Тема 15. Организация работы в стерилизационной. Подготовка и стерилизация режущих, оптических, общехирургических инструментов. Стерилизация шовного материала

Подготовка и стерилизация инструментов

Этап I – предстерилизационной подготовки. Ее цель – тщательная механическая очистку инструментов, шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита.

Порядок предстерилизационной подготовки инструментария:

• дезинфекция;

• полоскание под проточной водой в течение 30 с;

• замачивание в мыльно-перекисном растворе на 15 минут при температуре 50°С;

• мытье в течение 30 с в мыльно-перекисном растворе с помощью ватно-марлевого тампона;

• полоскание под проточной водой в течение 30 с;

• полоскание дистиллированной водой;

• просушка;

• пробы на качество предстерилизационной подготовки (пробы на наличие моющих средств, пробы на наличие остатков крови, пробы на наличие остатков жира).

Этап II – укладка и подготовка к стерилизации. После предварительной просушки на воздухе инструменты укладываются для сушки в сухожаровой шкаф, который нагревают до 80 °С при открытых дверях. Затем двери шкафа закрывают и начинают стерилизацию.

Этап III – стерилизация. Стерилизация инструментов, шприцев, игл, стеклянной посуды проводится в сухожаровых шкафных стерилизаторах. После закрытия дверей шкафа температуру доводят до +160 °С или +180 °С, поддерживая ее автоматически. Стерилизация длится 60 минут при +180 °С или 150 минут при 160 °С. После отключения системы подогрева и понижения температуры до +70-50 °С двери шкафа открывают и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами.

Стерилизацию инструментов, содержащих пластмассовые детали (например, кассеты со скрепками), шприцев можно делать в паровом стерилизаторе (автоклаве). Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если они положены в биксы, то их части должны быть открыты. Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 минут при 2 атм. и температуре +132,9 °С. Время начала стерилизации отсчитывают от достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм. и температуре +120 °С в течение 45 минут или при 0,5 % атм. и температуре + 110 °С в течение 180 минут. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.

Методы стерилизации в сухожаровых и паровых стерилизаторах следует рассматривать как основные. Метод стерилизации кипячением не применяется согласно ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения".

Стерилизацию инструментов и предметов, не подлежащих термической обработке (эндоскопы, торакоскопы, лапараскопы, аппараты или блоки аппаратов для искусственного кровообращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе. Предметы для стерилизации помещают в герметичную стерилизационную камеру, которую наполняют окисью этилена. Срок экспозиции – 16 часов при температуре 18 °С. Стерилизация может проводиться также смесью окиси этилена и бромистого метилена при температуре +55 °С в течение 6 часов.

Этап IV – сохранение стерильных материалов. Их хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материалов в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 часов, а при дополнительной упаковке материала в хлопчатобумажный мешок – 72 часа. При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность в течение 25 дней.

Приготовления моющих и дезинфицирующих растворов

Современные средства используются для:

– Дезинфекции.

– Совмещение дезинфекции и предстерилизационной обработки инструментов, гибких и жестких эндоскопов.

– Дезинфекции лабораторной посуды.

Для проведения дезинфекции используются:

1. Дезактин 2,0 г на 1 л для текущей уборки (0,2 % раствор) 10,0 г на 1 л для генеральной уборки (1,0 % раствор).

2. Неохлор 6 мл на 1 л для текущей уборки (0,05 % раствор) 29 мл на 1 л для генеральной уборки (0,25 % раствор).

3. Хлорантоин 2,0 г на 1 л для текущей уборки (0,2 % раствор) 10,0 г на 1 л для генеральной уборки (1,0 % раствор).

4. Дезэффект 23 мл на 1 л для текущей уборки (2,3 % раствор) 38 мл на 1 л для генеральной уборки (3,8 % раствор).

5. Максисан 1,7 мл на 1 л для текущей уборки (0,17 % раствор) 2,5 мл на 1 л для генеральной уборки (0,25 % раствор).

