Сопутствующие нарушения ритма

ФП может протекать изолированно или в сочетании с другими аритмиями, чаще всего с трепетанием предсердий или предсердными тахикардиями. Трепетание предсердий может развиваться при лечении антиаритмическими препаратами с целью профилактики рецидива ФП. Трепетание предсердий - более "организованное" нарушение ритма, чем ФП, и характеризуется наличием на ЭКГ "зубьев пилы" (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через правильные промежутки времени. F-волны особенно хорошо выражены в во II, III и aVF отведениях, причем изоэлектрическая линия между отведениями отсутствует (рис.2). Без лечения частота сокращений предсердий обычно варьирует от 240 до 320 ударов в минуту с направленными вниз F-волнами во II, III и aVF отведениях и направленными вверх волнами в V1.

Волна возбуждения в правом предсердии может быть направлена в противоположную сторону, что отражается на ЭКГ наличием положительных F-волн во II, III и aVF отведениях и отрицательных - в V1. Трепетание предсердий обычно встречается в сочетании с АВ блокадой 2:1, что выражается частотой желудочковых сокращений 120-160 в минуту, чаще всего - 150 в минуту. Выделяют несколько разновидностей трепетания предсердий, однако общепризнанной классификации не существует. Трепетание может переходить в ФП, ФП может способствовать развитию трепетания. На ЭКГ может наблюдаться сочетание обоих заболеваний, что отражает изменение электрической активации предсердий.

Другие разновидности предсердных тахикардий, АВ риэнтри тахикардии и АВ узловые риэнтри тахикардии также могут вызывать ФП. При других предсердных тахикардиях зубцы Р выявляются четко и разделены изоэлектрической линией в одном или более ЭКГ отведении. Морфология зубца Р может помочь выявлению происхождения тахикардии. Недавно была открыта уникальная разновидность предсердной тахикардии, чаще всего зарождающаяся в легочных венах, при которой наблюдается частота желудочковых сокращений более 250 в минуту и часто переходит в ФП. Электрофизиологические исследования с внутрисердечным картированием может помочь в дифференцировании между различными типами предсердных аритмий и выявлении механизмов их развития.

Классификация

Фибрилляция предсердий имеет полиморфную клиническую картину и может встречаться как при наличии органического заболевания миокарда и его проявлений, так и изолированно. Предложены различные классификации этого заболеваний. Одна схема основана на ЭКГ-проявлениях. Другая - на записи эпикардиальных или внутриполостных потенциалов или бесконтактного картирования электрической активности предсердий. Предложены также несколько клинических классификаций, но ни одна из них не отражает всех аспектов ФП. Для того, чтобы представлять пользу для клиники, классификация должна быть основана на достаточном количестве характеристик и иметь практическое применение.

Приступ ФП может купироваться самостоятельно или потребовать медицинского вмешательства. Со временем особенности течения заболевания можно охарактеризовать с точки зрения количества пароксизмов, продолжительности, частоты, характера начала и возможных факторов развития, а также эффекта от проводимого лечения, однако в том случае, когда приступ ФП встречается у пациента впервые, все эти характеристики точно определить невозможно. Хотя клиническая картина со временем может меняться, с клинической точки зрения важно охарактеризовать особенности аритмии на данный момент.

Для описания ФП использовались различные термины, такие, как острая, хроническая, пароксизмальная, интермиттирующая, постоянная, персистирующая и перманентная, однако большое количество терминов затрудняет проведение сравнительных исследований ФП с точки зрения эффективности терапевтических стратегий. Схема классификации, рекомендованная в этих указаниях, представляет собой плод консенсуса, вызванный общим стремлением к простоте и клиническому единообразию.

Клиницисту следует выделять впервые выявленный эпизод ФП (first detected episode) вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо клиническими проявлениями или купировался самостоятельно. Следует учитывать, что длительность приступа ФП может быть неопределенной, а предыдущие эпизоды могут проходить незамеченными (рис.3).

 Классификация ФП. Пароксизмальная форма - приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев - менее 24 ч. Персистирующая форма - длится более 7 дней. Постоянная форма - кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Как пароксизмальная, так и персистирующая форма могут быть рецидивирующими.

Если у пациента было 2 или более приступа, то ФП считается рецидивирующей (recurrent). Если приступ купируется самостоятельно, то его повторение считается проявлением пароксизмальной формы ФП; сохраняющаяся в течение определенного времени ФП называется персистирующей (persistent). В этом случае купирование аритмии при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии не влияет на название. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП. Категория персистирующей ФП также включает в себя случаи длительно существующей ФП (например, более 1 года), при которых кардиоверсия оказалась неэффективной или не показана, обычно эта форма переходит в постоянную (permanent) (рис.3).

Терминология предыдущего абзаца относится к эпизодам ФП длительностью более 30 сек., не связанным с обратимой причиной. Вторичная ФП, возникающая во время острого инфаркта миокарда, операций на сердце, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких, рассматривается отдельно. Это связано с тем, что при исчезновении причинного фактора существует малая вероятность развития повторного эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не является основной проблемой, и одновременное лечение причинного фактора и приступа ФП обычно завершается купированием аритмии без ее рецидива в дальнейшем.

Термин "изолированная ФП" имеет много определений, но в общем случае применяется к ФП, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания [10]. Прогноз в отношении тромбоэмболии или смертности у таких пациентов благоприятный. Однако с течением времени пациенты из группы изолированной ФП переходят в другую категорию по мере старения или развития сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся увеличением ЛП. Соответственно растет риск развития тромбоэмболии и смертельного исхода. Изолированную ФП выделяют из других форм идиопатической ФП по критериям возраста пациента и отсутствию выявленной сердечно-сосудистой патологии. Условно термин "неклапанная ФП" применяется в тех случаях, когда нарушение ритма возникает при отсутствии ревматического порока митрального клапана или протезированного митрального клапана.