19. Ипохондрический синдром. Дифференциальная диагностика с соматическими заболеваниями.

Ипохондрический синдром. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений. Последние могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться, от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят "обоснованную" систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. "Вредительство" врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидно го синдрома (синдрома Кандинского—Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома Котара).

Ипохондрический синдром. Эти состояния достаточно широко распространены не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других специальностей. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений. Последние могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться, от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят "обоснованную" систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. "Вредительство" врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидно го синдрома (синдрома Кандинского—Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома Котара).

20. Невротические и неврозоподобные синдромы, клиническая характеристика .

Общие критерии невротических расстройств.

1.Страхи. Любые варианты фобий (страх толпы, публичных мест, передвижения вне дома, потери контроля, сумасшествия, заболевания, повести себя неправильно, покраснеть, крови, травм, животных и т.п.).

2.Приступы паники. Эпизоды захлестывающей тревоги с внезапным началом и быстрым развитием до высшей точки. Эпизоды длятся от нескольких минут до одного часа и непредсказуемы, т. е. не ограничиваются какой-то конкретной ситуацией или набором внешних обстоятельств. Другие ведущие симптомы включают дрожь, боли в груди, ощущения удушья, головокружение и ощущение нереальности (деперсонализация и/или дереализация). Часто наблюдаются также вторичный страх смерти, утраты самоконтроля или помешательства.

3.Тревога, беспокойство, тревожные опасения. Неприятные или беспокоящие мысли, которые не поддаются сознательному контролю с помощью переключения внимания на другие предметы. Беспокойство часто упорное, повторяющееся и непропорциональное беспокоящей причине (она может быть даже тривиальной).

4.Симптомы вегетативной тревоги. Тревога, выраженная различными автономными симптомами, такими как сердцебиение, влажные ладони, сухость во рту, головокружение, дрожание рук или конечностей, горячий или холодный пот или приливы, затрудненное дыхание, стеснение или боль в груди, затруднение глотания («ком в горле»), частое мочеиспускание, звон в ушах, бурление в желудке, тошнота. Страхи — такие, как страх умереть, сойти с ума, потерять эмоциональный контроль или надвигающегося большого несчастья, обычно связаны с вышеописанными вегетативными симптомами. Ощущения нереальности объектов (дереализация) или чувство отстраненности (деперсонализация) могут присутствовать.

5.Навязчивые мысли. Идеи, образы или импульсы, которые овладевают сознанием индивида повторно и настойчиво в стереотипной форме. Они различны по содержанию, но всегда мучительны, и индивид безуспешно старается противостоять им. Эти мысли расцениваются как свои собственные, индивида, даже когда они непроизвольны и часто неприемлемы.

6. Компульсивные действия. Повторяющиеся стереотипные поведение и ритуалы, воспринимаемые индивидом как бессмысленные и неэффективные, так что он/она делает повторные попытки противо-стоять им. Большинство компульсивных действий или ритуалов связаны с чисткой (особенно с умыванием рук), наведением порядка, аккуратностью или контролированием. Такое пове-дение возникает из страха перед опасными событиями, которые могут случиться с индивидом или быть им вызваны.

7.Подверженность исключительным психическим, физическим или социальным стрессорам. Подавляющее травматичное переживание (например, природная катастрофа), влекущее за собой серьезную угрозу физической, эмоциональной или социальной целостности индивида и требующее от него приспособления к новым обстоятельствам.

8.Постоянные воспоминания или «переживания» стрессового воздействия. Эпизоды повторного оживления психотравмы во вторгающихся воспоминаниях («обратный кадр») или сны, возникающие у индивида, помещенного в исключительно стрессорные события или ситуацию. Эти эпизоды случаются вопреки устойчивому фону чувства оцепенения, эмоционального притупления, отчужденности от других людей и отсутствию реакции на окружающее. Избегание обстоятельств, связанных со стрессом.

9. Избегание обстоятельств, связанных со стрессом. Тенденция избежать намеков, действий и ситуаций, напоминающих индивиду о пережитом стрессорном событии.

