Электрическая кардиоверсия Терминология

Кардиоверсия постоянным током представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с внутренней активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. Эта методика не допускает нанесения разряда во время уязвимой фазы сердечного цикла - 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины зубца Т. Электрическая кардиоверсия используется для нормализации всех патологических сердечных ритмов кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который применяется лишь для лечения фибрилляции желудочков, но не фибрилляции предсердий.

Технические аспекты

Успех кардиоверсии ФП зависит от характера основного заболевания сердца и плотности тока, приложенного к миокарду предсердий. Последняя, в свою очередь, зависит от напряжения на конденсаторе дефибриллятора, выходного сигнала, размера и положения электродов и трансторакального сопротивления (импеданса). Плотность тока снижается по мере увеличения сопротивления в области данной конкретной поверхности электрода. Импеданс [264] зависит от размера и материала, из которого изготовлены электроды, контактного слоя между электродами и кожей, расстояния между электродами, размера туловища, фазы дыхательного цикла, количества произведенных разрядов и интервала между ними. Надлежащий учет каждой из этих переменных важен для достижения успеха кардиоверсии.

Электрическое сопротивление между электродами и кожей можно свести к минимуму путем использования пропитанных раствором электролитов подушечек. Легочная ткань, располагающаяся между электродами и сердцем, снижает проведение тока, поэтому разряды, нанесенные во время выдоха и при сжатии грудной клетки, действуют на сердце сильнее. Электроды большого размера приводят к уменьшению сопротивления, однако если они чрезмерно большие, плотность тока через миокард становится недостаточной для восстановления синусового ритма, в то время как электроды небольшого размера могут вызывать слишком большую плотность потока и повреждать миокард. Эксперименты на животных показали, что оптимальным размером электрода является приблизительно равный площади поперечного сечения сердца. Относительно оптимального размера электрода для кардиоверсии при ФП сведений нет, однако обычно рекомендуют электрод диаметром 8-12 см В связи с тем, что сочетание высокого сопротивления и низкого уровня энергии снижает вероятность успеха кардиоверсии, предложено измерять сопротивление для уменьшения длительности процедуры, снижения побочных явлений и улучшения исхода. Кербер (Kerber) и сотр. описали методику автоматической коррекции мощности заряда в зависимости от сопротивления, при которой уровень энергии автоматически увеличивается при превышении сопротивления в 70 Ом, и показали ее эффективность у пациентов с высоким трансторакальным сопротивлением.

Форма кривой выходного сигнала также влияет на количество энергии, поступающей к сердцу во время кардиоверсии. У большинства оборудования, используемого для наружной кардиоверсии, форма кривой монофазная. По данным рандомизированного исследования по сравнению кардиоверсии со стандартной затухающей синусоидальной монофазной кривой с кардиоверсией с прямолинейной двухфазной кривой, из 77 пациентов, к которым применялся монофазный разряд, у 79% наблюдался успешный результат по сравнению с 94% восстановления синусового ритма из 88 больных, к которым применялся двухфазный разряд. Пациентам из последней группы требовалась меньшая мощность разряда. Независимыми прогностическими факторами успешной кардиоверсии являются прямолинейные двухфазные разряды, сопротивление грудной клетки и длительность ФП. В своем первом описании кардиоверсии Лаун (Lown) и сотр. указали, что передне-задняя конфигурация электрода лучше, чем его передне-переднее расположение, однако другие исследователи с этим не согласны. Передне-заднее расположение электродов позволяет току достаточной мощности достичь достаточной для дефибрилляции массы миокарда предсердий, когда имеются патологические изменения обоих предсердий (как, например, у больных с дефектом межпредсердной перегородки или кардиомиопатиями), потому что образующееся силовое поле захватывает часть стенки правого предсердий. Недостатком такой конфигурации является сравнительно большое расстояние между электродами и наличие легочной ткани между передним электродом и сердцем, особенно у больных с эмфиземой. Помещение переднего электрода слева от грудины уменьшает расстояние между электродами и количество промежуточной легочной ткани. Превосходство одной конфигурации над другой точно не установлено, однако точно известно, что электроды следует помещать прямо на грудную стенку, а не на ткань молочной железы.

Другие варианты расположения электродов приводят к уменьшению эффективного потока через основные части сердца, поэтому их применение не приветствуется. В рандомизированном контролируемом исследовании у 301 пациента, которому предстояла плановая наружная кардиоверсия, исследовалась эффективность передне-латерального (верхушка желудочка и правая подключичная область) и передне-заднего (грудина и левая лопаточная область) расположения электродов]. Общий успешный результат чаще наблюдался при передне-заднем расположении (87%), чем при передне-латеральном (76%), а потребности в энергии были ниже при передне-заднем расположении. В связи с тем, что оптимальная конфигурация для каждого конкретного пациента неизвестна, при отсутствии эффекта врач должен подумать об изменении расположения электродов.