4.2. Підходи до аналізу систем охорони здоров'я та їх реформування

Україна прагне мати систему охорони здоров'я, яку можна оха­рактеризувати як "правильну" і "найкращу". Мається на увазі те, що перша характеристика, очевидно, передбачає оптимальний баланс економічної ефективності і справедливості, друга - таку організацію економіки, що дала б змогу раціонально використовувати обмежені ресурси охорони здоров'я. Отже, ідеальна система охорони здоро­в'я, з одного боку, забезпечує рівновагу між ефективністю і справед­ливістю, а з другого - таку її організацію, яка б забезпечила опти­мальне використання обмежених ресурсів. Одна з основних труд­нощів полягає в точному визначенні цілей. Постановка чітко окрес­лених цілей є необхідною, але недостатньою умовою для оцінки діяль­ності системи, необхідний зв'язок їх з результатими діяльності сис­теми хоча б на такому рівні, який дав би змогу перевірити ступінь їх виконання. Для того щоб визначити причини поганого функціонування системи систематичним шляхом, потрібна така інформаційна інфрастуктура, починаючи від рівня закладів охорони здоров'я до загальнонаціонального рівня, що дала б змогу зібрати об'єктивні дані та цілісно оцінити фінансові і організаційні зрушення в системі. На основі цього мають бути запропоновані конкретні реформи, які спри­ятимуть реальним змінам у діяльності системи. Реформа має бути стратегічною, базуватися на чесному щодо кінцевої мети аналізі, кон­кретному національному контексті та оцінюватися з позицій не намірів реформаторів, а змін, які вони насправді забезпечать.

Прихильники окремих реформ сектора охорони здоров"я не завжди дотримувались цього погляду. Замість цього вони інколи на­полягають на адаптаціїїх улюблених ідей: децентралізації чи сімейній медицині, первинній медико-санітарній допомозі чи приватному стра­хуванні без критичного системного аналізу. Дуже часто вони не зо­середжуються на визначенні проблем діяльності, яку хотіли б покра­щити, чи на тому, наскільки реформа реально сприятиме досягнен­ню цього.

Як показує міжнародний досвід, реформа сектора очорони здо­ров'я є складним процесом, оскільки стосується всіх громадян, до її реалізації причетні багато існуючих інституцій і зацікавлених груп, інтереси яких часто суперечливі і в яких часто є причини й ресурси рішуче опиратися запропонованим змінам. У результаті поі рібен ком­проміс, визначений часом та конкретною ситуацією, але часто по­чатком реформи стає певний політичний чи економічний поштовх: бюджетна криза, зміна урядової коаліції, публічний скандал, страйк постачальників чи певне поєднання тих чи інших окремих подій; це означає, що ґрунтовні зміни сектора відбуваються не часто. Потрібно брати до уваги відмінності в цінностях, інтересах, політичній філо­софії й інституційній відповідальності. Схоже, Міністерство фінансів не завжди згодне з Міністерством охорони здоров'я, лікарі не обо­в'язково будуть думати однаково з адміністраторами лікарень; місцеві урядові лідери не згодні фармацевтичними компаніями. Тому важли­во точно і чітко вибирати цінності і шляхи, якими досягаються різні цілі і пріоритети реформи. Тільки з'ясувавши цілі і цінності, можна запропонувати політику, яка сприятиме досягненню бажаних змін.

Досвід показує, що систему охорони здоров'я нелегко контро­лювати через її складність. Зміняться схеми оплати, і лікарі, і лікарні, ймовірно, змінять свою тактику, щоб захистити власні доходи. На­в'язування регулювання лікарням призведе до того, що їх звіти бу­дуть пристосовані до нього. При запровадженні нових податків на заробітну плату завжди знайдуться такі, які намагатимуться уникну­ти їх. Дедалі складнішими стають причинні зв'язки в системі. Змінастимулів для лікарень може заохотити підвищення ефективності, але не керівництво лікарень, і в результаті забезпечить мало реальних змін. Упровадження конкурентних торгів в ситуації, коли конкурен­ція обмежена, не призведе до очікуваного зниження цін і витрат.

