Лекція 3. Державне регулювання ресурсів в галузі охорони здоров'я

1. Роль держави та передумови її втручання в сферу охорони здоров'я. Вибір та класифікація проблем державної політики.

2. Економічна раціональність державного втручання.

3. Основні види державного регулювання в галузі охорони здоров'я.

3.1. Державне регулювання ресурсів та капіталовкладень.

3.2. Державне регулювання якості медичної допомоги.

3.3. Державне регулювання якості лікарських засобів. Державне регулювання медичного страхування.

Розділ З

Роль держави та ринку в охороні здоров'я

3.1. Роль держави в ринковій економіці

Розмежування сфер впливу ринку і держави в суспільних про­цесах - головне завдання економічних реформ. Можливі відмінності в межах та формах державного втручання в економіку, але, незважаю­чи на це, державний вплив відіграє важливу роль в економіці всіх розвинених країн світу. І це не випадково: така ситуація склалася передусім як результат історичного досвіду, її також можна пояснити і обґрунтувати з точки зору новітніх напрямів економічної теорії.

Однією з базових цілей держави є підтримка рівня життя, що включає боротьбу з бідністю, соціальне страхування і вирівнювання доходів. Метою боротьби з бідністю є забезпечення таких умов, за яких рівень добробуту жодного громадянина і жодної сім'ї не вияви­лися б нижчим за певний рівень доходів чи споживання. Метою со­ціального страхування є захист кожної людини від раптового і недо­пустимого зниження рівня життя. Це завдання покладено в основу державного регулювання більшості систем охорони здоров'я. Вирів­нювання доходів спрямоване на забезпечення кожній людині можли­вості перерозподіляти власний дохід на різні періоди свого життя. Усі три мети однаково важливі, але необхідно враховувати, що на їх досягнення істотно впливає бюджетно-податкова криза, якою супро­воджується початковий етап економічних ринкових перетворень. У зв'язку з цим боротьба з бідністю є пріоритетним завданням держав­ної політики, яке відсуває на другий план соціальне страхування та вирівнювання доходів в умовах подолання вказаної кризи.

Завдання державної політики з подолання бідності включає в себе два аспекти.

1. Досягнення рівності "по вертикалі", пов'язане з таким спірним питанням, як перерозподіл благ від багатих до бідних. По­ долання бідності передбачає хоча б мінімальний перерозподіл. У цьо­ му разі виникає запитання: чи повинні послуги охорони здоров'я фінансуватися з податкових надходжень і надаватись безкоштовно?

2. Рівність "'по горизонталі", яка передбачає, що соціальна си­ стема має створювати однакові можливості для громадян, які пере­ бувають в однакових умовах. Але і в цьому разі постає складне полі­ тичне питання: щодо критеріїв "рівного становища".

Соціальна інтеграція охоплює більш широкі і осяжні цілі. Зокрема, послуги з охорони здоров'я мають бути організовані таким чином, щоб не принижувалася гідність отримувача благ. Крім того, такі заходи мають сприяти зміцненню суспільної злагоди - проблема, якій в останні роки приділялося мало уваги в США і Великобританії, але яка залишається важливим елементом соціальної політики в краї­нах континентальної Європи і, як позитивне надбання колишньої сис­теми, - в Центральній і Східній Європі. Зокрема, доступність медичного обслуговування має максимально визначатися критеріями, не пов'яза­ними із соціально-економічним статусом окремих громадян. Зрозумі­ло, якість послуг з охорони здоров'я має бути досить високою, щоб їх отримувачі могли брати повноцінну участь в житті суспільства.

Державне регулювання соціальної політики передбачає, по-перше, що система має бути настільки простою, наскільки дозволя­ють сформульовані соціальні цілі, і крім того, бути зрозумілою для всіх громадян та досить керованою. По-друге, важливим аспектом є ефективність надання соціальних благ, зокрема їх своєчасність та справедливість, а саме: всі блага мають виділятися в необхідному обсязі та надаватися всім, хто має на це право. По-третє, порушення і зловживання слід звести до мінімуму. І, нарешті, витрати адмініст­ративної системи мають бути настільки низькими, наскільки це мож­ливо при досягненні інших цілей.

Здоров'я поряд з освітою є однією з базових ключових цілей розвитку. Крім того, поліпшення громадського та індивідуального здоров'я розглядається як вимір бідності. Швидкий і стійкий про­грес у боротьбі з бідністю звичайно досягається за рахунок надання базових соціальних послуг бідним. Особливо важливими з погляду охорони здоров'я є первинна медична допомога, планування сім'ї, раціональне харчування. Поліпшення громадського здоров'я є кри­терієм ефективності боротьби з бідністю. Це підтверджує той факт, що чотири з восьми Цілей розвитку Тисячоліття* стосуються здоро­в'я в широкому розумінні.

