21. Расстройства внимания, клиническая характеристика, диагностическое значение.

Нарушения внимания

Повышенная истощаемость внимания - нарушение всех основных параметров при психической нагрузке вследствие патологической утомляемости.

Нарушение концентрации внимания - ослабление или утрата способности сосредотачивать внимание на конкретных объектах и явлениях.

Отвлекаемость внимания - снижение избирательности внимания, неспособность длительно поддерживать внимание на одном объекте, отвлечение внимания на посторонние раздражители и детали.

Прикованность внимания ???

Сверхотлекаемость внимания (гиперметаморфоз) - переключение внимания на самые незначительные изменения в окружающем или фиксация на всех объектах, попадающих в поле зрения больного.

Инертность (тугоподвижность) внимания - недостаточная переключаемость внимания с одного объекта или вида деятельности на другой.

Расстройства внимания могут входить в структуру других психопаталогических синдромов.Отвлекаемость внимания характерна для маниакальных состояний. При острых бредовых расстройствах отмечаются явления растерянности, при которой имеет место сверхотвлекаемость (гиперметаморфоз). Грубые нарушения внимания имеют место при расстройствах сознания, дементных состояниях.

Значение расстройств внимания

Состояние внимания пациента имеет важное значение в практике врача, начиная со сбора анамнеза, когда неспособность пациента сосредоточиться, отвлекаемость затрудняют получение необходимых сведений, и заканчивая назначениями, которые также могут быть не восприняты больным изза его невнимательности. Не меньшие сложности в клинической работе может доставлять недостаточная способность пациента к переключению внимания, фиксация на одних моментах и игнорирование других. Подобные качества присущи лицам с определенными .характеролотческими особенностями (наличием черт психической ригидности),. а также пациентам с ипохондрическими расстройствами,

Сдедует также помнить, что любое соматическое заболевание, сопровождающиеся значительными астеническими расстройствами, психофизической истощаемостью, приводит к выраженной неустойчивости и истощаемости внимания. Больной обнаруживает рассеяность, постоянно переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы. Иногда истощаемость внимания настолько выражеи что может быть ошибочно принята за интеллектуальную недостаточность больного.

Врач должен учитывать в своей работе, что внимание больного человека сосредоточено на его болезни. Поэтому он будет избирательно обращать внимание и обостренно воспринимать все, что касается состояния его здоровья, подчас неправильно интерпретируя полученную информацию и игнорируя рекомендации врача, которые, по мнению больного, не заслуживают внимания.

22. Расстройства памяти. Нарушение запоминания, сохранения и воспроизведения информации. Диагностическое значение.

Память – это психический процесс отражения и накопление непосредственного и прошлого индивидуального опыта.

Основными функциями являются:

1. Запоминание – функция памяти, которая осуществляет закрепление нового путем ассоциирования его с приобретенным ранее.

2. Сохранение - функция памяти, которая заключается в длительном удержании и накоплении индивидуального и общественного опыта.

3. Воспроизведение - функция памяти, заключающаяся в актуализации закрепленного в прошлом опыта и перевода его из долговременной в оперативную память.

Выделяют долговременную, краткосрочную память и оперативную память.

Виды памяти: образная память, логически-смысловая, эмоциональная, двигательная.

Образная память включает: зрительную, слуховую, вкусовую, тактильную, обонятельную.

По характеру целей деятельности: произвольная, непроизвольная.

По продолжительности хранения информации: кратковременная, долговременная.

Характеристика продуктивности памяти: объём, быстрота, длительность, точность, готовность.

1) Гипермнезия – усиление памяти (часто фрагментарного характера).

2) Гипомнезия – снижение памяти (уменьшение запоминания сохранения и воспроизведения) снижение памяти по закону Рибо:

От недавнего к позднему

От частного к общему

От эмоционально-нейтрального к значимому

3) Амнезия – нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретённые знания.

Виды амнезий:

1. Ретроградная – потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания (встречается при тяжелых гипоксиях и аноксиях мозга (токсические), травмах головного мозга с клиникой комы, некоторых вариантах аменции).

2. Антероградная – потеря памяти на события, происшедшие непосредственно после окончания болезненного состояния (встречается при Корсаковском синдроме, аменции).

