Препарирование с использованием системы кз (Кегг)

Форма инструмента. Асимметричные никель-титановые файлы с тремя режущими кромками (рис. 48, Е) и безопасным кончиком. Их дизайн обеспечи­вает высокую режущую активность за счет позитив­ной реж\ rtieii грани, центрирование в канале и проч­ность граней к торсионным нагрузкам (рис. 55). Угол между режущей гранью и осью инструмента увели­чивается от основания к верхушке инструмента, что улучшает удаление опилок из канала.

Б

Рис. 55. Форма поперечного сечения инструментов КЗ: оп­тимальный положительный угол наклона режущего края (А), широкое основание режущего края (Б), рельеф задней час­ти режущего края, контролирующий глубину среза и умень­шающий трение о стенки канала (В), асимметричная третья режущая кромка, предотвращающая вкручивание инстру­мента (Г)

Инструментальная обработка корневого канала зуба

99

„л*

Р ис. 56. Инструмент КЗ

Конусность — .04, .06, у устьевых инструмен­тов - .08 и .10.

Набор инструментов: .04 — размеры - от 15 до 60; .06 — размеры - от 15 до 60; устьевые -.08/25, .10/25 (рис. 56).

Row-R File Series - система Моусо Union Broach, предполагающая работу никель-титановыми машинными файлами с конусностью .02 и .04 и безо­пасными верхушками в технике crown-down.

Машинное препарирование корневых каналов можно также осуществлять с применением Canal Master (применяется гибридная техника). Canal Finder System — препарирование предполагает ра­боту Л-файлами в наконечнике 3-го типа в технике step-back

Временная обтурация корневых каналов

Л ечит она [врач] два моих зуба, которые по моим расчетам станут важными. Лечит не спеша, хожу я к ней неаккуратно, она вкладывает ватку то с йодам, то с гвоздичным маслом, и я очень доволен, что нет ни боли, ни залезания иглой в каналы.

М. Буглаков. «Под пятой: мой дневник»

Как явствует из эпиграфа, зубной врач Михаила Булгако­ва, трогательно называемая им в дневнике «Зинушка», не­сколько абсолютизировала кон­цепцию временной обтурации корневых каналов. Однако да­леко не всегда эндодонтическое лечение можно сразу завершить постоянным пломбированием. В случае одномоментной полной инструменталь­ной обработки корневого канала и присутствии всех критериев возможности его постоянной обтурации можно провести эндодонтическое лечение в один се­анс. К критериям возможности постоянной обтура­ции относятся:

1. Отсутствие боли, припухлости или абсцесса.

2. Безболезненность перкуссии.

3. Безболезненность при пальпации переходной складки.

4. Отсутствие экссудата в канале.

100

Временная обтурация корневых каналов

101

5. Отсутствие запаха в канале.

6. Светлые дентинные опилки со стенок канала.

7. Отсутствие пернапикальных очагов разреже­ ния кости.

8. Полное формирование корня или закрытие его верхушки плотной тканью.

В других случаях постоянная обтурация может откладываться, и производится временная обтурация корневого канала.

Временная обтурация корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим мате­риалом, обладающим определенными лечебными свой­ствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоян­ным обтурашюнным материалом. Обтурания может быть кратковременной (до нескольких суток) и дол­говременной (до нескольких месяцев). Для обтура-ции целесообразно использовать пастообразные мате­риалы, хорошо заполняющие канал и обеспечиваю­щие в течение всего времени обтурашш поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.

Иногда временную обтурацию пастами заменяют повязками с жид­кими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбци­онных штифтах. Существенными недостатками этого способа являет­ся очень быстрое (в течение не­скольких часов) вымывание лекар­ственного препарата из канала и пропитывание турунды инфициро­ванным материалом из периапи-кального очага. Кратковременное применение турунд может быть оп­равдано при наличии экссудации из канала, однако и в этом случае ту-

рунда быстро становится дополнительным источни­ком инфицирования. Повязки с летучими препарата­ми (такими, как камфоро-парахлорфенол) в виде ватного шарика можно оставлять только на устье канала, а сам канал оставлять пустым.

Основными целями временной обтурации явля­ются:

• антисептическое и очищающее действие на си­ стему корневых каналов и дентинных трубочек;

• антисептическое и противовоспалительное дей­ ствие на очаг воспаления в периодонте;

• стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного от­ ростка;

• изоляция канала при невозможности заверше­ ния его обработки в одно посещение.

Принципы применения различных веществ при временной обтурации представлены в таблице 3.

