Детская гематология

Практическое занятие 5

Гемолитические анемии у детей. Особенности клинического течения гемолитических анемий у детей. Неотложная терапия гемолитического криза у детей с наследственными и приобретенными гемолитическими анемиями

Под гемолизом понимается диффузия Hb из эритроцитов при их разрушении. В норме 90% стареющих эритроцитов захватывается фагоцитирующими макрофагами селезенки и печени и подвергаются в них распаду (внутриклеточный гемолиз), а 10% разрушается непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз).

Внутриклеточный гемолиз. Стареющие эритроциты разрушаются непосредственно на месте захвата, с катаболизмом Hb и образованием свободного (непрямого) билирубина, поступающего в плазму и циркулирующего в ней в непрочной связи с альбумином (в норме в крови определяется только свободный билирубин в количестве 8,54-17,1 мкмоль/л).

Основная масса свободного билирубина поступает в печень, где освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя связанный (прямой) билирубин, способный экскретироваться печенью (большая часть восстанавливается в кишечнике до стеркобилиногена и придает калу нормальную окраску) и почками (меньшая часть восстанавливается в кишечнике до уробилиногена, всасывается и выводится с мочой в виде уробилина).

Усиление внутриклеточного гемолиза может происходить при двух условиях: изменении поверхностных свойств эритроцитов (например, при фиксации иммуноглобулинов, улавливаемых специфическими рецепторами макрофагов) или ограничении возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Клиническими признаками усиленного внутриклеточного гемолиза являются:

Желтушность кожи и склер	Гипербилирубинемия за счет свободного (непрямого) билирубина
Спленомегалия	Определение уробилина в моче
Нормохромная анемия с увеличением числа ретикулоцитов	Повышение содержания стеркобилина в кале
Увеличение содержания эритробластов и нормоцитов в костном мозге	Снижение осмотической стойкости эритроцитов

Внутрисосудистый гемолиз. Стареющие эритроциты разрушаются непосредственно в сосудистом русле с выходом в плазму Hb. Меньшая часть внутрисосудистого Hb фильтруется клубочками почек, реабсорбируется канальцами в кровь, откуда поступает в печень и катаболизируется там до билирубина.

Большая часть внутрисосудистого Hb соединяется с плазменным гликопротеином – гаптоглобином, образуя крупнодисперсное соединения, не проникающее через мембраны почек, а распадающееся преимущественно в печени. Содержание гаптоглобина в сыворотке здоровых детей 9-14 мкмоль/л.

Усиление внутрисосудистого гемолиза из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействия экзогенных токсинов приводит к избытку свободного Hb (больше, чем может связаться с гаптоглобином) и происходит выделение Hb через почки.

Часть Hb при этом экскретируется с мочой (гемоглобинурия), часть захватывается канальцами, где железо Hb превращается в ферритин и гемосидерин, постепенно выделяемые из эпителия канальцев с мочой.

Клиническими признаками усиленного внутрисосудистого гемолиза являются:

Выделение с мочой свободного Hb в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или черного цвета)	Развитие гемосидероза внутренних органов
Определение в крови свободного Hb	Развитие нормохромной анемии

Гемолитические анемии – группа заболеваний, объединенных единым синдромом – патологически повышенным разрушением эритроцитов с укорочением продолжительности их жизни и развитием нормохромной анемии.

Классификация гемолитических анемий. По мнению современных гематологов, гетерогенная группа гемолитических анемий четко разделяется на 2 подгруппы – наследственные и приобретенные.

I. Наследственные гемолитические анемии (НГА):

1. НГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (эритроцитопатии) – наследственные микросфероцитоз, овалоцитоз, стомацитоз, пикноцитоз новорожденных.

2. НГА, связанные с дефицитом активности ферментов эритроцитов (ферментопатии) – недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы.

3. НГА, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии) – серповидно-клеточная анемия, талассемии.

II. Приобретенные гемолитические анемии (ПГА):

1. Иммунные ПГА с определением антител против поверхностных антигенов эритроцитов – аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные.

2. Неиммунные ПГА вследствие механического разрушения эритроцитов при микротромбозе (гемолитико-уремический синдром) и протезировании клапанов сердца, изменения структуры эритроцитарной мембраны при соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели), химического повреждения мембран (отравление свинцом, гемолитическими ядами).