Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения бронхиальная астма

Шифр МКБ 10

• J45 Астма

• J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

• J45.1 Неаллергическая астма

• J45.8 Смешанная астма

• J45.9 Астма неуточненная

• J46 Астматический статус [status asthmaticus]

Определение

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спон­танно или под влиянием лечения.

Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

Факторы	Описание
Внутренние	1. Генетическая предрасположенность к атопии 2. Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности 3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом-у женщин) 4. Ожирение
Внешние	1. Аллергены 1.1. Внутридомашние: клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены. 1.2. Внедомашние: пыльца растений, грибковые аллергены. 2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) 3. Профессиональные сенсибилизаторы 4.Курение табака (активное, пассивное) 5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений 5. Диета 6. Использование парацетамола (ацетаминофена) 7. Стресс

Диагностика

Диагноз бронхиальной астмы является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы и анамнез:

• Эпизодические приступы удушья, в том числе ночные эпизоды, проявляющиеся экспираторной одышкой, свистящими хрипами, приступообразным кашлем и чувством стеснения в груди.

• Симптомы могут исчезать спонтанно или после приема бронхорасширяющих препаратов (β₂-агонистов, теофиллина).

• Обострения провоцируются контактом с аллергенами, вирусной инфекцией, приемом лекарств (β-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты), физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, психоэмоциональным возбуждением.

• Сезонность приступов удушья, обусловленная контактом с аллергенами.

• Наличие других атопических проявлений у больного (крапивница, отек Квинке, аллергический ринит и др.)

• Отягощенная наследственность (семейный анамнез бронхиальной астмы, атопических заболеваний).

Физикальное обследование:

В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания при физикальном исследовании могут отсутствовать. В период обострения чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации. У части больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения (цианоз, сонливость, затруднение при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков).

Обязательные методы исследования:

• Суточное мониторирование МСВ с определением вариабельности в домашних условиях (индивидуальным прибором). Характерными являются «симптом утреннего провала» и вариабельность МСВ >20%. (см. прило­жение 2).

• Спирометрия - позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных

путей (снижение показателя ОФВ₁ и соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ).

Примечание: нормальные показатели спирометрии не исключают диагноза бронхиальной

астмы.

• Бронходилятационная проба - подтверждает обратимость бронхиальной обструкции - прирост ОФВ₁>12% (+200 мл) или МСВ >20% (+60 л/мин) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола.

Примечание: отрицательный результат бронходилятационной пробы не исключает диагноза бронхиальной астмы.

• Бронхопровокационная проба (для определения гиперреактивности бронхов) – снижение

ОФВ₁>20% на стандартную дозу метахолина или гистамина (проводится только в условиях

специализированного стационара при исходном показателе ОФВ₁≥80%, вне обострения).

Исследования по показаниям:

• Рентгенография грудной клетки – для исключения другой патологии со стороны органов

дыхания или выявления осложнений БА.

• Кожные аллергологические тесты (prick-test) – с целью уточнения аллергологического

статуса.

• Пульсоксиметрия (у пациентов с признаками тяжелого обострения заболевания)

• Определение газов крови (по возможности) – при наличии признаков дыхательной

недостаточности

Также, при динамическом наблюдении за больным бронхиальной астмой, для оценки эффективности терапии через 1 месяц после начатого лечения проводится оценка уровня контроля бронхиальной астмы по ACT тесту (см. приложение 1).

Критерии постановки диагноза: