Клинические аспекты

Кардиоверсия выполняется натощак и под соответствующим общим наркозом во избежание болевых ощущений при нанесении разряда. Короткодействующие препараты для анестезии или седативные препараты, не отключающие сознание, предпочтительнее, потому что пациенты должны быстро прийти в себя и не должны оставаться в стационаре на ночь.

Электрический разряд должен быть точно синхронизирован с комплексом QRS, и сигналом к нанесению разряда является появление зубца R на мониторе. Отведение для наблюдения за зубцами следует выбирать не только по наивысшей амплитуде зубца R, но и по хорошей видимости зубцов Р, что облегчает оценку результата процедуры. При трепетании предсердий начальная мощность разряда монофазной кривой может быть низкой (50 Дж). Более высокая мощность разряда требуется для кардиоверсии ФП. Начинать следует с по меньшей мере 200 Дж. Энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до достижения максимума в 400 Дж. Некоторые специалисты сразу начинают с высокой мощности для уменьшения количества разрядов (и, соответственно, общей мощности). При двухфазной кривой требуется более низкая мощность. Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты .

В недавно проведенном рандомизированном исследовании 64 пациентам наносились разряды с монофазной кривой мощностью 100, 200 и 360 Дж. Более высокая начальная мощность была значительно эффективнее, чем более низкая (частота немедленного восстановления синусового ритма составляла соответственно 14% при 100 Дж, 39% при 200 Дж и 95% при 360 Дж), при этом требовалось меньшее количество разрядов и меньшее общее количество мощности. Эти данные указывают на то, что начальный разряд 100 Дж часто слишком низок, поэтому для электрической кардиоверсии ФП рекомендуется начальная мощность разряда 200 и более Дж. Имеются устройства для нанесения разряда с двухфазной кривой, при использовании которых требуется меньшая мощность для кардиоверсии, чем у устройств с монофазной кривой.

Частота успешных результатов электрической кардиоверсии варьируется в пределах от 70 до 90%. Эти различия частично можно объяснить разными характеристиками пациентов, а также различными толкованиями понятия "успешный результат". Промежуток времени, в течение которого оценивается кардиоверсия, может варьировать от периода непосредственно после кардиоверсии до нескольких дней. Если ФП присутствует у пациента уже более года, то шансы на восстановление и поддержание синусового ритма путем кардиоверсии уменьшаются.

С течением времени доля ревматического поражения сердца среди этиологических факторов ФП уменьшилась, а средний возраст популяции больных с ФП увеличился, в то время как заболеваемость изолированной ФП остается неизменной. Эти факторы затрудняют сравнение недавно полученных и более ранних данных относительно исхода кардиоверсии. В крупном последовательном наблюдении группы пациентов с планируемой кардиоверсией 24% были отнесены к группе больных с ИБС, 24% - к пациентам с ревматическим поражением клапанов, 15% имели изолированную ФП, 11% - артериальную гипертензию, 10% - кардиомиопатию, 8% - неревматические поражения клапанов и 2% проходили лечение по поводу гипертиреоза. У 70% пациентов в течение 24 часов после кардиоверсии сохранялся синусовый ритм. Множественный анализ показал, что короткая продолжительность ФП, наличие трепетания предсердий и молодой возраст являются независимыми прогностическими факторами успешной кардиоверсии, в то время как увеличение ЛП, органическое заболевание сердца и кардиомегалия были прогностическими факторами неудачи. Эти авторы разработали схему, отражающую вероятность успеха для облегчения принятия решения и улучшения экономической эффективности путем отказа от кардиоверсии у пациентов с небольшой вероятностью сохранения синусового ритма.

Первичная частота успешной кардиоверсии через 3 дня после ее проведения у 100 пациентов составляла 86%; при повторе процедуры на фоне терапии хинидином или дизопирамидом после неудачной попытки восстановления ритма эта цифра возросла до 94%. Синусовый ритм сохранялся лишь у 23% пациентов через 1 год наблюдения и у 16% через 2 года; у больных со срывом ритма повторная кардиоверсия на фоне антиаритмической терапии привела к восстановлению и поддержанию синусового ритма у 40 и 33% в течение 1 и 2 лет наблюдения соответственно. У больных с повторным срывом ритма третья кардиоверсия привела к восстановлению и поддержанию синусового ритма в 54% случаев в течение 1 года наблюдения и 41% в течение 2 лет. Таким образом, синусовый ритм может быть восстановлен путем кардиоверсии постоянным током у значительной части пациентов с ФП, однако при этом наблюдается высокая частота рецидивов, которую можно значительно снизить проведением антиаритмической терапии. Для больных с неудачной попыткой кардиоверсии в качестве дополнительных методов можно использовать изменение положения электродов, одновременное назначение ибутилида внутривенно и повышение мощности разряда путем использования двух дефибрилляторов. Ожидается, что использование кардиоверсии с двухфазной кривой уменьшит необходимость дополнительных мер.