* Цілі розвитку Тисячоліття - це головні цілі, вироблені та узгоджені під час міжнарод­них конференцій та світових самітів під егідою ООН протягом 90-х рр XX ст Це нові орієнтири розвитку країн на глобальну перспективу, вони 'є для пересічних громадян в усьому світі ма­ніфестом розвитку нагальні, доступні для розуміння завдання, які передбачають чіткі терміни вирішення та піддаються кількісному вимірюванню" і що ще більш важливо обіцяють за наяв­ності відповідних статистичних даних забезпечити підзвітність урядів цих країн і міжнародної спільноти в цілому Всього 8 цілей 18 завдань та понад 40 показників визначені для виконання до 2015 р , а саме зменшити наполовину відсоток людей, які живуть за межею бідності та страждають від голоду, надати всім дітям початкову освіту сприяти рівності жінок і чоловіків, зменшити рівень дитячої смертності у віці до п'яти років на дві третини материнської смерт­ності на три чверті, зупинити поширення ВІЛ/СНІДу малярії та туберкульозу забезпечити ста­лий розвиток довкілля, розвивати глобальну співпрацю для розвитку спрямованого на підтримку, торгівлю та зниження заборгованості

Відомо, що система охорони здоров'я може лише певною мірою впливати на стан громадського здоров'я. Стан здоров'я значною мірою визначається взаємодією, щонайменше чотирьох взаємопов'язаних груп факторів: генетичної схильності, індивідуальної поведінки та спо­собу життя, соціально-економічного статусу і стану навколишнього се­редовища. Реформа системи охорони здоров'я має включати проти­дію основним факторам ризику захворювань. Для цього потрібно ство­рити ефективну систему охорони громадського здоров'я, яка буде про­водити моніторинг тенденцій захворюваності, визначати їх причини, пропонувати і контролювати здійснення ефективних заходів щодо поліпшення здоров'я. Необхідні скоординовані дії багатьох галузей. Без міжгалузевого механізму заходів щодо усунення факторів погіршен­ня стану здоров'я населення, підвищення рівня захворюваності буде нівелювати зусилля, спрямовані на досягнення інших урядових цілей.

3.2. Необхідність втручання держави

Держава несе відповідальність за охорону і зміцнення здоро­в'я населення. У процесі історичного розвитку коло обов'язків дер­жави розширювалося - від санітарних заходів і організацій медичної допомоги бідним у містах-державах Стародавньої Греції, Єлизаве-тинських законів про бідних, що покладали основну відповідальність за турботу про здоров'я і добробут населення на місцеву владу, до сучасних національних програм розвитку охорони здоров'я, які пред­ставляють чи забезпечують медичне обслуговування, що базується на принципі загальнодоступності. Суспільство навчилось запобігати захворюванням через проведення спеціальних заходів, усвідомивши, що здоров'я окремих людей залежить від них. Залучення держави до цього процесу неминуче незалежно від того, побудоване суспільство на принципах демократії і вільного ринку чи на принципах централі­зованого управління і командної економіки. Участь держави в охо­роні здоров'я може розглядатися як обмеження прав, однак сукупність проблем, що стоять перед суспільною охороною здоров'я, і практичні заходи щодо їх розв'язання припускають певний компроміс між інди­відуальними правами людини й інтересами суспільства в цілому.

Відомо, що послуги з охорони здоров'я, не відповідають мо­делі досконалого ринку. Як правило, на звичайному ринку взаємоді­ють споживачі та виробники (двостороння модель). Нерівномірність розподілу інформації та невизначеність зумовлюють необхідність у медичному страхуванні, яке розподіляє фінансові ризики. Страхуван­ня ж передбачає виплати третьої сторони, тобто змінює двосторон­ню модель відносин між споживачем та надавачем та виводить на ринок охорони здоров'я третю сторону (платника). Фінансування третьою стороною вирішально впливає на роботу ринку медичних послуг й змінює мотивацію та поведінку споживачів і надавачів. З'яв­ляються моральний ризик та попит, спровокований постачальником. Нерівномірний розподіл інформації між споживачем і надавачем при­зводить до інформаційної переваги надавачів, що змінює взаємовід­носини між ними і призводить до обмеження можливості виходу їх на ринок. Таким чином, ринки медичних послуг не працюють подіб­но до інших ринків товарів та послуг, а отже, розподіл ресурсів охо­рони здоров'я не повинен здійснюватися ринком (рис 3.1).