Ці характеристики системи охорони здоров'я - її складність, опір змінам і різноманітність перспектив у її межах - надає реформі сектора охорони здоров'я епізодичного і циклічного характеру. Коли деякі внутрішні і зовнішні чинники спонукають фокусувати націо­нальну увагу на реформі сектора, специфічні риси системи часто виз­начаються як критичні, і це потім стає основним завданням рефор­ми. Але початок реформи часто пов'язаний з подальшими неперед­баченими проблемами, які стимулюють додаткові етапи реформи. У результаті початкові зміни адаптуються, удосконалюються й модифі­куються (чи навіть переглядаються) подальшими діями.

Міжнародний досвід варто запозичувати, але потрібно пам'я­тати, що політика, яка проводиться в інших країнах, завжди потре­бує оцінки у відповідному контексті.

В останні десятиріччя для аналізу систем охорони здоров'я використовуються різні альтернативні моделі. Один з підходів, зап­ропонований Ромером (М.Яотег) та деякими іншими вченими, опи­сує і порівнює національні системи охорони здоров'я багатьох країн світу. Він визначає системи охорони здоров'я через показники ре­сурсів, зокрема кількість лікарняних ліжок, медичних працівників, а також особливості урядових програм разом із деякими показниками результатів (захворюваність, смертність та середня тривалість життя). Цей аналіз охоплює значну кількість описових деталей систем охо­рони здоров'я окремих закладів, але знову ж не формулює чіткі вис­новки та рекомендації щодо змін системи, розуміння політичних про­цесів, які впливають на діяльність охорони здоров'я, чи вироблення суспільно необхідних принципів для оцінки поточних проблем або

майбутніх дій.

Другий підхід до аналізу системи охорони здоров'я зосере­джується на джерелах фінансових ресурсів. На початку 90-х рр. Хорст (.Шигзі) вивчав системи охорони здоров'я з погляду припливу фінан­сових ресурсів і методів оплати медичних послуг. Він розглядав сис­тему охорони здоров'я як закриту, в якій обсяг медичних послуг відпо­відає фінансовим надходженням. Сучасний розвиток цього підходу у формі національних рахунків охорони здоров'я забезпечує більш складний аналіз і часто надає додаткову характеристику руху потоків фінансових ресурсів від джерел доходів через посередників до нада-вачів чи виробників медичної допомоги. Однак найбільшою проблемою щодо вказаних підходів є зосередження на опис і діяльності та недостатній аналіз роз'яснювальної моделі щодо результатів.

Економічна теорія виробила іншу концептуальну модель для розуміння системи охорони здоров"я. Але складність полягає в тому, що ця система навіть у межах однієї країни є поєднанням багатьох різноманітних ринків для різних товарів і послуг та в різних геогра­фічних зонах. Оскільки окремі ринки рідко вивчалися детально, то в такому аналізі не вистачає розуміння їх взаємодії. Більше того, еко­номічна парадигма оперує схемою попиту й пропозиції, де рівень цін є орієнтиром як для споживача, так і для виробника. Ринок ме­дичних послуг стимулює розвиток ринку страхування на випадок хвороби і створює чинники, які впливають на виробництво - від су­часних медичних технологій до нових ліків і обладнання. Одночасно необхідно враховувати істотний вплив пропозиції на попит та пове­дінку пацієнтів. Крім того, у багатьох країнах більша частина систе­ми охорони здоров'я не організована на ринкових засадах. А якщо й існують такі ринки, вони часто конкурентно недосконалі. Враховую­чи вказані складності і орієнтуючись на конкурентну модель, оче­видно, що мікроекономічна теорія пропонує недостатньо пояснень стосовно вдосконалення систем охорони здоров'я на макрорівні і, зокрема, загального стану здоров'я громадян, показників збільшен­ня національних витрат на охорону здоров'я тощо.

Одним з останніх підходів є порівняльний аналіз ВООЗ (2000) діяльності систем охорони здоров'я окремих країн світу. Вказаний підхід класифікує національні системи охорони здоров'я на основі певних показників, використовуючи узагальнюючу комплексну струк­туру для проведення порівняльного аналізу головних цілей фінансу­вання системи охорони здоров'я: збирання чи накопичення (соіїесііоп), об'єднання (рооІіп§) та купівля (ригспазіпц) (рис. 4.1).

