Глава XV психические расстройства при инфекционных болезнях

К началу XX столетия в психиатрии утвердилось признание строгой зависимости психических расстройств от характера экзогенной вредности. Как уже говорилось, эта точка зрения часто оказывалась в противоречии с клиническими фактами.

В 1908 г. Бонгеффер выступил с теорией об «экзогенных типах реакции». Согласно этой теории, реакции на действие эк­зогенной вредности органичиваются несколькими основными синдромами: делирий, галлюциноз, сумеречное состояние, амец- ция, эпилептиморфное возбуждение, оглушение, состояние эмо- ционально-гиперестетической слабости, корсаковский синдром

и псевдопаралитический синдром. Бонгеффер признавал консти­туциональную предопределенность, предуготованность реакций организма на действие вредности. Клиническая практика под­твердила, что эти типы реакции действительно наиболее харак­терны для экзогенных психозов, в том числе инфекционных.

Следует различать: 1) реакции личности на инфекционное заболевание; 2) пограничные (непсихотические) нарушения во время и после болезни; 2) инфекционные психозы и их послед­ствия. При общих инфекциях головной мозг страдает вторично, психозы в этих случаях носят название симптоматических. При энцефалитах и менингитах головной мозг поражается первично, поэтому говорят о психозах при мозговых инфекциях.

РЕАКЦИЯ ЛИЧНОСТИ НА ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Эта реакция организма зависит от многих факторов — сопро­тивляемости организма заболевшего, его возраста, условий жиз­ни, труда, но основное значение при этом имеет инфекция.

Чаще других возникает страх с тревогой, внутренней напря­женностью и паническим настроением; чувство надвигающейся беды, скованность в мыслях, пониженное настроение, подозри-. тельность.

Иногда появляются мысли ипохондрического характера, пре­увеличенные опасения за свое здоровье. Больные настойчиво до­биваются заверений в благоприятном исходе болезни и одновре­менно уверяют, что такие результаты могут быть получены только путем назначения более эффективных лекарств.

Многие больные, как только приходит сознание болезни, ис­пытывают чувство неполноценности. Реже реакция на болезнь - характеризуется повышенной внушаемостью, истерической жаждой признания и вымыслами. Больные высказывают преуве­личенные жалобы, требуют к себе постоянного внимания и пр. В их поведении то проступает беспечность, равнодушие к лече­нию и возможным последствиям болезни, то преобладают ме­лочные претензии, недовольство окружающим, сомнения в про­фессиональных знаниях врача.

У детей, особенно дошкольного возраста, реакции на забо­левание бывают элементарными, неотчетливо выраженными либо вообще не возникают. Дети становятся хмурыми, недоволь­ными, плаксивыми. Более сложные и дифференцированные фор­мы реакций наблюдаются в подростковом возрасте и существен­но не отличаются от таких же реакций у взрослых.

ПОГРАНИЧНЫЕ (НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ) НАРУШЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

В большинстве случаев оии выражаются инфекционной (или постинфекционной) астенией. Клиническая картина ее склады­вается из неврастенических явлений: повышенной раздражи-

тельности, вспыльчивости, беспокойного сна с устрашающими сновидениями, неустойчивости внимания, неспособности к твор­честву и запоминанию, чувства бессилия. Больные становятся плаксивыми, легко утомляемыми, быстро истощаются, высказы­вают жалобы на головные боли, потливость, тяжесть в теле, вы­глядят вялыми, адинамичными. На фоне пониженного настрое­ния появляется оттенок тоскливости.

У детеё астенические явления как бы маскируются двига­тельной расторможенностью, беспокойством, неустойчивостью настроения и возбудимостью. Лишь при тяжелых инфекциях де­ти становятся вялыми, молчаливыми, малоподвижными, не об­ращают внимания на окружающих.

Первые признаки описанного состояния могут возникать уже в инициальном периоде болезни.