Третя сторона - платник (покупець медичної допомоги)

Рис. 3.1. Модель фінансування охорони здоров'я в умовах ринкової економіки

Реальний розподіл завжди певною мірою є недосконалим, ос­кільки часто він є результатом поєднання як раціональних, так і суб'єк­тивних впливів. Вказане і зумовлює необхідність втручання держа­ви. Зрештою, важливо не те, який механізм розподілу застосовується,

а те, хто приймає рішення і наскільки вони суб'єктивні. Розробка та впровадження таких заходів державної політики має бути відкритою і прийнятною при публічному розгляді. Тому велику роль відіграють ті, хто формулює політику розподілу (передусім держави) і ті, хто бере участь в процесі лікування персонально (лікарів і пацієнтів).

Це пов'язано частково зі специфічними характеристиками са­мих послуг охорони здоров'я, а частково і з тим, що розвинене сус­пільство намагається контролювати ринок та регулювати його таким чином, щоб розподіл послуг краще відповідав суспільним потребам і очікуванням. Така ситуація називається неспроможністю ринку і розглядається як підстава для державного втручання, метою якого є підвищення ефективності функціонування економіки шляхом усунен­ня (зменшення) неспроможності ринку. Отже, медичне страхування на практиці зазвичай є обов'язковим, комплексним і загальнонаціо­нальним, рідко - добровільним, вибірковим і приватним.

Із зазначеного легко зрозуміти, що без регулювання ринку роз­поділ ресурсів для виробництва послуг охорони здоров'я і самих цих послуг міг би не відповідати потребам і очікуванням суспільства. Послуги мають вироблятися для задоволення попиту на них у межах платоспроможності, зовсім не орієнтуючись чи орієнтуючись незнач­ною мірою на потреби суспільства. Для усунення недоліків функціо­нування системи вільного ринку в охороні здоров'я або розв'язання дилеми, притаманної ринковій системі надання послуг охорони здо­ров'я, суспільство має здійснювати регулювання, страхування і суб­сидування. Усвідомлення впливу цих заходів у поєднанні з характе­ристиками охорони здоров'я як товару є важливим для розуміння економіки охорони здоров'я.

Необхідність державного регулювання охорони здоров'я зумов­лена трьома економічними аргументами. По-перше, соціально неза-хищені суспільні верстви не завжди можуть отримати адекватну ме­дичну допомогу, а значить, державні фінансові інвестиції у здоров'я незаможних людей можуть знизити рівень бідності і послабити її наслідки. По-друге, деякі заходи, що сприяють здоров'ю, належать до суто суспільних благ або створюють значні позитивні зовнішні ефекти, а отже, приватний ринок неспроможний виробляти їх або може виробляти в обмеженому обсязі. По-третє, ринкова неспро­можність охорони здоров'я і приватного страхування здоров'я озна­чає, що урядове втручання може підвищити добробут населення че­рез поліпшення функціонування ринку.

Багато вчених досліджували недосконалість ринку у сфері охо­рони здоров'я та описали його різні аспекти. Інформація, яку отри­мує споживач, може бути далеко не повною, оскільки багато лікувальних процедур є складними і вимагають спеціальних знань, тоді як їх результативність не гарантована. Медичні працівники мають дуже обмежену можливість наполягати на безпеці умов праці, а ро­ботодавці за відсутності регулювання чи санкцій практично не ма­ють стимулів для їх покращання. Громадяни не знають, в якому обся­зі їм будуть потрібні медичні послуги, а приватне медичне страху­вання пов'язане із серйозними проблемами, оскільки не може охо­пити деякі важливі види медичних ризиків.

Багато витрат, що стосуються охорони здоров'я, оплачує сус­пільство в цілому. Ринок товарів і послуг охорони здоров'я зазнає поразки через недосконалу конкуренцію між виробниками, що при­зводить до неефективності використання ресурсів, низької якості і недостатньої кількості цього товару. Інколи уряд сам вдається до при­душення конкуренції (захист власного виробника).

Підґрунтям урядового втручання в ринок охорони здоров'я, особливо коли йдеться про регулювання і страхування здоров'я, є неспроможність ринку і неможливість досягнення ефективності, а також боротьба з бідністю. Такі важливі проблеми, як непоінформо­ваність споживача й обмеженість приватного страхування в комплексі, є вагомим (хоча й не невичерпним) аргументом на користь вироб­ництва відповідних послуг державною системою охорони здоров'я. Для цього є серйозні підстави, якщо контроль за якістю медичних послуг у разі недосконалості інформації і за кількістю при викорис­танні системи оплати третьою стороною виявиться більш дієвим в умовах державного, ніж приватного сектора. Оскільки обгрунтування того чи іншого варіанта не піддається кількісному вираженню, у де­яких економічно розвинених країнах охорона здоров'я є державною, тоді як в інших - приватною із ретельним державним регулюванням. І навпаки, фінансується галузь охорони здоров'я у більшості еконо­мічно розвинених країнах з державного бюджету через недоліки при­ватного медичного страхування.