У середній частині схеми показано рух об'єднаних фінансо­вих ресурсів у системі охорони здоров'я від джерел до надавачів ме­дичних послуг. У цій структурі об'єднані фінансові ресурси включа­ють, і які можуть бути організованими в інтересах окремих груп чи всього населення, крім прямої оплати надавачам. Стрілки показують зв'язок між кожною з цих функцій системи і населенням. У деяких випадках, наприклад функції збирання, об'єднання, купівлі і надан­ня, націоналізовані окремим організаційним об'єктом чи одиницею (наприклад, фонд соціального страхування, який збирає свої внески, повністю інтегровані організації підтримки здоров'я (ОПЗ), які ви­користовують власні лікарні і надавачів, що оплачуються у вигляді заробітної плати).

Рис 4 1 Функції регулювання і фінансування системи охорони здоров'я і їх зв'язок з населення

В інших випадках збирання, об'єднання і купівля можуть бути організовані через окрему інституційну структуру з послугами, що надаються іншими організаціями (наприклад, добровільні страхови­ки, відокремлені від надавачів державного і приватного секторів, в яких вони купують послуги). Крім того, у межах кожної з цих функцій є ринок з різними агентами, які конкурують між собою в збиранні, об'єднанні, купівлі і/або наданні послуг. Існує також конкуренція між ланками організацій, які забезпечують деякі із цих функцій. Функція накопичення доходів чи мобілізації фінансових ресурсів являє со­бою набір процедур, за допомогою яких система охорони здоров'я чи її частина збирає фінансові ресурси, які пізніше будуть об'єднані для фінансування послуг охорони здоров'я. Функція об'єднання по­лягає в накопиченні й управлінні фінансових ресурсів, які поширю­ють фінансові ризики між усіма членами групи, що є сутністю тра­диційних страхових механізмів. Ця функція є центральною для ство­рення перехресних субсидій між особами з високими і низькими ри­зиками. Купівельна функція є засобом, з допомогою якого системи використовують зібрані і об'єднані фінансові ресурси для того, щоб купувати потрібні для населення медичні послуги.

На жаль, вказаний звіт ВООЗ не включає розширений аналіз причин неадекватного функціонування систем охорони здоров'я в окремих країнах світу, та не вказує нате, що можуть зробити розроб­ники державної політики та урядовці для поліпшення діяльності си-

стеми на основі існуючих традицій, суспільних потреб та міжнарод­них норм і стандартів.

Найважливішою передумовою успішною досягнення цілей державної політики з перебудови охорони здоров'я є розвиток людсь­ких ресурсів. Підвищення якості людських ресурсів стосується підви­щення ефективності ринку праці, удосконалення освіти і підготовки кадрів, протидії бідності, а також створення досконалішої системи охорони здоров'я. Держава має відігравати важливу і різнобічну роль у вирішенні всіх вищезгаданих проблем.

Немає єдиного комплексу стратегій, який гарантував би успіш­ну реалізацію реформи охорони здоров'я - надто багато змінних чин­ників необхідно враховувати. Проте існує низка загальноприйнятих стратегій, які з успіхом застосовуються при реформуванні охорони здоров'я багатьох країн.

З огляду на таке розуміння реформи як процесу підхід до ре­форми сектора охорони здоров'я включає такі важливі елементи:

• цикл політики перебудови й визначення ключових завдань, які потрібно вирішити на кожній стадії цого процесу. При цьому потрібно керуватися етичною теорією, що дасть можливість до­ тримуватись моральних принципів політичних цілей та пріори­ тетів і визначати порядок перебігу реформи шляхом система­ тичного політичного аналізу, оскільки це важливо на кожному кроці циклу реформи. Політичний аналіз потрібно здійснювати на початку й часто протягом циклу проведення політики;

• набір проміжних і кінцевих цілей діяльності системи охорони здоров'я, які можуть слугувати критеріями оцінки діяльності системи;

• систематичний підхід до методології вивчення проблем систе­ ми охорони здоров'я, який може навчити ефективно працюва­ ти та базується на підході від зворотного: від визначених про­ блем діяльності до виявлення їх причин;

• шість механізмів державного управління системою охорони здоров'я, які є важелями впливу держави на діяльність систе­ ми та її перебудову (див. підрозд. 4.4).

Ефективна перебудова галузі охорони здоров'я в сучасних умовах передбачає послідовні і глибокі інституціональні та струк­турні перетворення для досягнення чітко визначених політичних цілей, а саме: поліпшення суспільного здоров'я, підвищення еконо­мічної ефективності діяльності галузі, задоволення потреб громадян у послугах з охорони здоров'я та, зокрема медичної допомоги, змен­шення фінансового ризику громадян на випадок захворювання.