4.3. Аналіз державної політики перебудови галузі охорони здоров'я

Державна політика - напрям дій або утримання від них, виб­рані органами державної влади для розв'язання певної проблеми або сукупності взаємопов'язаних проблем. Відповідно аналіз державної політики - комплекс аналітичних процедур, спрямованих на вироб­лення рішень щодо майбутніх дій, продуктом якої с рекомендації орга­нам влади й окремим особам, уповноваженим приймати рішення щодо найкращого способу дій з урахуванням суспільних цінностей, прого­лошених цілей політики й наявних обмежень.

До основних цілей державної політики, які визначають роль державної влади в економіці, слід віднести: забезпечення ефектив­ного функціонування економіки; перерозподіл благ і доходів; стабілі­зація та забезпечення економічного зростання.

Аналіз державної політики в галузі охорони здоров'я можна розглядати як серію взаємопов'язаних фаз, що відбуваються протя­гом певного часу (рис. 4.2). За такого підходу стає очевидною не­обхідність систематичного обговорення та критичного аналізу кож­ного етапу, що сприятиме розвитку та успішному проведенню ре­форми галузі охорони здоров'я. Ця схема дещо ідеалізована, оскіль­ки в реальному світі цей процес не наскільки впорядкований і мож­ливі певні відхилення в разі виникнення нових проблем.

Рис. 4.2. Цикл формування та впровадження державної політики з перебудови галузі охорони здоров 'я

Циклічність реформи галузі охорони здоров'я визначаєтья по­стійними змінами позагалузевого середовища оточення і необхідні­стю адекватно реагувати на такі зміни. Успішна реформа також може

стимулювати нові очікування серед населення і, таким чином, зумов­лювати появу нових проблем та коригування завдань реформи. Крім того, сам процес реформи системи охорони здоров'я недосконалий. Галузь охорони здоров'я складна і, звичайно, виникають непередба­чені наслідки, запобігання яким може призвести до початку нового циклу. Схема циклу аналізу державної політики реформування га­лузі охорони здоров'я дає змогу усвідомити, чому політична увага до перебудови вказаної галузі часто залежить від застосування досить нових рішень чи нестандартних підходів з державного регулювання.

Визначення та локалізація в конкретних межах проблеми є го­ловним елементом аналізу державної політики. У процесі реформу­вання галузі охорони здоров'я також найбільш важливим заходом і разом з тим таким, якому не завжди приділяється належна увага, є визначення проблеми. Разом з тим із статистичних звітів і показників, які реєструються в галузі охорони здоров'я, важко визначити осно­воположні проблеми її діяльності, а отже, і мету реформи.

У процесі визначення проблеми можна виділити етапи її усві­домлення та формулювання. Передусім потрібно визнати сам факт існування проблеми. До з'ясування сутності (усвідомлення) пробле­ми можна застосовувати два підходи: описовий і нормативний. Пер­ший підхід передбачає відповіді на запитання: яка методологія виз­начення проблеми, які причини зумовлюють цю проблему (чи про­блеми)? Запитання стосуються політичного процесу в суспільстві в широкому розумінні та його соціологічних характеристик. Норма­тивний підхід передбачає визначення того, як потрібно зважувати альтернативи визначення проблеми, що робить один центр інтересів більш корисним, суспільно значущим або більш цілеспрямованим, ніж інший. Це - питання етики і філософії.

Для кращого усвідомлення проблем галузі охорони здоров'я необхідно враховувати, що вони є частиною більш загальних со­ціально-політичних явищ, які можна сформулювати як "проблема -суспільна увага". Важливо не пропустити той момент, коли певна проблема є актуальною в суспільстві. Засоби масової інформації піднімають нові суспільно важливі питання: старі ідеї забуваються, натомість з'являються нові. У багатьох країнах окремі засоби масо­вої інформації мають очевидну політичну або ідеологічну орієнта­цію - і на них можна розраховувати, якщо необхідно, щоб проблема отримала потрібне суспільне визнання. Отже, різні суспільні групи та політичні сили також конкурують щодо обговорення і, таким чи­ном, формуються зусилля відповідних груп і осіб, спрямованих на акцентування політичної і соціальної уваги на важливих для них особ­ливостях системи охорони здоров'я. На цьому етапі слід враховува-

ти традиції, культуру, звички та їх вплив на вирішення проблеми. Особливості традицій, культури с свого роду фільтром - у будь-якому суспільстві є певні табу, і навпаки, дуже помітні явища, а також сили, що протидіють змінам.