6. Септодор-форте 0,25 мл на 1 л для текущей уборки (0,025 % раствор) 2,0 мл на 1 л для генеральной уборки (0,2 % раствор).

7. Корзолекс плюс (только для инструментов) 30 мл на 1 л (3 % раствор).

8. Корзолекс Базик (только для инструментов) 20 мл на 1 л (2 % раствор).

9. Корзолекс экстра 15 мл на 1 л для текущей уборки (1,5 % раствор) 20 мл на 1 л для генеральной уборки (2,0 % раствор).

10. Бациллоцид расант 2,5 мл на 1 л для текущей уборки (0,25 % раствор) 5,0 мл на 1 л для генеральной уборки (0,5 % раствор).

11. Бланидас 2,0 г на 1 л для текущей уборки и инструментов (0,2 % раствор) 10,0 г на 1 л для генеральной уборки (1 % раствор).

Пробы на качество предстерилизационной обработки инструментов

Качество предстерилизационной обработки оценивают путем выполнения проб:

– на наличие крови (бензидиновая, азопирамовая и амидопириновая пробы);

– на наличие моющих средств (фенолфталеиновая проба);

– На наличие жира (проба с суданом III).

Контроль за качеством предстерилизационной обработки осуществляется:

– СЭС и дез.станцией не реже одного раза в квартал,

– самоконтроль зав. централизованной стерилизационной 1 раз в день.

Проверяют 1 % от каждого наименования изделий, подлежащих обработке за одну смену.

1. Азопирамовая проба (на наличие крови).

На 1 л раствора: 100 г азопирама, 1,0-1,5 г солянокислого анилина, 96 % этиловый спирт до 1 л.

Готовый раствор хранится в плотно закрытом флаконе в темноте при температуре +4 °С (в холодильнике) 2 месяца, при комнатной температуре (+18- +23 °С) не более 1 месяца.

Допустимо пожелтение реактива без формирования осадка.

Рабочий раствор готовят перед постановкой пробы, смешивая азопирам и 3 % перекись водорода в равных пропорциях. Рабочий раствор пригоден 1-2 часа.

Нельзя проводить пробу на горячих инструментах, хранить раствор при ярком свете, рядом с нагревательными приборами и при повышенной температуре.

Проверка рабочего раствора азопирама: 2-3 капли раствора наносят на пятно крови.

Если через 1 минуту появляется фиолетовая окраска, реактив годен к применению.

Если через 1минуту окраски нет, реактив не пригоден.

Постановка пробы: 2-3 капли реактива наносят на инструменты или протирают их марлевой салфеткой, смоченной реактивом.

Проба является положительной, если через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание.

Если инструменты загрязнены ржавчиной и хлорсодержащими окислителями, появляется бурая окраска.

В шприц вносят 3-4 капли, несколько раз продвигают поршнем, чтобы смочить всю внутреннюю поверхность, реактив оставляют на 1 минуту. После чего сливают его на марлевую салфетку. Иглы проверяют, пропуская через них реактив, выдавливая его на марлевые салфетки. Катетеры проверяют, заполняя их полость реактивом полностью из чистого шприца или пипетки, оставляют на 1 минуту. Затем выжимают на марлевую салфетку.

Качество предстерилизационной обработки эндоскопов:

– проверяют инструментальный канал, внешнюю поверхность рабочей части эндоскопа;

– в отверстие "вход" и "выход" вводят на небольшую глубину ватный жгутик, смоченный реактивом, оставляют на 1 минуту. Наружную поверхность протирают марлевой салфеткой 5×5 см, смоченной реактивом.

2. Амидопириновая проба (на наличие крови).

Реактив готовят перед применением. Смешивают 5 % спиртовой раствор амидопирина, 30 % раствор уксусной кислоты и 3 % раствор перекиси водорода в равных пропорциях.

Готовый раствор хранится во флаконе с притертой пробкой в холодильнике 1 месяц.

Проба положительна, если сразу или через 1 мин после нанесения реактива появляется сине-фиолетовое окрашивание. При постановке азопирамовой и амидопириновой проб окраска, которая появляется позже, чем через 1 минуту, не учитывается.

