Заявление о выдаче свидетельства о допуске автотранспортного средства к перевозке опасных грузов

1. ______________________________________________________________________

(адрес местонахождения – для юридического лица, Ф.И.О., место жительства,

_______________________________________________________________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность – для индивидуального предпринимателя)

2. ______________________________________________________________________

(предприятие изготовитель транспортного средства)

3. ______________________________

(идентификационный номер транспортного средства)

4. ___________________________________

(государственный регистрационный знак транспортного средства)

5. ______________________________________________________________________

(описание транспортного средства согласно определениям механических транспортных средств и прицепов

__________________________________________________________________________________

категорий N и О, приведенным в ГОСТ Р 52051-2003)

6. ______________________________

(обозначение транспортного средства

согласно пункту 9.1.1.2 ДОПОГ)

7. __________________________________

(масса транспортной единицы, для которой в соответствии с пунктом 9.2.3.1.2 ДОПОГ обеспечивается эффективная работа износостойкой тормозной системы)

8. Описание встроенной(ых) цистерны (цистерн)/транспортного средства-батареи (если имеется)

8.1.

8.2

8.3

8.4

8.5

8.6

_______________

^{(предприятие} ______________

^{изготовитель цистерны)}

_______________

^{(номер утверждения цистерны}

______________

^{транспортного средства-батареи)}

______________

^{(серийный номер цистерны)} _____________

^{(обозначение элементов транспортного средства-батареи)}

___________

^{(год изготовления)}

_______________

^{(код цистерны согласно подразделам}

______________

^{4.3.3.1 или 4.3.4.1 ДОПОГ)}

__________________

^{специальные положения согласно}

___________________

^{разделу 6.8.4 ДОПОГ (если применимо)}

9._____________________________________________________________________

(класс, номер ООН, классификационный код и если требуется группа упаковки и надлежащие отгрузочные наименования перевозимых опасных грузов)

10.__________________________________________________________________

(прочие сведения)

Специальное разрешение №________

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика

Местонахождение перевозчика

Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак автомобиля

Срок действия специального разрешения

с ___________________ по ________________

Маршрут (маршруты) движения

транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных

грузов <*>

Адрес и телефон грузоотправителя

Адрес и телефон грузополучателя

Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы

Места стоянок и заправок топливом

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения

М.П.

Особые условия действия

специального разрешения

Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов

Ограничения

________________________________

^{(регистрационный номер)}

_______________________________

^{(дата регистрации)}

в _____________________________

^{(указать наименование уполномоченного органа на выдачу}

_____________________________

^{специального разрешения органа)}