Американський дослідник державної політики Д.Кінтон (.І.Кіпціоп, 1984) спробував підсумувати результати дії вказаних сил. Він вважає, що найкращі шанси для успіху політичних дій виника­ють тоді, коли об'єднуються три групи явищ: об'єктивна ситуація, численні політичні події та можливість прийняття рішення. Для того, щоб реформування галузі охорони здоров'я було успішним, необхідні виокремлення реальної проблеми, у розв'язанні якої мають бути за­цікавлені переважаючі політичні сили, а також конкретна концепція відносно механізмів та методології перетворень. Названі передумо­ви не гарантують успіху, а лише свідчать про ймовірність вирішення

проблеми.

Державне управління в умовах сьогодення означає не тільки своєчасне прийняття і реалізацію рішень, а також їх оперативне про­ектування відповідно до перебігу конкретного процесу. На схемі (рис. 4.3) державна політика з перебудови галузі охорони здоров'я представлена як процес, здійснення якого потребує витрат певних ресурсів з метою досягнення бажаних результатів, та який характе­ризується етапністю.

Рис 4 3 Процесреалпації державної політики з охорони здоров'я

По-перше, необхідно провести аналіз ресурсів, які суспільство інвестує в галузь охорони здоров'я. Вони включають усіх фахівців,

які працюють в галузі, споруди, матеріали, медичне ооладнання тощо. Ці ресурси використовуються в певних процесах (відвідування ліка­ря, хірургічні операції, перебування в лікарні тощо). Крім того, ре­сурси, які здійснюють згадані процеси, організовані в певні струк­тури, що визначають, яким чином відбуваються виробничі процеси. Наведемо реальні ресурси, що використовуються для надання

*пїлииг»і пглпг\\,їіЛгі/і■

♦ Людські ресурси:	♦ Комунальні послуги
- лікарі	- вода
- медсестри	- електроенергія
- фельдшери	- опалення
♦ Обладнання:	♦ Споруди:
- рентген-обладнання	- КЛІНІЧНІ
- лабораторії, аналізатори	- офіси
- транспорт	- будівлі лікарень
Витратні матеріали: ліки шприци білизна

Разом вказані структури і процеси створюють певний безпо­середній продукт діяльності системи охорони здоров'я у вигляді кон­кретних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій. Таким чином, питання стосовно суспільно справедливого доступу чи використання медичних послуг зводяться до ефективності розпо­ділу продуктів діяльності системи охорони здоров'я (табл. 4.1).

Тав пщя 4 І Компоненти надання медичної допомоги

Структури	Процеси	Результати
Організаційні структури, що	Діяльність, що	Наслідки послуг
забезпечують процес	забезпечує	Стан здоров я
Механізми оплати послуг лікарям і	надання послуг	(дитяча смертність
лікарням	Технічних	материнська смертність
Розподіл завдань між закладами	(дослідження фізіо-	поширення захворю-
Внутрішня організаційна структура	логічний моніторинг	вань середня трива-
поліклінік і лікарень	призначення ліку-	лість життя тощо)
Амбулаторні поліклініки центри	вальних засобів	Задоволеність
здоров я кабінети лікарів	виконання інших	пацієнта
Стаціонарні державні приватні й	процедур)	Захист від фінансового
університетські лікарні	Особистісних	ризику на випадок за-
Профілактика програми профілакти-	(навчання пацієнтів)	хворювання
ки захворювань захисту здоров я
матері й дитини

Витрати (хоча це може здаватися дивним) сектора охорони здо­ров'я також потрібно розглядати як продукт, оскільки розподіл ре­сурсів - це наслідок функціонування системи, він впливає на задово­леність клієнтів і всі витрати, зрештою, оплачуються громадянами. Сюди належать і загальний рівень витрат, і їх розподіл між різними групами (багаті і бідні, хворі і здорові, сільські й міські жителі). Крім

того, це й непрямі витрати, які створюються роботодавцями чи вини­кають унаслідок сплати податків.

Нарешті, є результати чи наслідки діяльності системи. Під ними розуміється стан здоров 'я населення: тривалість життя, показ­ники непрацездатності і їх зміни за різними групами населення. Саме тут проявляються відмінності в тривалості життя чи дитячій смерт­ності за регіонами. 1 ще один комплекс результатів, який може нас цікавити, є об'єктом особливої уваги економістів. До них належать ступінь задоволення споживачів, які користуються послугами галузі охорони здоров'я, тазахист їх від фінансового ризику, тобто здатність системи охорони здоров'я захищати людей від серйозних фінансо­вих витрат у разі хвороби.

Потрібно також взяти до уваги наслідки охорони здоров'я: як витрати охорони здоров'я впливають на конкурентоспроможність країни: які політичні і соціальні наслідки випливають з рівня органі­зації і надання медичних послуг.

Ознайомлення з цією схемою потрібне для того, щоб довести, що галузь охорони здоров'я потрібно розглядати як засіб, а не як мету, що, у свою чергу, передбачає визначення та оцінювання проблеми щодо продуктів і результатів діяльності галузі.

Розглянемо приклад: персонал у рамках програми боротьби з поліомієлітом використовує вакцини і транспортні засоби (ресурси) в межах конкретних організаційних відносин (структура) для прове­дення низки локальних кампаній щодо подолання хвороби (процес). ' Це приводить до того, що населення дістає відповідну кількість доз вакцини (продукт) і змінюються показники поширеності хвороби (результат). На перший погляд, видається, що інфекціоністи, які пра­цюють у рамках програми, недостатньо кваліфіковані. Очевидно, що при цьому ігнорують кілька критично важливих аспектів аналізу, передусім, те чи ефективною є програма щодо запобігання пошире­ності хвороби? Якщо показники незадовільні і виявлено проблему, важко встановити, що ключову роль тут відіграла кваліфікація праців­ників. Можливо, невдача, пов'язана з недостатнім контролем якості при виробництві вакцини, поганою розробкою програми, неможли­вістю підтримки лідерами місцевої громади або будь-яких інших фак­торів, що впливають на процес. Переходячи до висновків, ми втра­чаємо можливість з'ясувати, що відбувається насправді, і висновки можуть бути неправильними .

Раціональне використання інформації в процесі визначення проблеми можливе в разі застосування методу, який запозичений з літератури з управління якістю і називається встановленням конт­рольних точок чи їх розміткою (Ьепсптагкіп§). В індустріальномуконтексті менеджери використовують розмітку, розглядаючи витра­ти чи продуктивність конкурентного бізнесу, щоб визначити рівні діяльності, яких вони можуть реально намагатися досягнути. В ре­формі сектора охорони здоров"я розмітка означає аналіз країн, подіб­них за доходами і рівнями витрат, діяльність системи охорони здоро­в'я яких є особливо ефективною і успішною. Таким чином, реформа­тори в Таїланді мають зацікавитися, чому у Шрі-Ланці тривалість життя населення довша, тоді як витрати там на охорону здоров'я знач­но менші, і використати цей факт, приступаючи до визначення проб­лем. Схоже, країни Латинської Америки мають розглянути статистику стосовно охорони здоров'я на Кубі чи в Коста-Ріці для встановлення власних цілей. Якщо середня тривалість життя в Польщі збільшується, а в Угорщині зменшується, є сенс угорцям задуматися над цим пи­танням, навіть якщо можливе існування відмінностей (важливих і неважливих) в історії і сучасності цих двох країн. Незважаючи на відмінності між країнами, міжнародне встановлення контрольних орієнтирів може слугувати основою для дискусії щодо проблем діяль­ності системи охорони здоров'я.

Після визначення проблем, які базуються на результатах сис­теми охорони здоров'я, наступним є обернене завдання: визначити детермінанти причин незадовільних результатів. На є гані виявлення причин(и) проблеми в галузі охорони здоров'я передусім необхідно провести зворотний аналіз, починаючи з результатів іа продуктів, і з'ясувати, що є причиною незадовільних результатів. Це завдання потребує окремого ретельного і глибокого аналізу, щоб зрозуміти, чому система поводить себе саме так, але очевидно, що виявлення причин проблеми є необхідним кроком у розробці ефективного уп­равлінського рішення.