Таблица 3 демонстрирует, что в качестве веществ для временной обтурации используются препараты с антимикробным действием, их комбинации с корти-костероидными гормонами и препараты гидроксида кальция. В случае острых и обострившихся процес­сов оставлять зуб ненадолго открытым с целью дре­нирования целесообразно только в случае выражен­ной гнойной экссудации, в большинстве же случаев в канал вводятся пасты с антибактериальным и про­тивовоспалительным действием на несколько суток. Острые токсические периодонтиты лечатся только закрытым методом с применением антидотов (унити-ола и препаратов йода при мышьяковистом перио­донтите, нейтральных масел типа касторового после ожога периодонта фенолами), заменяемых в канале ежедневно до устранения острых явлений.

В таблицах 4 (см.стр. НО) и 5 (см.стр. 128) при­ведены препараты, а также их отдельные компоненты с антибактериальным и антисептико-противовоспали-

102

Временная обтурация корневых каналов 103

Таблица 3. Применение различных веществ при временной обтурации корневого канала

Показание	Основное требуемое воздействие	Состав материалов для обтурации
Острый токсический периодонтит	Противовоспали­тельное, нейтра­лизация токсичес­кого вещества	Антидоты, кортикостероидные гормоны
Острый травматичес­кий, острый инфек­ционный периодонтит и обострение хрони­ческого периодонтита	Антимикробное, противовоспалите льное	Антисептики, антибиотики, кортикостероидные гормоны
Хронический перио­донтит в случаях: — превалирования анаэробной микрофлоры	Антимикробное	Препараты,воздейс­твующие на анаэ­робную микрофлору
— влажности канала (невозможности его качественного высушивания)	Кровеостанавли-вающее, дегидра-тационное, проти­вовоспалительное	Препараты, содержа­щие гидроксид каль­ция для кратковре­менной обтурации
— наличия периапикального дефекта кости	Регенерация костной ткани	Препараты, содержа­щие гидроксид каль­ция для долгосроч­ной обтурации
Неполное формирова­ние корня или его вер­хушки при необходи­мости эндодонтичес-кого лечения зуба	Апексогенез или апексификация	Препараты, содержащие гидроксид кальция для долгосрочной обтурации
Травматические повреждения зубов	Противовоспали­тельное, стабили­зация отломков, профилактика развития патологической резорбции	Препараты, содержащие гидроксид кальция для долгосрочной обтурации
Перфорация стенки корня,внутренняя и наружная резорбция корня	Приостановление резорбции, регенерация костной ткани	Препараты, содержа­щие гидроксид каль­ция для долгосроч­ной обтурации

тельным действием, применяющиеся при заболевани­ях эндодонта. Кроме паст представлены также жид­кие формы, применяющиеся для кратковременных по­вязок на турундах и для обработки корневого канала после его инструментального раскрытия и формиро­вания. Но при обычном промывании канала такими препаратами длительность их пребывания в канале слишком мала для того, чтобы полностью реализова­лось их лечебное действие, поэтому их применение в качестве промывающих антисептических растворов ма­лоэффективно.

Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:

1.Высокощелочная среда (рН около 12,4), под­держиваемая наличием гидроксильных ионов, обес­печивает: прекращение резорбции кости за счет воз­действия на остеокласты; стимуляцию костеобразо-вания путем влияния на активность остеобластов; ан­тибактериальный и лизирующий эффект по отноше­нию к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование участка коагуляпионного некроза с последующей дистрофической кальцифи-кацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобра- зования (однако они не включаются в состав новооб­ разованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в ка­ нале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, за­ купоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Показания к применению гидроксида кальция:

1. Непрямое покрытие пульпы.

2. Прямое покрытие пульпы.

1. Покрытие культи пульпы после витальной ам- пчтации.

1. Значительные периаликальяые повреждения кости.

2. Лизис верхушки корня.

3. Влажные каналы (в этом случае проводися кратковременная обтураиия канала — в течение не­ скольких суток).

4. Внутренняя резорбция корня.

5. Поперечный перелом корня и другие травмы зубов.

6. Перфорация стенки корня и дна полости зуба.

10. Пульпиты и периодонтиты при незавершен­ ном формировании корня.

11. Реплантация зуба.

Гидроксид кальция в эндодонтических целях мо­жет использоваться в виде чистого порошка Са(ОН).,(например, Calcium hydroxidum, Septodont), замешиваемого ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе или нераздражающем антисептике. Пре­парат Calasept (Nordiska) представляет собой стериль­ную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Большинство препаратов выпускается в пласти-кових шприцах с иглами или тонкими пластиковыми канюлями (таблица 6). Фирма Roeko выпускает гут­таперчевые штифты, содержащие 58 % гидроксида кальция, который начинает выделяться под воздей­ствием влаги после помещения штифта в канал (обыч­но на 3 недели).