После инфекции в течение более или менее длительного вре­мени могут также сохраняться являения психической слабости (постинфекционная астения). В связи с повышенной утомляе­мостью у детей в этот период снижается успеваемость, они с трудом овладевают новыми знаниями, избегают шумных и по­движных игр, становятся капризными, плачут из-за пустяков, легко обижаются, выглядят малоактивными, инертными, в обще­нии им нехватает общительности, инициативы и непосредствен­ности.

В ряде случаев на первое место выступают изменения в по­ведении ребенка, которые обозначают как нсихопатоподобный синдром: аффективная возбудимость, гневливость, наклонность к агрессивным реакциям, асоциальным поступкам и растормо­жение влечений, особенно сексуальных. Психопатоподобный синдром — наиболее типичное последствие инфекционного по­ражения центральной нервной системы.

По мере развития болезни, особенно если она принимает за­тяжное, хроническое течение, с ребенком происходят разитель­ные перемены. Он делается грубым, возбудимым, беспокойным, вступает в драку, ломает игрушки, избивает сверстников, мо­жет наброситься с кулаками на взрослых; во время приема пи­щи опрокидывает тарелки, сбрасывает на пол столовые при­надлежности. Уговоры и наказания при этом неэффективны. В ответ на требования взрослых дети или демонстративно нару­шают установленный порядок, или вообще не обращают вни­мания на замечания. В дошкольном возрасте могут появляться примитивные истерические реакции. У подростков они оказы­ваются более сложными и разнообразными. Клиническими при­мерами их могут служить яркое фантазирование и сюжетно бо­гатые вымыслы, переоценка личности, суицидальные угрозы, рассчитанные на внешний эффект и применяемые как способ добиться удовлетворения своих капризов. Иногда делаются преднамеренные попытки вызвать какое-либо телесное повреж­дение, чтобы привлечь к себе внимание окружающих и оказать­ся в центре забот персонала больницы. Закрепление этих форм; поведения является однимг из механизмов истерического разви­тия личности.

ПСИХОЗЫ ПРИ ОБЩИХ ИНФЕКЦИЯХ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ)

Появление астенического синдрома может быть первым при­знаком развивающегося психотического состояния, т. е. инфек­ционного психоза. Иногда психоз возникает в инициальной ста­дии болезни (инициальный бред), когда симптомы психической астении бывают еще рудиментарными, невыраженными.

Делирий — одно из наиболее типичных и частых расстройств психики при инфекционных заболеваниях. Делириозное состоя­ние обычно развивается в период выраженных симптомов болез­ни на высоте лихорадки — лихорадочный делирий; реже оно впервые появляется уже после падения температуры (бред кол* лапса).

При делирии нарушается осознание окружающего, но сохра­няется ориентировка в собственной личности. Восприятие ха­рактеризуется иллюзорностью и расстройством сенсорного син­теза. Одновременно появляются сценоподобные, чувственно яс­ные, очень пластичные галлюцинации, среди которых первое место занимают галлюцинации зрения. Частым содержанием де- лириозных картин являются сцены заговоров, нападений, пре­следований, сражений. Больной видит толпы бегущих людей, искаженные формы зданий, слышит выстрелы, крики команды, стоны раненых. С началом инфекционного делирия больные становятся напряженными, тревожными, переживают страх, не узнают окружающих; неожиданно могут выбежать из пала­ты или выпрыгнуть в окно, резко сопротивляются, если их удер­живают, иногда наносят себе повреждения. Особенностью сып­нотифозного делирия является «бред двойника» (В. А. Гиляров­ский): больной ощущает присутствие кого-то другого, кто яв­ляется либо его двойником, либо каким-то аридатком, испыты­вающим боль и заставляющим переносить все это самого больного.

Делирий продолжается несколько часов или дней, причем выраженность психотических явлений может то нарастать, то ослабевать. Типичным является критический выход из делири- озного состояния помрачения сознания, особенно после глубо­кого и длительного сна.