3. Антероретроградная – сочетание этих 2-х видов (встречается при некоторых вариантах ком, аменции, наблюдающихся при тяжелых травмах, токсических повреждениях головного мозга или инсульте).

4. Конградная – выпадает всё, что произошло в момент травмы (встречается при глубоком оглушении, сопоре, коме, некоторых формах делирия, аменции, онейроида и особых состояниях сознания, сумеречных состояниях сознания).

5. Фиксационная – потеря способности запоминать текущие события (входит в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, паралитического синдрома.

6. Анэкфория – входит в структуру астенического и психоорганического синдромов, лакунарной деменции.

По качеству:

Псевдоременесценция- замещения событиями которые были ранее

Конфабуляции - замещение фантастическими событиями

Криптомнезии - припысывание себе каких-либо воспоминаний, известных достижений

Полимпсест- воспоминания двойные или выпадающие при алкогольном опьянении

Эхомнезии - увиденное ранее повторяется много раз

По динамике:

1. Прогрессирующая – характеризуется постепенным ослаблением памяти, причем в первую очередь пропадает память на недавние события, в то время как далекое прошлое остается в памяти. Эта характерная закономерность последовательного снижения памяти называется законом Рибо (встречается при деменции, прогрессирующих церебральных атрофиях (Болезнь Пика, Альцгеймера).

2. Стационарная – встречается при психоорганических синдромах.

3. Регрессирующая.

4. Ретардированная – встречается при сумеречных состояниях сознаниях, тяжелых формах делирия, онейроида.

По объекту подвергаемому амнезии:

1. Аффектогенная (кататимная) – пробелы в памяти возникают психогенно, по механизму вытеснения неприятных или неприемлемых личностью впечатлений и событий, совпавших с сильным потрясением. Встречается при различного рода психогенных состояний.

2. Истерическая амнезия – из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, которые не принимаются личностью. В отличие от аффектогенной памяти, события которые сопровождают неприятную ситуацию, не вытесняются, а хорошо воспроизводятся. Из-за того, что критическое осмысление такой «забывчивости» утрачивается, появляется убежденность в их истинности – назвать это патологической лживостью нельзя. Встречается при истерического круга нарушениях. При амитал-кофеиновом растормаживании и в гипнозе переживания могут быть оживлены.

3. Скотомизация – имеет такое же клиническое содержание, что и предыдущие два вида, но данным видом термина обозначаются случаи, возникающие у лиц, не имевших истерических черт характера.

23. Парамнезии, классификация. Корсаковский синдром. Диагностическое значение.

Парамнезии - шибки памяти:

1. Псевдоременесценции – события, которые действительно имели место, но в другой отрезок времени. Перенос событий обычно происходит из прошлого в настоящее, в котором замещает провалы в памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии. Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции, пуэрилизма.

2. Криптомнезии – искажение памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение воспоминаний. Входят в структуру некоторых вариантов психоорганических синдромов, при параноидном синдроме.

3. Эхомнезии – обманы памяти, при которых какое-то событие, факт, переживание переживается удвоенными, утроенными. Текущие события проецируются одновременно в прошлое и настоящее, больной убежден, что эти события уже имели место.

4. Конфубуляции – яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности. Больной вспоминает события, которых не было. Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, деменции, конфубуляторно-бредовых и острых парафренных синдромов.

5. Галлюцинаторные воспоминания Кальбаума – факт узнанный в галлюцинаторном переживании, фиксируется памятью как реальное событие и переносится в прошлое, где в действительности места не имел. Входят в структуру галлюцинаторно-параноидных и парафренных синдромов.

6. Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания – созданный в воображении факт тут же становится содержанием слуховой (чаще) или зрительной галлюцинации и с этого момента предстает в сознании пациента как воспоминание о реальном событии, якобы имевшим место в его прошлом. Входят в структуру варианта Кандинского, парафренных синдромов.

КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ, ЧТО ВКЛЮЧАЕТ, ПРИ КАКИХ ЗАБ-ЯХ ВСТРЕЧАЕТСЯ.

Ведущие симптомы – фиксационная амнезия и парамнезии (псевдореминисценции и замещающие кофабуляции).

