28

ИММУНОДЕФИЦИТЫ

1. Введение

2. Первичные иммунодефициты гуморального звена

3.2.1. Диагностика первичных гуморальных иммунодефицитов

3.2.2. Разновидности первичных гуморальных иммунодефицитов

3. Дифференциальная диагностика

4. Осложнения гуморальных иммунодефицитов

5. Коррекция гуморальных иммунодефицитов

3.3. Первичные комбинированные (Т- и В-) иммунодефициты

1. Классификация

2. Возможности коррекции дефектов Т-клеточного звена иммунной системы

3.4. Первичные дефекты неспецифического (естествен­ного) иммунитета

3.4.1. Нарушение функций моноцитов и дендрит­ных клеток

2. Нарушения функций нейтрофилов

3. Нарушения эффекторных функций макро­фагов

3.4.4.Дефекты компонентов системы комплемента 3.5. Вторичные иммунодефициты

3.5.1.Причины вторичных иммунодефицитов

2. Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

3. Пути передачи ВИЧ-инфекции

3.5.4.Некоторые клинические аспекты ВИЧ-инфекции

5. Иммунопатогенез синдрома приобретённого иммунодефицита

6. Диагностика ВИЧ-инфекции

7. Принципы терапии ВИЧ-инфекции

3.5. 8.Инфекционные заболевания у лиц с ослабленной иммунной системой

С момента рождения человек расстаётся со стерильны­ми условиями внутриутробного периода развития. При каждой встрече с патогеном дальнейшее разви­тие событий зависит от соотношения между защит­ными силами организма и вирулентностью патогена, а также от места внедрения возбудителя. Дефекты иммунной системы могут быть следствием генетических поломок (первичные иммунодефициты) или результатом воздействия на иммунную систему внешних факторов. К таким факторам относят средовые факторы, питание, лекарственные средства и патогенные микроорганизмы, и первую очередь, вирусы (цитомегаловирус, ВИЧ-1 и др.). Иммунодефициты, обусловленные экзогенными факто­рами, называют вторичными (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Первичные и вторичные иммунодефициты

Предположение об имеющемся у человека иммуноде­фиците может быть основано на наличии в анамнезе рецидивирующих или оппортунистических инфек­ций. Тип патогенного микроорганизма и скорость развития инфекционного заболевания помогают выяс­нить характер дефекта иммунной системы (рис. 3-2). Например, поломки на уровне врождённого звена иммунитета приводят к острому и тяжёлому течению инфекционного процесса, нередко с его генерализа­цией. Накопленный в течение многих лет опыт кли­нических наблюдений за лицами с дефектами иммун­ной системы позволил сделать следующее заключение. Лица с дефектами гуморального звена иммунной сис­темы, а также системы комплемента, более подверже­ны развитию бактериальных инфекций, вызываемых внеклеточными патогенами. Инфекционные заболе­вания, вызываемые внутриклеточными патогенами (вирусами, простейшими и внутриклеточными бакте­риями) и грибами, развиваются преимущественно на фоне поломок Т-клеточного звена иммунной системы.

3.2. Первичные иммунодефициты гуморального звена

3.2.1. Диагностика первичных гумораль­ных иммунодефицитов

Характерным признаком дефицита гуморально­го звена иммунной системы является неспособность синтезировать в достаточном количестве антитела различных классов. Этот дефект иммунной системы бывает наследственным и приобретённым и может проявляться как в детском возрасте, так и у взрослых. Врождённые иммунодефициты гуморального звена иммунной системы встречаются гораздо реже, чем приобретённые (таблица 3-1).

Иммунодефициты гуморального звена нужно рассмат­ривать с точки зрения созревания и дифференцировки В-лимфоцитов. Это позволяет последовательно разо­брать гуморальные иммунодефициты, начиная с нару­шений начальных этапов развития и дифференциров­ки В-лимфоцитов и заканчивая конечным этапом их дифференцировки на уровне переключения изотипов иммуноглобулинов.