Одного из больных брюшным тифом, уже после улучшения физиче­ского самочувствия, стали преследовать «миражи». На столе и стенах больничной палаты «появлялись» устрашающие картины. Видел лицо старика «с кровавыми усами». В зубах он держал «волшебные мечи», которыми целился в больного. Пытаясь освободиться от этого кошмара, больной вакрывал глаза: «мираж» исчезал, но страх возрастал и начина­ло казаться, что его голова находится в пасти какого-то чудовища. Как только открывал глава, возобновлялись видения со стариком. Времена­ми наплывали фигуры «кровавых» людей или появлялся окровавленный человек, который участвовал в сражениях, развертывающихся где-то в отделениях больницы. Комната попеременно то озарялась ярким сол­нечным светом, то вдруг погружалась в темноту, все выглядело «мрач­ным», надвигалось и нависало над больным, стены становились «крова­выми». В дальнейшем делириозные эпизоды развивались на короткое время и преимущественно в вечерние часы. Однажды видел свою голову отрубленной, чувствуя при этом себя обезглавленным. Через несколько минут все рассеялось и на том месте, где была голова, оказался рефлек­тор, стоявший на Тумбочке. В другой раз палата вдруг стала огромной и шумной, слышалось много неприятных голосов, больной почувствовал себя скованным, напряженным, испытывал страх и смятение, прятался за шкаф. Через 3 дня «миражи» прекратились.

В период выздоровления, когда исчезают последние призна­ки инфекционного заболевания, а вместе с ними подвергаются обратному развитию делириозные явления, может возникнуть резидуальный (остаточный) бред. При отсутствии обманов вос­приятия и сохранности ориентировки больные продолжают ис­пользовать сохранившиеся в памяти галлюцинаторные образы для доказательства правоты своих былых болезненных заблуж­дений. В связи с этим критика к пережитому не восстанавли­вается. Резидуальный бред — явление обратимое, однако для предупреждения неожиданных и драматических событий важно своевременно его обнаружить и принять необходимые меры.

Галлюциноз, который нередко принимают за инфекционный делирий, отличается обилием преимущественно слуховых гал­люцинаций, появляющихся при ясном сознании. Параноидные высказывания не определяют поведение больного, которое не­редко зависит от галлюцинаторных мотивов. Острый галлюци­ноз продолжается несколько дней, хронический— 1—3 месяца.

При ухудшении соматического состояния делирий может сменяться аментивным помрачением сознания, при котором на­ступает инкогеренция мышления, полная дезориентировка в окружающем и личности. Здесь пребладают фрагментарные, ли­шенные связи слуховые галлюцинаторные образы. Больные про­изводят впечатление глубоко растерянных, беспомощных в оцен­ке происходящего с ними. Возбуждение обычно носит беспоря­дочный, нецеленаправленный характер.

Не менее часто возникает оглушенность, выраженность ко­торой по мере ухудшения соматического состояния больного становится все более значительной — от легкой оглушенности и сомнолентности (somnolentia — патологическая сонливость) до сопора и комы.

Сумеречные состояния, как и возбуждение эпилептиформно- го характера, встречаются реже, чем другие типы экзогенных реакций.

Вместе с тем, если рассматривать возрастную шкалу форми­рования их, то в более раннем возрасте они, как правило, отно­сительно более часты в ряду всех экзогенных типов реакций.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ

Наиболее типичной формой реакции головного мозга ребен­ка на инфекцию является оглушенность. Он становится затор­моженным, адинамичным, безучастным, на обращенные вопросы дает односложные ответы, быстро истощается, почти не выска­зывает жалоб. Психическая астения вскоре сменяется синдро­мом помраченного сознания.

При инфекционных психозах у детей чаще возникают суме­речное и делириозное помрачение сознания, а также состояния эпилептиформного возбуждения. Галлюциноз, особенно вербаль­ный, встречается значительно реже, чем у взрослых, и преиму­щественно в пубертатном периоде.

В детском возрасте инфекционные психозы, как правило, носят характер отдельных эпизодов; они часто оказываются и кратковременными, и неразвернутыми, рудиментарными. В те­чение суток, особенно вечером и ночью, появляются острые со­стояния измененного сознания, которым почти всегда сопутст­вует двигательное беспокойство или возбуждение. Делириозный эпизод может возникнуть внезапно, неожиданно, без предвари­тельной стадии пределириозных явлений.