10. Признаки нарастающей психологической чувствительности или возбуждения. Повышенная тропность к психотравмирующим ситуациям, несдержанность, возникновение бурных гиперстенических или астенических эмоциональных реакций в ситуации, требующей адаптивного поведения.

11. Диссоциативные (конверсионные) симптомы или состояния. Частичная или полная потеря интеграции между воспоминаниями прошлого, осознанием своей идентичности, непосредственными ощущениями и контролем за движениями тела. .

12. Многочисленные и разнообразные физические жалобы, необъяснимые никаким соматическим расстройством. Многочисленные и разнообразные физические жалобы, необъяснимые каким-либо физическим расстройством.

Неврозы развиваются в результате воздействия длительной психотравмирующей ситуации, нередко на фоне переутомления, перенесенного соматического заболевания. В отличие от реактивных психозов, они не приводят к нарушениям отражательно-познавательной деятельности, грубым изменениям психических функций, но нарушают адаптацию больных и жизненной ситуации.

Выделяют следующие виды неврозов: неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний.

Неврастения – наиболее часто встречающаяся форма неврозов, при которой наблюдается слабость всех трех сигнальных систем. В основе неврастении лежат раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость. В клинической картине этого заболевания ведущее место занимает астенический синдром. Выделяют гиперстеническую и гипостеническую фазы неврастении. На начальных этапах, как правило, преобладает раздражительность и повышенная возбудимость, склонность к конфликтам, злобность, которые сочетаются с понижением общего самочувствия, отчетливыми соматовегетативными расстройствами. Значительно снижена активность концентрации внимания, что приводит к низкой работоспособности. На более поздних этапах наблюдается гипостенический вариант астенического синдрома: повышенная истощаемость, общая слабость, склонность к слезам, головные боли, неуверенность в себе, пессимизм, подавленное настроение. Неблагоприятное течение заболевания проявляется в присоединении к основному астеническому синдрому диссоциативных (конверсионных) и соматоформных расстройств: астено-депрессивных, истерических, астено-фобических и астено-ипохондрических нарушений.

Истерический невроз – характерна повышенная эмоциональность, внушаемость и самовнушаемость, недостаток самоконтроля. В большей мере страдает вторая сигнальная система, в несколько меньшей степени - первая и преобладает активность подкорковых структур. В патогенезе истерических расстройств большую роль играет механизм "бегства в болезнь", условной приятности или желательности болезненного симптома. Клинические проявления невроза весьма разнообразны. Выделяют четыре основных вида истерических реакций: двигательные, сенсорные, вегетативные, и психические. Двигательные расстройства выражаются в виде параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических припадков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при отсутствии органической патологии двигательного аппарата). В отличие от органических, истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими симптомами (ком в горле и пр.), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапии.

Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации, в присутствии зрителей. Они сопровождаются аффективно суженным сознанием, при них нарушена закономерность смены тонических и клонических фаз, по времени они значительно длительнее эпилептических, амнезия не характерна.

Сенсорные нарушения проявляются расстройством чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего локализуется в области конечностей в виде чулок или перчаток и не соответствует зонам иннервации.

Истерические алгии локализуются в разных частях тела и нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена). Сенсорные нарушения могут проявляться в виде истерической слепоты и глухоты.

Вегетативные расстройства при истерическом неврозе полиморфны и красочны. Наиболее часто наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: периодическая рвота, запоры, поносы, истерическая одышка, сердцебиение. Весьма выражено чувство кома в горле. Психические нарушения истерического генеза характеризуются яркостью, театральностью, носят оттенок инфантилизма. Клинически они проявляются истерическими амнезиями, иллюзиями, галлюцинациями, редко встречается, но описывается в литературе состояние мнимой смерти (летаргический сон).

Невроз навязчивых состояний – клиническая картина характеризуется наличием фобий (навязчивых страхов), и значительно реже других навязчивых явлений (действий, воспоминаний, влечений).( Обсессивно-компульсивный синдром см. Вопрос 17).