Врождённые иммунодефициты гуморального звена иммунной системы начинают проявляться в возрасте от 4 месяцев до 2 лет. Основным клиническим прояв­лением являются частые бактериальные инфекции. Развитие бактериальных инфекций в данном возрасте обусловлено постепенным истощением запаса антител класса G, полученного ребёнком от матери в период внутриутробного развития (только иммуноглобулины класса G способны проникать через плацентарный барьер) (рис. 3-3).

Некоторые разновидности гумораль­ного иммунодефицита являются следствием дефектов генов, сцепленных с Х-хромосомой или наследуемых по аутосомно-рецессивному признаку. Следовательно, сбор анамнеза и выявление аналогичного заболевания у родственников (в первую очередь у родственников мужского пола) является важным подспорьем в пос­тановке правильного диагноза. Тем не менее, следует подчеркнуть, что отсутствие иммунодефицита у родс­твенников не исключает наличие генетически опос­редованной аномалии у пробанда, а также её возник­новение вследствие мутации, возникшей de novo (т.е. только в этом поколении).

Первичные иммунодефициты — редкие заболевания. Их суммарная частота составляет 1:1000000, или 3 случая на 1000 клинически больных. Эти заболевания встречаются преимущественно в детском возрасте, поскольку значительное число больных не доживает до 20 лет, а у остальных дефекты в определённой сте­пени компенсируются, либо их трактуют в контексте обычной инфекционной или соматической патологии.

Лабораторные показатели играют ключевую роль в постановке диагноза. В большинстве случаев выявляют снижение уровня сывороточных имму­ноглобулинов. Полное исчезновение всех классов иммуноглобулинов (агаммаглобулинемия), бывает крайне редко. У большинства лиц с иммунодефицитами гуморального звена антитела классов М и G присутствуют в сыворотке, хотя и в следовых количествах. Дефекты синтеза антител могут затра­гивать как отдельные изотипы иммуноглобулинов (например, селективный иммунодефицит IgA), так и сразу несколько типов иммуноглобулинов (наиболее часто встречается снижение уровня IgA и IgG). Необходимо отметить, что для выявления пред­расположенности пациента к развитию конкрет­ных заболеваний определение в сыворотке изотипов антител более информативно, чем определение общего уровня сывороточных иммуноглобулинов. Например, синтез IgGl и IgG3 происходит на анти­гены белковой природы, в то время как IgG2 выра­батываются на антигены, имеющие в своём составе полисахаридный компонент. Следовательно, у лиц с селективным дефицитом IgG2 имеется большая вероятность развития синуситов, отитов и пневмо­ний, возбудителями которых являются бактерии, в состав оболочки которых входят полисахариды (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenz.de тип b и Neisseria meningitidis). У лиц с дефектами гумо­рального звена иммунной системы эффективность вакцинаций существенно снижена, что обусловлено неспособностью иммунной системы вырабатывать антитела. Этот факт нужно учитывать при проведе­нии профилактических мероприятий, связанных с вакцинацией (таблица 3-2).

Таблица 3-2. Методы оценки гуморального звена иммунной системы

Количество В-лимфоцитов составляет 5-15% от общего количества лимфоцитов. Их численность определяют с помощью моноклональных антител к специфическим поверхностным маркёрам. Отсутствие зрелых В-лим­фоцитов в периферической крови является патогномоничным признаком агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой. Во всех остальных случаях иммуно­дефицита гуморального звена количество В-лимфо­цитов в периферической крови либо не изменено, либо понижено. Выявление мутаций в результате проведения генети­ческого анализа является окончательным подтверж­дением наличия врождённого гуморального имму­нодефицита. Проведение заместительной терапии, заключающейся во введении иммуноглобулинов, является одним из методов патогенетической терапии данных состояний, используемых с лечебной и профи­лактической целью.