Препарат Hy-Cal (Pierre Rolland) содержит 65,5% гидроксида кальция и применяется для антисепти­ческой обработки корневых каналов.

Отдельную группу составляют препараты гидро­ксида кальция, имеющие в своем составе йодоформ. К ним относятся материалы Vitapex (Neo Dental Chemical Prod.; содержит 30,3% кальция гидрокси­да, 40,4% йодоформа, 22,4% силиконового масла) и Апексдент (ВладМиВа; содержит 40% йодоформа,

Таблица 6. Препараты на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов зубов
Название, производитель	Содержание гидроксида кальция (%)
Calcium hydroxidum (Septodont, Pulpdent)	100 (порошок)
Calasept (Nordiska)	49,40
Calasept RO (Nordiska)	41,07 (+ 8,33 % сульфата бария)
Calxyl (OCO Praparate GmbH)	42
Calxyl x-ray visible (OCO Praparate GmbH)	23 (+ 27 % сульфата бария)
Supracal (R&S)	45
Calcicur (VOCO)	45
UltraCal (Ultradent)	35
Calci-Jen (Jendental)
Tempcanal (Pulpdent)

гидроксид и фосфаты кальция). Применяются, кро­ме традиционных для гидроксида кальция и йодо­форма показаний, для пломбирования каналов вре­менных зубов.

Подобно препаратам гидроксида кальция действу­ют препараты на основе оксида кальция. Так, напри­мер, с препаратом Биокалекс (Spad, P. Bernard, 1960, усовершенствован в 1978 г.) после его попадания в корневой канал происходит две химические реакции:

1. Медленная реакция при взаимодействии с вла­ гой с образованием гидроксида кальция - СаО + Н.,0 = Са(ОН), — обеспечивает дегидратацию сис­ темы каналов и некротизированной ткани.

2. Быстрая реакция с углекислым газом, выделя­ емым живыми клетками — СаО + СО₂ = СаСО., — обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток.

Оксид кальция является основным компонентом материалов Фосфадент-био (ВладМиВа), Биопульп (Chema-Electromet).

Препарат ProRoot MTA (Mineral Trioxide

106

Временная обтурация корневых каналов 107

Aggregate, Dentsply, M. Torabinejad) действует по­добным образом и имеет следующий состав:

ЗСаО-SiO, — трикалышй-силикат;

Bi.,0., — оксид висмута;

2CaO-SiO, — дикальций-силикат;

ЗСаО-Al О., — трикальций-алюминат;

4CaO-Al.,O₃-Fe₂O₁ - тетракалышй-алюмо-феррит;

CaSO₍-2H,O — кальция сульфат-дигидрат (гипс).

В отличие от описанных выше препаратов, ProRoot отвердевает в присутствии воды и не нужда­ется в последующей замене. Порошок замешивается на стерильной воде в соотношении 3:1, вносится с помощью шприца для амальгамы или иным спосо­бом, уплотняется влажным ватным шариком, после чего на поверхности материала оставляют влажный ватный шарик, и полость закрывают временным плом­бировочным материалом минимум на 3-4 часа. Пос­ле отвердевания материала производится окончатель­ное восстановление зуба.

ProRoot может применяться для прямого покры­тия пульпы, как апикальный барьер в зубах с не-сформированной верхушкой или ее патологической резорбцией, для закрытия перфораций стенок корня и области бифуркации, а также для ретроградного пломбирования канала в эндодонтической хирургии.

Альтернативой гидроксида и оксида кальция мо­гут быть препараты на основе гидроксиапатита. Син­тетический гидроксиапатит обладает рядом свойств, обеспечивающим его эффективность при лечении пе-риапикальных очагов разрежения костной ткани и зубов с незавершенным формированием корня. К таким свойствам относятся:

— высокая биосовместимость;

— отсутствие иммуногенной и аллергической активности;

— отсутствие реакции инородного тела;

• постепенное растворение и замещение кост­ ной тканью;

• активирование остеобластов;

• стимуляция дифференцировки тканей, уча­ ствующих в остеогенезе;

• фиксация морфогенетического белка, участву­ ющего в стимуляции остеогенеза;

• антимикробное и противовоспалительное дей­ ствие (за счет щелочной среды).

