3.2.3. Дифференциальная диагностика

Так как доля первичных иммунодефицитов гумораль­ного звена в патогенезе рецидивирующих инфекций невелика, их дифференциальная диагностика подра­зумевает исключение достаточно большого количества других причин, способствующих рецидивированию инфекционного процесса. Например, если рецидив инфекционного процесса имеет ту же самую локализа­цию, врождённая недостаточность гуморального звена иммунной системы является наименее вероятной при­чиной его возникновения. Например, наиболее веро­ятной причиной рецидивирующего менингита обычно является проникновение патогена в цереброспинальную жидкость из сообщающихся полостей и синусов ЛОР-органов. Причиной рецидивирующей пневмонии может быть нарушение структуры органов дыхания, появившееся во время первичного патологического процесса (например, образование полостей в лёгких, способствующих персистированию инфекции, или аспирация инородных тел).

Вторичные иммунодефициты гуморального звена встречаются значительно чаще первичных. Причины, приводящие к развитию вторичных гуморальных иммунодефицитов, разнообразны. Тем не менее, дан­ные состояния достаточно редко сопровождаются кли­ническими проявлениями, характерными для первич­ных гуморальных иммунодефицитов. Например, при развитии нефротического синдрома, сопровождаю­щегося потерей большого количества IgG, рецидивы инфекций достаточно редки. Во-первых, это обуслов­лено тем, что при вторичных гуморальных иммунодефицитах синтез антител плазматическими клетками не нарушен, и при попадании патогена иммунная система способна адекватно на него отреагировать.

Во-вторых, дефицит IgG частично компенсируется нормальным содержанием иммуноглобулинов других классов. Таким образом, подозрение на наличие первичного гуморального иммунодефицита возникает при часто повторяющихся тяжёлых инфекционных заболеваний, вызываемых типичными возбудителями, но имеющих нетипичную локализацию.

3.2.4. Осложнения гуморальных иммунодефицитов

Лица с первичными гуморальными иммунодефицитами восприимчивы к бактериальным инфекциям, которые вызываются достаточно широким спектром патогенов (см. рис. 3-2). Хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей могут привести к развитию хронических отитов, сину­ситов, бронхоэктазов, фиброзу лёгких и сердечной недостаточности (формированию «лёгочного сердца»). Заболевания органов желудочно-кишечного тракта встречаются примерно у 2/3 лиц с недостаточностью гуморального звена иммунной системы. Наиболее час­тыми причинами диареи и синдрома мальабсорбции у таких пациентов являются:

• Giardla lamblia, обильно заселяющая слизистую оболочку тонкой кишки;

• Campylobacter; ' Salmonella',

• ротавирусы и энтеровирусы.

Рецидивирующие инфекции, вызываемые Cryptosporidium, типичны для лице Гипер-IgM -синдромом. Часто при недо­статочности гуморального звена иммунной системы наблю­дают явления, характерные для хронического холангита, в ряде случаев заканчивающегося циррозом печени. Также встречаются вирусные инфекции централь­ной нервной системы. Например, больные с агамма-глобулинемией, сцепленной с Х-хромосомой, или с комбинированным вариабельным иммунодефицитом восприимчивы к хроническим инфекциям, вызыва­емым эховирусами. Заболевание проявляется в виде рецидивирующего менингоэнцефалита, в ряде случаев сопровождающегося симптомами дерматомиозита. Несмотря на введение высоких доз иммуноглобули­нов летальность очень высока. Наиболее частый возбудитель инфекций урогенитального тракта — уреоплазма. Примерно в 12% слу­чаев гуморальных иммунодефицитов развиваются артропатии. Данная патология возникает преиму­щественно у лиц с общим вариабельным иммуно­дефицитом. Важно отметить, что у некоторых лиц в воспалительный процесс вовлекаются крупные сус­тавы. Нередки случаи изолированного поражения. Поражение суставов носит неревматический харак­тер, о чём свидетельствуют отрицательные резуль­таты анализов на наличие ревматоидного фактора. Развитие септических осложнений не характерно для лиц с данной патологией.

Развитие аутоиммунных заболеваний типично для лиц с гуморальным иммунодефицитом. Наиболее часто (около 15% случаев) данные осложнения возникают у больных с общим вариабельным иммунодефици­том. Примерами таких осложнений являются аутоим­мунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Аутоиммунные поражения щитовидной железы встре­чаются более чем в 10% случаев. Часто появляются клинические признаки пернициозной анемии. Тем не менее, аутоантитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла у данной группы лиц не обнаруживают. В то же время, у лиц с пернициозно-подобным синдромом выявляют атрофический гаст­рит с нарушенной моторной и эвакуаторной функци­ями желудка.

У некоторых больных с общим вариабельным имму­нодефицитом развивается гиперплазия лимфоидной ткани кишечника. Течение доброкачественное — тен­денции к малигнизации не отмечено. Примерно у трети пациентов с общим вариабельным иммунодефи­цитом выявляют спленомегалию. Поздними осложнениями данных состояний являют­ся появление в лёгких гранулём нетуберкулёзной этио­логии и лимфоидная инфильтрация лёгких, известная как интерстициальный лимфоидный пневмонит. У лиц с недостаточностью гуморального и клеточно­го звена иммунной системы повышена частота раз­вития злокачественных новообразований (в 10—100 раз). Большинство злокачественных новообразований имеет лимфоидное происхождение. Тем не менее, на фоне атрофического гастрита у лиц с гуморальными иммунодефицитами нередки случаи развития карци­номы желудка.