Для здійснення як аналізу, так і вибору стратегії державної полі­тики стосовно перебудови системи охорони здоров'я, необхідно за­лучити механізми державного управління до процесу перетворень, пристосовуючи їх до конкретних суспільних потреб та можливос­тей, зокрема в умовах обмежених ресурсів.

Щоб розробити та запровадити ефективну державну політику реформування галузі охорони здоров'я, необхідно пройти три наступні стадії згаданого вище циклу (див. рис. 4.2): прийняття політичних і управлінських рішень, їх реалізація та оцінка результатів реформи.

Реформа охорони здоров'я, подібно до будь-яких інших змін державної політики є, передусім, політичним процесом. Особливості державної політики впливають на витоки, зміст і реалізацію всіх за­ходів реформи цієї галузі. Запорукою успіху впровадження держав­ної політики є концепція її політичної здійсненності в конкретнихумовах. Імовірність прийняття політичного рішення залежить від поточної політичної ситуації, кваліфікації і позиції її прихильників. Разом з тим досить часто доводиться нехтувати інтересами прихиль­ників колишніх організаційно-правових принципів системи охорони здоров'я, а також супротивників перетворень.

Таким чином, імовірність того, що державна політика пере­творень буде успішною, визначається складним набором факторів. Потрібно аналізувати політичні ресурси всіх потенційних учасників процесу реформи, джерела їх сили і впливу, позиції і прихильність ідеї реформи та сприйняття майбутніх змін суспільством.

Очевидно, що політичні сили впливають на всіх стадіях про­цесу, зокрема як визначення проблеми, так і вироблення політики. Реформа галузі охорони здоров'я є питанням не стільки прибічності (політичної волі), скільки ефективності політичної стратегії та ство­рення коаліції (політичні навички). Ключовою політичною метою є створення коаліції, яка підтримуватиме ініціативу реформи, що оз­начає солідаризацію з групами і особами, які мають достатню колек-і ивну силу, щоб здійснити її. Для цього потрібне як вироблення полі­тичної стратегії, так і розуміння впливу інституційних і політичних суспільних сил. Таким чином, процес реформування потребує полі­тичних навичок та створення політичної коаліції.

Багато прекрасних ідей зазнали невдачі, оскільки не було при­ділено достатньої уваги проблемам їх реалізації. Реформа вимагає змін в організаціях, їх поведінці та в поведінці окремих людей, а такі організаційні зміни завжди важко здійснити. І оскільки зміни завжди наштовхуються на спротив, одним із завдань державної політики є надання допомоги різним підсистемам в їх реалізації. Спротив змінам є наслідком двох мотивів: психологічного та звичних способів мис­лення. Система охорони здоров'я - це лише система, яка складається з моделей людської взаємодії, які підтримуються і здійснюються взає­мними очікуваннями. Якщо лікар не хоче поводитися з медичною сестрою інакше, ніж завжди, чи пацієнт хоче, щоб його взаємовідно­сини з лікарем не змінювалися, процес перебудови може наштовхну­тися на будь-які види спротиву змінам - від майже непомітного до очевидного, що заставляє його учасників повернутися до попередніх моделей відносин. Організаторські навички і лідерство є дуже важ­ливими передумовами успішної перебудови галузі охорони здоро­в'я. На жаль, їх часто бракує: фахівці галузі охорони здоров'я є най­частіше лікарями, рідше - політичними діячами чи економістами. Досвід роботи у великій організації мають лише деякі з них, їм часто бракує знань про сучасне управління. Відомі науковці та викладачі медичних ВНЗ у зв'язку з ієрархічною і авторитарною структурою

академічних відносин можуть виявитися не підготовленими для цьо­го. Вони далеко не завжди вважають, що реальна робо і а вимагає створення команди, розробки плану, розподілу завдань, складання і координації графіків, а також контролю і мотивації. Якщо взяти до уваги те, що міністри часто обіймають свою посаду на короткий термін, то очевидно, що реалізація ідеї перебудови галузі є досить складною.

