17. Синдром психических автоматизмов Кандинского-Клерамбо. Диагностическое значение.

Синдром Кандинского-Клерамбо – сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. К психическим автоматизмам относят ощущения звучания собственных мыслей, при этом больным нередко кажется, что их слышат окружающие (симптом открытости мыслей), утраты произвольности мышления, («чужие», «сделанные», мысли вкладываются в голову или свои отнимаются), сделанность ощущений или движений (кажется, что, когда больной говорит, его языком и губами кто-то движет – речедвигательные галлюцинации). Псевдогаллюцинации отличаются от истинных тем, что слышаться внутри головы (в голове установлен радиоприемник, работает компьютер,) реже какие-то фигуры видятся внутренним взором.

В зависимости от преобладания признаков различают варианты:

1Идеаторный (ассоциативный) автоматизм проявляется в чувстве построннего вмешательства в течение мыслей, их вкладывание или отнятие, обрывы (шперрунги) или наплывы (ментизм), ощущение, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости), «эхо мыслей», насильственная внутренняя речь, вербальные псевдогаллюцинации, воспринимаемые как ощущение передачи мыслей на расстояние.

2. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм. Для него характерно восприятие различных неприятных ощущений в теле (сенестопатии), чувство жжения, скручивания, боли, полового возбуждения в качестве сделанных, специально вызванных. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации могут рассматриваться в качестве вариантов этого автоматизма.

3. Моторный (кинэстетический, двигательный) автоматизм проявляется ощущением вынужденности некоторых действий, поступков больного, которые совершаются помимо его воли или вызваны воздействием извне. При этом больные часто испытывают мучительное чувство физической несвободы, называя себя «роботами, фантомами, марионетками, автоматами» и т.д. (чувство овладения).

4. Аффективный

Разновидности синдрома не встречаются изолированно друг от друга.

Появление с-ма в клинике того или иного заб-ия свидетельствует о сравнительно плохом прогнозе.

Встречается при многих псих. заб-ях (шизофрения), но не характерен для неврозов и психопатий.

18. Навязчивые состояния: обсессивные - фобические, компульсивные расстройства. Заболевания, при которых встречаются навязчивые состояния.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объ-единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина-ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри-ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель-но освободиться.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове-нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично-стная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф-лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо-ций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов пси-хопатий — психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями.

Этиология: В отличие от реактивных психозов при не-врозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. Патогенны ситуации внутриличностного кон-фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен-ность ситуацией и одновременно боязнь перемен). Преморбидные особенности личности: мнительность, тре-вожность, осторожность, педантичность, ответственность — с неврозом навязчивостей.

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофо-бия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом простран-стве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия), при-чем иногда страх возникает тогда, когда больные только пред-ставляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобия-ми всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Ре-зультаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при-вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса-ется неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психо-генная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повли-ять на потенцию.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии). Больные не могут избавиться от на-вязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литера-турные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понима-ют болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе-реживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (не-цензурно браниться в общественном месте, совершить наси-лие, убить собственного ребенка). Больные тяжело пережива-ют подобные мысли и никогда их не реализуют.

Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий)], например навязчивое мытье рук; возвра-щение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобре-тают символический характер и совершаются в качестве неко-торого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить трево-гу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках.

Выделяют панические ата-ки — повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа. В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно на-блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.

В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. Используют антидепрессанты (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серо- тонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилиза-торы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко на-значают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фар-макологическим лечением проводится психотерапия.

Прогноз: Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро-зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности.