонуса с преобладанием тонуса сгибателей над разгибателями, характерно длительное сохранение приданной позы, застывание в ней. При этом приданная пациенту, даже неудобная поза может сохраняться в течение длительного времени.

Негативистический ступор – обездвиженность с выраженным активным и пассивным негативизмом, включая отказ от еды.

Ступор с мышечным оцепенением (каталепсия) – полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм. Больной находится в эмбриональной позе, преобладает напряжение в сгибателях.

Больные худые (кормление через зонд), цианотичны, себорея.

В структуре кататонического синдрома характерно наличие ряда симптомов.

Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи.

Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу.

Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.

Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.

Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос.

Симптом капюшона (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла в результате чего полностью или частично закрывается лицо. Характерна бредовая интерпретация больным позы в плане идей воздействия.

Кататонические расстройства наблюдаются при шизофрении.