Для ефективної реалізації реформи сектора охорони здоров'я необхідно, щоб цей процес перебував під контролем і наглядом. Тільки в такий спосіб можна виявляти проблеми і вживати коригуючих за­ходів. Отже, для реалізації будь-якої програми необхідне створення системи оцінки (моніторингу і звітності). Це складний процес, особ­ливо в тих випадках, коли керівники мають покладатися на своїх підлеглих, які звітують за свою діяльність. Використання даних, які не повністю відображають необхідні показники діяльності, може ство­рити мотивацію до перекручування поведінки. Незважаючи на складність збирання, достовірні дані про показники діяльності, безпе­речно, є однією з умов ефективного управління процесом реалізації.

При розгляді розробки програми реформування зазначалося, що питання оцінки циклу пербудови слід вирішувати задовго до того, як фактично розпочнеться процес оцінки. Це пов"язано з неминучи­ми труднощами визначення наслідків упровадження нової програми чи політики в суспільстві, яке змінюється. Завжди буде виникати за­питання: чи є те, що сталося, результатом реформи, і чи це відбулося б у будь-якому разі.

Як уже зазначалося, вдумливі розробники державної політики перебудови галузі охорони здоров'я починають свій політичний аналіз на ранній стадії циклу політики, не чекаючи, поки вона буде розроб­лена, а отже, технічна робота з розробки політики і політична робота з оцінки її здійснення мають проводитися одночасно. Оскільки оцін­ка є центральним елементом реформи, про стратегії її здійснення потрібно судити по тому, наскільки в них враховуються механізми оцінки і зворотного зв'язку як невід'ємної частини цього процесу.

Дієвість державної політики з перебудови галузі охорони здо­ров'я оцінюється за допомогою таких критеріїв, як ефективність, результативність та економічність, а також справедливість щодо до­ступу до медичних послуг. Таким чином, головна увага при оцінці економічності (намагання отримати певні результати з найменшими витратам ресурсів), ефективності (співвідношення між витратами на перебудову галузі та досягнутими результатами) та результативності (міра досягнення проголошених цілей) перебудови системи охорони здоров'я має бути зосереджена не на ресурсах та структурі, а саме на наслідках її діяльності - продуктах (медичні послуги тощо) і резуль­татах.

На початку 80-х рр. Ініціатива фінансового менеджменту (ІФМ) уряду Великобританії і активна діяльність новоствореної комісії з аудиту засвідчили про появу в державному секторі явища, відомого у сфері менеджменту як тріада ЕРЕ (англ. 'ЧЬгее Ез" - три "Е"): еко­номічність (есопоту), результативність (еїїестлуепезз), ефективність (еїїісіепсу). Це критерії, за якими оцінюють не тільки дієвість полі­тики, ай критерії розподілу послуг і ресурсів. Тріада останні 10 років покладена в основу перевірок ефективного розподілу коштів, аналізу виробничої діяльності підприємств, медичного аудиту тощо. Безсум­нівно, існує потреба додати до цієї абревіатури ще й букву "С" (чет­верте "Е") - справедливість (ециігу), або розподіл коштів з урахуван­ням індивідуальних відмінностей (справедливість розподілу). Інши­ми критеріями могли б, скоріше за все, стати автономність, свобода,

різноманітність.

Перший критерій - економічність - відображає намагання збе­регти ресурси. Це бережливість (показник співвідношення між фак­тичним впливом служби або програми та її вартістю). Прагнення еко­номічності, безумовно, вимагає докладної і точної інформації про витрати, але (якщо розглядати термін у його найбільш точному ро­зумінні) не залишає поза увагою наслідки обмеження ресурсів для хворих людей, їхніх сімей чи більш широкого співтовариства. Звідси цей перший критерій, без сумніву, доречний і навіть, ймовірно, не­обхідний, однак недостатній. Економічність політики (програми) оз­начає намагання отримати певні фіксовані результати з найменшими витратами ресурсів (або в найдешевший спосіб).