3. Фенолфталеинова проба (на наличие остатков щелочей моющих средств).

Готовят 1 % спиртовой раствор фенолфталеина.

Готовый раствор хранится во флаконе с притертой пробкой в холодильнике 1 месяц.

Проба положительна, если после обработки реактивом появляется розовая окраска. Это свидетельствует о наличии остатков щелочей от моющих средств.

4. Проба с суданом III (на наличие жира).

Приготовление раствора: 0,2 г судана III, 0,2 г метиленового синего растворяют в 70 мл 96 % этилового спирта, подогретого на водяной бане до 60 °С, затем добавляют 10 мл 20-25 % раствора аммиака и 20 мл дистиллированной воды. Готовый раствор хранится во флаконе с притертой пробкой в холодильнике 6 месяцев. Постановка пробы: 3-5 мл реактива наносят на инструменты (внутрь шприцев), через 10 с краску смывают водой. Желтые пятна указывают на наличие жировых загрязнений. При положительном результате любой из проб вся партия инструментов подлежит повторной обработке.

Методы стерилизации режущих, оптическихи общехирургических инструментов

Стерилизация режущих инструментов, обернутых в два слоя специальной бумаги, проводится сухожаровым методом при температуре +180 °С. Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапараскоп, торакоскоп) может быть проведена в спиртовом растворе первомура, 2,5 % растворе глутарового альдегида в течение 360 минут или в растворе препарата "Сайдекс" в течение 60 минут. Стерилизацию аппаратов и инструментов химическими средствами следует проводить в металлических коробках с крышкам, что бы предупреждть испарение препарата. При отсутствии специальной посуды стерилизуют в эмалированной или стеклянной посуде. Инструменты заливают раствором так, чтобы он полностью покрывал их, и закрывают крышкой. В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов по одному из указанных способов, используют стерилизацию инструментов обжигом. В металлический лоток наливают 15-20 мл спирта, несколько инструментов укладывают на дно и спирт поджигают. Метод выжигания недостаточно надежен, пожарно- и взрывоопасен (наличие кислорода, пара наркотических веществ в воздухе помещений), поэтому его используют в исключительных случаях, строго соблюдая правила противопожарной безопасности.

Виды шовного материала

Шовные материалы классифицируются на:

I. Рассасывающиеся:

а) животного происхождения (кетгут, коллаген);

б) растительного происхождения – на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

в) синтетические материалы:

– на основе полигликолидов (полисорб, викрил, дексон, максон);

– полидиоксанон;

– полиуретан.

2. Материалы, которые рассасываются медленно: шелк, полиамид (капрон).

3. Материалы, которые не рассасываются:

а) полиэфиры (лавсан, суржидак, мерсилен, етибонд);

б) полиолефины (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен);

в) фторполимеры (гортекс);

г) поливинилиден (корален);

д) металлическая проволока, металлические скобы.

Методы стерилизации шовного материала

Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку. Существует более 40 видов шовных материалов. Наибольшее распространение имеют шелк, лавсан, капрон, кетгут, металлические скрепки. Применяют рассасывающиеся нитки и не рассасывающиеся нитки. К природным рассасывающимся ниткам относятся нитки из кетгута. Продление сроков рассасывания кетгута достигается импрегнацией его металлами (хромированный, серебренный кетгут). Используют синтетические рассасывающиеся нитки – нитки из дексоната, викрила, окцилона и т.п. К натуральным нитям, которые не рассасываются, относятся нитки из натурального шелка, хлопка, конского волоса, к синтетическим – нитки из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и т.п.

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям: иметь точную, ровную поверхность и не вызывать дополнительного повреждения тканей, иметь хорошие манипуляционные свойства – хорошо скользить в тканях, быть эластичным (иметь достаточное растяжение, предупреждать сжатие и некроз тканей при их нарастающем отеке), быть крепким в узле; не иметь гигроскопических свойств и не разбухать, быть биологически совместимым с живыми тканями и не давать аллергического воздействия на организм. Разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны.