Держава ні за яких обставин не повинна послаблювати своїх функцій регулятора і гаранта загального охоплення населення ме­дичною допомогою. Більше того, у багатьох західних країнах роль держави у цій сфері неухильно зростає. Аналіз функцій державної влади щодо підтримки та збереження здоров'я громадян дає змогу визначити напрями, завдання, форми і методи впливу держави.

Реформи, що проводяться в галузі охорони здоров'я в різних країнах світу, докорінно змінили роль держави у цій сфері. Почина­ючи з кінця 80-х рр. минулого століття багато урядів європейських держав приступили до перегляду структури управління системами охорони здоров'я. У країнах, де держава традиційно відігравала цен-

75

тральну роль у секторі охорони здоров'я, тепер під впливом поєднання економічних, соціальних, демографічних, управлінських, технологіч­них й ідеологічних чинників відбувається розвиток ринкових ме­ханізмів для усунення недоліків щодо надмірного втручання держа­ви. У країнах, де держава відігравала не настільки значну роль у сфері охорони здоров'я, переважно встановлюючи основоположні прави­ла і відіграючи роль арбітра між напівдержавними, державними чи приватними страховими компаніями і закладами охорони здоров'я, відбувається аналогічний процес переоцінки, який розпочався з іншої

точки відліку

Потреба в глибоких змінах ролі держави вимагає вирішення двох основних питань: яким має бути масштаб діяльності держави, а отже, і рівень державних витрат у такій сфері, як охорона здоров'я, що безпосередньо торкається розвитку людських ресурсів, та яка структура такої діяльності або які її види мають залишатися у підпо­рядкуванні держави, а які частково чи повністю можуть бути пере­дані в недержавний сектор.

Перше пов'язане з балансуванням державного бюджету, друге можна розглядати або з погляду економічної ефективності, або вихо­дячи з моральних цінностей (ступінь залучення держави до процесів

перерозподілу доходів тощо).

Технічні аргументи базуються на останніх досягненнях еконо­мічної теорії, яка виробила критерії для оцінки того, в яких сферах ринок буде діяти успішно, а в яких виявиться недосконалим. Тут мож­на зробити такий основний висновок: у сфері охорони здоров'я умо­ви, необхідні для ефективної роботи приватних ринків, відсутні, і тільки ретельно сплановане втручання держави може виправити си­туацію. Таким чином, провідна роль держави в розвитку людського капіталу може бути виправдана досягненням ефективності.

Що стосується моральних цінностей, то йдеться про фунда­ментальні норми і цінності суспільства щодо охорони здоров'я, які сповідуються в країнах Західної Європи. Частково це пояснюється тим, що система цінностей в Україні породжена тією самою культу­рою. Разом з тим Україна в майбутньому прагне приєднатися до Євро­пейського Союзу, і коли це відбудеться, вона буде змушена дотриму­ватись законодавства ЄС, яке якраз відстоює ці норми і цінності.

Основними функціями держави в умовах ринкової економіки

є забезпечення:

• правової бази функціонування охорони здоров'я (законодав­че), а також виконання ролі арбітра стосовно медичних послуг, встановлення стандартів якості товарів і послуг;

/) • конкуренції (контроль за монополіями виробників шляхом ре­гулювання цін і встановлення стандартів якості, заохочення конкуренції);

• розподілу суспільного прибутку.

Раніше зазначалося, що послуги охорони здоров"я відрізняються від інших товарів і послуг. Насамперед це унікальні соціальні блага, певний рівень споживання яких вигідний для суспільства. Сам сек­тор охорони здоров'я також не схожий на інші сектори економіки, оскільки певні фактори ринкової неспроможності можуть мати наба­гато гірші наслідки, ніж в інших сферах економіки. Таким чином, втручання держави необхідне. З точки зору Масгроу (Міізцгоує) дер­жавне втручання в сектор охорони здоров'я набуває однієї з таких форм: створення та поширення інформації; регулювання приватної діяльності; надання повноважень щодо певної діяльності індивідуа-лам чи фірмам, фінансування та надання медичної допомоги держав­ними закладами і штатом. І хоча все це легалізовані інструменти полі­тики, деякі з них ефективніші, ніж інші.