Клиническая задача №4.

Назначение какого препарата наиболее целесообразно для лечения артериальной гипертонии (АД 190/100 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин) у 73-летнего больного с сопутствующим сахарным диабетом и подагрой?

Вопрос: выберите из предложенного перечня и обоснуйте свой выбор.

А. Клофелин Б. Кордафлекс В. Гипотиазид Г. Анаприлин

Эталон ответа:

Блокаторы кальциевых каналов являются препаратом выбора при лечении артериальной гипертонии с учетом их антиангинального эффекта, способности уменьшить после- и преднагрузку (полный эффект у больных с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью) и отсутствия нежелательного влияния на обмен веществ.

Применения клофелина для постоянной терапии артериальной гипертонии следует избегать, так как этот препарат приводит к резким перепадам артериального давления, к нему быстро развивается толерантность, что требует увеличения доз, а быстрая отмена невозможна из-за опасности развития синдрома отмены. Кроме того, клофелин, так же как и анаприлин, уменьшает частоту сердечных сокращений, что нежелательно для больных пожилого возраста, имеющих исходно тенденцию к брадикардии за счет увеличения тонуса вагуса и снижения чувствительности к симпатическим влияниям. Наличие у больных сахарного диабета и подагры ограничивает применение тиазидных препаратов (гипотиазид) и неселективных бета-блокаторов (анаприлина).

Клиническая задача №5.

Врач вызван на дом к мужчине 85 лет по поводу падения дома. Из анамнеза известно, что за последние 3 месяца падал 8 раз. Утверждает что в большинстве случаев падал утром, несколько раз после обеда. Думает, что сознания не терял, так как помнит, что перед падением кружилась голова, боли в сердце и сердцебиения не было. Самочувствие нормализовалось через несколько минут.

Данные анамнеза: курит до 5 сигарет в день, отмечается редкий кашель с небольшим количеством белой мокроты. Кашлял ли во время падения не помнит. 4 года назад во время рутинного обследования был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, были назначены препараты: тиазидный диуретик, доксазозин и бендрофлуазид – давление хорошо контролировалось. 6 месяцев назад был обнаружен повышенный уровень глюкозы натощак, была рекомендована диабетическая диета.

Обьективно состояние удовлетворительное ЧСС 82/мин АД 135/85 мм рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Неврологический статус - незначительно снижена тактильная чувствительность в области пальцев стоп.

Результаты измерения давления: в положении лёжа – 135/85 мм рт ст, стоя – 105/65 мм рт ст.

ЭКГ: синдром слабости синусового узла.

Вопросы

1. Возможные причины падений у пожилых.

2. Причина падения у данного больного

3.Т актика ведения пациента.

Эталон ответа:

1. Постпрандиальная гипотония, позиционная гипотония, неадекватная гипотензивная терапия, диабетическая нейропатия, аритмия, приступы кашля могут также приводить к кашлевым обморокам. Вертебробазилярная недостаточность, вестибулярные нарушения, транзиторные ишемические атаки.

2. Так как по данным ЭКГ имеются признаки поражения синноатриального узла (синдром слабости синусового узла), это может явиться причиной падений. Но наиболее вероятная причина падения позиционная гипотония в результате сочетания a-блокаторов, вызывающих вазодилатацию и мочегонных (по результатам измерения давления лёжа и стоя).

3. Назначить суточное ЭКГ мониторирование, КТ, головного мозга. Необходимо пересмотреть гипотензивную терапию – отменить доксазозин и назначить, например блокатор кальциевых каналов.