Содержанием галлюцинаций в большинстве случаев являют­ся наиболее яркие впечатления прошедшего дня, персонажи сказок, кинофильмов, телевизионных передач, рассказов, герои прочитанных книг и т. д. Ребенок становится напряженным, у него тревожно-испуганное выражение лица, он не контактен, в страхе закрывает лицо руками, забивается в угол постели или стремительно выбегает из комнаты. Отрывистый плач, резкие, порывистые движения нередко выражают стремление от кого- то отстраниться или спрятаться. Маленькие дети в отчаянии ищут мать, зовут ее на помощь и в то же время часто не узнают ее. Даже на руках у матери они продолжают кричать, метаться, отталкивают ее, как будто это чужой человек. Мышцы напря­жены, зрачки расширены, наблюдается бледность или гипере­мия лица. В других случаях ребенок встает с постели, начинает что-то искать в складках одеяла или под столом, внимательно всматривается в темные углы комнаты, кого-то зовет. Психоти­ческий приступ заканчивается критически, о чем можно судить по резкому изменению состояния больного. Он вдруг успокаи­вается, адекватно реагирует на окружающих, выполняет их просьбы, ложится в постель и засыпает. В сознании ребенка со­храняется лишь общее воспоминание о виденном, смутные пред­ставления о патологических явлениях, образах пережитого, но амнезируются особенности и детали их.

На высоте лихорадочного состояния у больного ребенка мо~ жет развиться судорожный припадок, что у взрослых наблюдает­ся значительно реже.

Гриппозные психозы отличаются меланхолической окраской психических расстройств, иногда состоянием тоскливого возбуж­дения с идеями собственной неполноценности и суицидальны­ми высказываниями. В клинической картине большое место за­нимают неврологические и вегетативные нарушения: головйые боли, головокружения, адинамия, лабильность вазомоторов, пот­ливость, брадикардия, диспепсические явления.

При пневмонии не существует прямой зависимости между психическими расстройствами и соматическими признаками за­болевания. Психоз развивается вне зависимости от температур­ной реакции и физического состояния больного. На высоте лихо­радки преобладают состояния делирия.

Такие детские инфекции, как корь, скарлатина, ветряная ос­па, инфекционный паротит, редко бывают причиной симптома­тических психозов, а при дифтерии возникают, видимо, лишь неврологические нарушения. Для малярии характерны присту­пообразные расстройства, обычно в период повышения темпера­туры. Тяжелым формам брюшного тифа и паратифа часто сопут­ствуют кратковременные или длительные психозы с делириоз- ным синдромом.

При хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит, нецеребральные формы ревматизма, тонзиллит и др.) психические нарушения выражаются преимущественно в асте­ническом состоянии. При любой из этих инфекций имеются свои особенности, придающие астении специфический оттенок. При относительно хорошем прогнозе в таких случаях следует помнить, что стойкое состояние психической слабости создает для ребенка иные, часто психотравмирующие, условия жизни, является дополнительным источником трудностей в овладении новыми навыками, знаниями и, наконец, служит почвой для возникновения невротических симптомов и психопатоподобных форм поведения, которые могут привести к закреплению невро­тических расстройств или формированию патологических свойств личности.

РАССТРОЙСТВА ПСИХИКИ ПРИ МОЗГОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Психические расстройства при заболеваниях, сопровождаю­щихся воспалением вещества головного мозга или его оболочек, встречаются чаще, чем при общих ийфекциях, однако проявля­ются в тех же клинических формах «экзогенных типов ре­акции».

Имеет значение локализация, объем поражения; весьма ха­рактерны также мучительные головные боли, рёгидность затылка, симптом Кернига, рвота, диплопия, птоз, звон в ушах, речевые нарушения, моно- и гемшхарезы, резкая гиперестезия органов чувств. Эти явления усложняются за счет присоедине­ния вегетативно-диэнцефальных симптомов (тахикардия, про- фузный пот, колебания артериального давления, вазомоторные расстройства и др.). У детей как при острых, так и при хрони­ческих менингитах и энцефалитах нередко наблюдаются судо­рожные припадки.