Так само недостатній для прийняття рішення й критерій ре­зультативності сам по собі. Строго кажучи, у разі гонитви за резуль­тативністю (або вжиття заходів щодо її стимулювання) не приділя­ють особливої уваги витратам. Підвищення результативності означає зміцнення здоров'я й поліпшення якості життя пацієнта або набли­ження агентства, яке надає чи купує послуги, до вибраних ним опе­ративних цілей (наприклад, збільшення чисельності пацієнтів, що обслуговуються, кількості виготовлених і відпущених ліків чи офор­млених напрямів). Але багато з найважливіших аспектів результа­тивності особливо важко піддаються вимірюванню. Результативність політики (програми) - це ступінь досягнення проголошених цілей політики. Результативність показує, наскільки результати наблизи­лись до задекларованих цілей. Наприклад, програма профілактики захворювання на СНІД виходить із соціальних цінностей і має за мету зменшення кількості випадків захворювання. Програма могла включати завдання - скоротити кількість випадків, скажімо на 50%. Якщо вдалося досягти скорочення на 45%, то програму можна вважати ре­зультативною, а якщо на 10% - то, мабуть, ні (але ще потрібно дове­сти, що скорочення є результатом саме цієї програми, а не впливу якихось інших чинників).

Ефективність, третій критерій розподілу, узгоджує аспекти ре­сурсів і результативності, наприклад зводячи разом вкладення в ліку­вання й результати, отримані користувачем. Підвищення ефективності може означати як скорочення витрат на підтримку раніше досягну­того рівня результативності чи випуску продукції, так і підвищення такого рівня чи обсягу і якості результатів при фіксованому бюджеті. З приводу ефективності як терміна точаться дискусії, але, будучи в разі правильного тлумачення й поміщення на належне місце в струк­турі всебічної, багатоцільової політики, вона не викликає заперечень як критерій раціонування. Як уже зазначалося, ефективність не рівноз­начна "скороченню" - нерідко для досягнення цієї мети потрібно, навпаки, збільшити, а не зменшити витрати. Існують різні типи ефек­тивності. Ефективність політики (програм) - це співвідношення між вит­ратами на проведення політики та досягнутими результатами (інколи -продуктом політики, інколи -її наслідками). Ефективність може вимірю­ватися як у натуральних показниках (як продуктивність праці), так і вар­тісних, якщо можлива грошова оцінка всіх витратів і результатів.

Четвертий критерій (не рівність і не зрівнювання) - справед­ливість - дуже легко залишити поза увагою, якщо гострий дефіцит і необхідність в обмеженні вибору чи в раціонуванні приводять до намагання за будь-яку ціну наслідувати принцип "блага - за гроші". Більшість систем охорони здоров'я вбачають мету в забезпеченні більш справедливого, не дискримінаційного, обумовленого розподілу бюджету, послуг і ліків. Горизонтальна рівність означає ідентичне поводження з ідентичними людьми (індивідуали з однаковими по­требами мають отримувати допомогу в еквівалентному обсязі), тоді як вертикальна - неоднакове поводження з різними людьми (дифе­ренційований розподіл лікування чи результатів серед індивідів з різними потребами).

Спрямування служб на групи людей зі специфічними потреба­ми - найбільш поширений приклад стратегій, спрямованих на підви­щення справедливості, а отже, доцільно також досліджувати ефек­тивність подібних заходів для забезпечення справедливості - так зва­ну цільову ефективність.

Загалом поняття ефективності і справедливості прості, хоча є безліч альтернативних визначень і концепцій, призначених для прак­тичного застосування. Насправді потрібно залишати цей термін яккритерій визначення досягнення поряд з ресурсами, результатів - з витратами, цілі - із засобами. Було б також неправильно не розрізня­ти справедливість (ециііу) і рівність (ециаііїу), що означало б звести цей критерій до зрівнювання, тоді як він спрямований на забезпечен­ня недискримінаційного прийнятного способу розподілу ресурсів і

послуг не порівну.

Ефективність і результативність - це різні аспекти дієвості, які часто плутають. Політика може бути результативною (результат до­сягнуто) і одночасно неефективною (якщо виявиться, що результат досягнуто дуже високою ціною). Інколи в аналізі виділяють як окре­мий аспект дієвості політики її економічність.

Показники дієвості політики, як уже зазначалось, використо­вуються для оцінювання політики. Отже, оцінювати слід і витрати, і процес реалізації політики, і результати на стадії як проектування майбутніх дій, так і аналізу фактично досягнутих результатів.