Нагноение раны происходит значительно реже при использовании шовных материалов, имеющих антимикробную активность за счет введенных в их структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные и другие нитки, содержащие нитрофурановые препараты, антибиотики и т.п.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства, имеют все преимущества шовных материалов и в то же время имеют антибактериальное действие.

Шовный материал может быть простерилизован излучением в заводских условиях. В ампулах мотки шелка, кетгута, капрона хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости.

Лигатурный материал стерилизуют паром под давлением 2,0 атм. в течение 20 минут или при 1,1 атм. течение 45 минут. Неиспользованный материал может быть однократно перестерилизован при 1,1 атм. течение 45 минут.

Возможна экспресс-стерилизация в 4,8 % растворе первомура при температуре 18-20 °С в течение 15 минут в закрытой эмалированной посуде.

Стерилизация кетгута. Термическая обработка кетгута не применяется. В заводских условиях его стерилизуют ионизирующими лучами. Методы стерилизации кетгута химическими способами предусматривают предварительное обезжиривание, для чего свернутые кольца кетгута помещают в герметично закрытые банки с эфиром на 24 часа.

При стерилизации по Клаудиусу сливают из банки эфир и кольца кетгута заливают водным раствором Люголя (йода чистого 10 мл, йодида калия 20 мл, дистиллированной воды до 1000 мл) на 10 суток, затем заменяют раствор Люголя свежим и снова оставляют в нем кетгут на 10 суток. После этого раствор Люголя заменяют 96 % спиртом. Через 4-6 суток производят посев на стерильность.

Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя (чистого йода и йодида калия по 10 мл, 96 % этилового спирта до 1000 мл). После обезжиривания эфир сливают, и кетгут заливают раствором Люголя на 10 суток, после замены раствора новым кетгут оставляют в последнем еще на 10 суток. После бактериологического контроля, при благоприятных результатах, разрешают использование материалов.

Метод Ситковского. После обезжиривания в стерильных условиях стандартные нитки кетгута разрезают на 3 части по 1,25 м длиной, протирают раствором сулемы 1:1000 и сворачивают в кольца, которые опускают в 2 % водный раствор йодида калия: для ниток № 0 – на 30 с, для № 1 – на 1 минуту, № 2 – 2 минуты, № 3 – 3 минуты и т.п. (время в минутах соответствует номеру нитки). После пропитки ниток йодидом калия кольца кетгута нанизывают на толстые нитки и подвешивают на расстоянии 7-8 см от дна стеклянной банки, на которое насыпают кристаллический йод из расчета: в банку емкостью 3 л – 40 г йода, емкостью 5 л – 60 г йода. Банки герметично закрывают. Сроки экспозиции кетгута различны в зависимости от толщины нитей (№ 0, № 1 готовы через 3 суток, № 2, № 3, № 4 – через 4 суток, № 5, № 6 – через 5 суток). После бактериологического контроля нитки пригодны к использованию.

Способы контроля стерильности (обязанности в ходе стерилизации)

Методы контроля стерильности подразделяются на прямые и косвенные.

Прямой метод контроля является результатом бактериологического исследования (наиболее точный метод):

Методика:

– специальным стерильным тампоном проводят по стерильным инструментам, коже рук хирурга, операционному полю и др.;

– тампон помещают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию, где делают посев на различные питательные среды.

Косвенные методы (используются в основном при термических способах стерилизации: они определяют величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точного ответа о присутствии или отсутствии микрофлоры), используются при каждой стерилизации:

Методика:

– при стерилизации в бикс вкладывают ампулу с порошкообразным веществом, которое имеет температуру плавления в пределах 110-120 °C;

– после стерилизации при открытии бикса операционная сестра проверяет состояние вещества в пробирке: если вещество расплавилось, то материал можно считать стерильным, если же не расплавилось – то нагрев был недостаточным, и такой материал не может считаться стерильным.