Обязательные симптомы – амнестическая дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах с невозможностью запомнить их имена и функцию; разнообразные аффективные нарушения (растерянность, тревожность, благодушие, беспечность, эмоциональная лабильность) и двигательные расстройства (гиподинамия, суетливость). Клинической особенностью является ситуационная сообразительность. Мышление больных поверхностно и непродуктивно в силу узости восприятия и невозможности удержания информации. Речь шаблонна и монотонна.

Выделяют две формы:

1) Регрессирующий Корсаковский синдром. Важная особенность данного синдрома – постепенное уменьшение степени выраженности амнезии. Больной начинает запоминать в возрастающем объеме текущие события. Вместе с тем он вспоминает некоторые события и факты, которые ранее не мог запомнить и воспроизвести. При этой форме страдает в основном воспроизведение.

2) Стационарная форма Корсаковского синдрома. Отличительная особенность – сохранение амнезии в одной и той же степени выраженности с тенденцией компенсации на отдаленных этапах болезни. При этой форме страдает в основном фиксация.

Наблюдается при алкогольном психозе, при старческих нарушениях псих. деят-ти, при ЧМТ.

24. Умственная отсталость (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), диагностические критерии.

Легкая степень умственной отсталости (дебильность)

IQ 50-70 баллов, соответствующий дебильности у лиц с умственной отсталостью наблюдается в 75% случаев. При дебильности наблюдается неспособность к отвлеченному, абстрактному мышлению. Часто наблюдается невозможность использования опыта в новой ситуации, страдает логически-смысловая память. Но при хорошем внимании и хорошей механической памяти дети способны к обучению по специальной программе вспомогательной школы, которая основана на конкретно-наглядных методах обучения. Такие дети овладевают определенными трудовыми навыками и могут проявлять самостоятельность в несложных трудовых процессах. Несмотря на недоразвитие двигательной сферы (неуклюжесть, угловатость), бедность эмоциональных реакций, по мнению Б.А.Леденева, умственное недоразвитие с годами становится менее заметным, повышается уровень отвлеченного мышления и обиходная речь становится мало отличимой от речи полноценных подростков. При легкой дебильности возможна социальная адаптация с приспособлением их к ряду несложных профессий.

Умеренная (IQ 35-50 баллов) и тяжелая (IQ 34-20 баллов) умственная отсталость (имбицильность)

Данные степени умственной отсталости встречаются в 20% случаев. Мышление имбицилов конкретно-действенное, непоследовательное, тугоподвижное. Образование отвлеченных понятий недоступно. Запас сведений ограничен бытовыми и повседневными вопросами. Наблюдается резкое недоразвитие восприятия, внимания и памяти. К школьному обучению и систематическому труду неспособны. Обучение и реабилитация направлены на овладение навыками самообслуживания. Нуждаются в постоянном надзоре и признаются инвалидами детства. Имбицилы легко дают неадекватные реакции, бывают злобны и агрессивны, у некоторых отмечается повышение и извращение влечений и склонность к подражательности, что может привести к асоциальному поведению.

Глубокая умственная отсталость (идиотия)

IQ менее 20 баллов. У таких детей отсутствуют мышление и память. Речи практически нет, могут произносить отдельные слова или нечленораздельные звуки. Реакции на окружающее снижены, эмоции элементарны, определяются чувством удовольствия и неудовольствия. При идиотии наблюдаются грубые дефекты физического развития и неврологические расстройства. Жизнь их протекает на инстинктивном и безусловно рефлекторном уровне. Навыки опрятности и самообслуживания не вырабатываются. Они нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Значение

На фоне умственной отсталости возможно развитие психозов, напоминающих гебефреническую или параноидную шизофрению, аффективных расстройств, напоминающих депрессивные и маниакальные эпизоды. В этом случае они относятся к органическим аффективным или шизофреноподобным расстройствам, поскольку олигофрения вызвана всегда органическими причинами.

Умственная отсталость может развиваться при тяжелых соматических заболеваниях или сенсорной недостаточности (глухота, слепота), которые препятствуют оценке интеллектуального уровня (F78). При развитии умственной отсталости возможны нарушения поведения, которые ранее относились к олигофрениям с атипичной структурой дефекта.