В эндодонии могут использоваться следующие препараты гидроксиапатита:

• Кергап (НПП «Кергап»). Замешивается на физ­ растворе, эвгеноле, карбоксиметилцеллюлозе либо до­ бавляется в материал для обтурации канала;

• Остим-100 (30 % паста, пасты с линкомици- ном и гентамицином, с метронидазолом, с линкоми- цнном; рекомендуется обтурация канала в течение 14 суток);

• Гидроксиапол (Полистом). Может применять­ ся в комбинации с оксидом цинка и эвгенолом или масляным раствором витамина А (Барер Г.М., 1996);

• Эйч Эй Бноцер (Chema-Electromet).

При наличии периапикальных дефектов кости вначале необходимо получить такое состояние зуба и канала, которое соответствует указанным выше кри­териям возможности постоянной обтурации канала. После введения препарата гидроксида кальция ка­нал закрывается долгосрочной временной пломбой с хорошими герметизирующими свойствами (преиму­щественно стеклоиономерным или шгакоксидэвгеноль-ным цементом). Поскольку гидроксид кальция отно­сительно быстро вымывается из канала, особенно после его первого введения, целесообразно через ме­сяц повторно удалить содержимое канала и обтури-ровать его свежим материалом. Рентгенологический контроль проводится каждые 3-6 месяцев. После заживления костного дефекта может быть осуществ-

108

Временная обтурация корневых каналов 109

лена постоянная обтурация канала. Причинами от­сутствии эффекта такой терапии или развития ос­ложнений могут быть незавершенное лечение кана­лов, ошибки при их обработке, нарушение герметиз-ма долгосрочной временной пломбы. В таком случае повторная качественная обработка канала может при­вести к успеху. Консервативное лечение периапикаль-ных поражений также может быть малоэффективным при крупных истинных кистах либо низких регене­раторных способностях кости (при приеме цитоста-тиков, у пожилых пациентов и т.п.). В этих ситуаци­ях целесообразно проведение оперативного вмеша­тельства.

При лечении травматических поражений зубов тактика врача соответствует вышеописанной, однако временная обтурапия часто должна сопровождаться дополнительными мероприятиями (репозиция отлом­ков корня, иммобилизация зуба). При переломе кор­ня применение гидроксида кальция способствует об­разованию минерализованной или неминерализован­ной соединительнотканной «муфты>>, удерживающей отломки. Но даже при необходимости эндодонтичес-кого лечения неповрежденного зуба после травмы (ча­стичного или полного вывиха) целесообразна времен­ная (6~8 недель) обтурация препаратом на основе гидроксида кальция с целью предотвращения разви­тия патологической резорбции.

Аналогично проводится лечение перфораций стен­ки корня, внутренней и наружной резорбции корня.

Эндодонтическое лечение зубов с незавершенным формированием корня описано в соответствующей главе.

Относительно новым способом применения гид­роксида кальция является депофорез гидроксида меди-кальция (А.Кнаппвост, Германия). Для депо-фореза используется преперат Cupral, представля­ющий собой стабильную равновесную систему, в ко-

торой действующими субстанциями являются ионы гидроксикупрата, коллоид и гидроксильные ионы. Согласно утверждению автора, метод обеспечивает глубокое проникновение гидроксильных ионов и ионов гидроксикупрата в систему макро- и микро­каналов, независимо от степени инструментального прохождения, обеспечивая стерилизацию канала, нротеолиз тканей, образование на поверхности мак­ро- и микроканалов защитной пленки из гидрокси­да меди-кальция и стимуляцию остеобластов. Ан­тибактериальные свойства используемой взвеси обес­печиваются в частности извлечением серы из ами­нокислот с последующим разрушением белков мик­робов, а также катализирующей активностью меди в отношении окислительных процессов. Стерильные продукты распада микроорганизмов и остатков пуль­пы, олигопептиды и мицеллы омыления как отри­цательно заряженные коллоиды перемещаются в пе-риаиикальную область, где ассимилируются орга­низмом. Водная суспензия гидроксида меди-каль­ция, вводится с отрицательного внутриканального электрода аппарата для депофореза («Комфорт», «Оригинал II»). Допускается инструментальная об­работка канала на 2/3. Проводится 3 сеанса через 8-10 дней (необходимое суммарное количество элек­тричества составляет 15 мА-мин), после чего произ­водится постоянная обтурация канала медьсодержа­щим цементом атацамитом. Метод является альтер­нативой при лечении труднопроходимых каналов, наличии сложной системы микро- и макроканалов, которые затруднительно обработать традиционны­ми способами, а также при обработке каналов с не-извлеченными отломками инструментов.