2. Профилактика инфекционного эндокардита

Вторичная профилактика ИЭ проводится пациентам с высоким риском развития заболевания перед медицинскими манипуляциями и операциями, вызывающими преходящую бактериемию (удаление зубов и гранулём, катетеризация мочевыводящих путей, тонзилэктомия, аборт, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов; длительная катетеризация вен, хронический гемодиализ, хирургические вмешательства на желудке и кишечнике, органах мочеотделительной системы и др.). В 1997 году Американская ассоциация кардиологов опубликовала указания по профилактике ИЭ [80]. Для проведения антибиотикопрофилактики были определены группы пациентов с повышенным риском развития ИЭ. К группе с высоким риском отнесены пациенты с протезами клапанов сердца (исключая биопротезы, гомографты), перенесенным ранее ИЭ, сложными синими врождёнными пороками сердца (транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло и др.). Средний риск развития ИЭ имеют пациенты с другими врождёнными и приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом МК, регургитацией и (или) утолщением створок.

Рекомендовано сократить количество процедур у пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ: экстракцию зубов, вмешательства на периодонте, тонзилэктомию или аденоидэктомию, хирургические операции на дыхательных путях с повреждением слизистой оболочки, бронхоскопию жёстким бронхоскопом, бужирование сужений пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию с билиарной обструкцией, операции на желчевыводящих путях, аденомэктомию, цистоскопию, бужирование уретры и др.

Предложены схемы АБПФ для пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ при проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе. Основная схема АБПФ: амоксициллин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 ч до начала процедуры. В случае невозможности глотания: взрослым - 2 г ампициллина, детям - 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры. При непереносимости пенициллина: взрослым - 600 мг клиндамицина, детям - 20 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры или цефалексин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг или азитромицин, кларитромицин взрослым - 500 мг, детям - 15 мг/кг. При невозможности глотания: клиндамицин взрослым - 600 мг; детям - 20 мг/кг внутривенно за 30 мин до начала процедуры или цефазолин взрослым - 1 г, детям - 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до начала процедуры.

Схемы АБПФ при операциях, медицинских манипуляциях на желудке, кишечнике и мочевом пузыре при высоком риске развития ИЭ: взрослым - ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин - 1,5 мг/кг (не более 120 мг/сут) за 30 мин до начала вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 1 г внутрь. Детям - ампициллин 50 мг/кг (не более 2 г) внутримышечно или внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до начала процедуры; 6 ч спустя ампициллин 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 25 мг/кг внутрь. В случае аллергии к пенициллину показано применение: взрослым - ванкомицина 1 г внутривенно и гентамицина 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (завершить инфузию, инъекцию за 30 мин до начала вмешательства), детям - ванкомицина 20 мг/кг внутривенно с гентамицином 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (за 30 мин до начала процедуры).

Антибактериальная терапия является основой лечения и профилактики инфекционного эндокардита. Положительных результатов в лечении заболевания можно достигнуть своевременным проведением рациональной АБТ, избирательным применением гормональной терапии, проведением экстракорпоральной гемокоррекции и др. Хирургическое лечение эффективно в случае прогрессирования сепсиса и декомпенсации сердечной недостаточности, при развитии тяжёлых осложнений и неэффективности терапии. Предложенные принципы и схемы терапии заболевания отражают современные разработки, однако не могут заменить индивидуального подхода в лечении конкретного пациента.

23. Перикардит: определение, классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика. Лечение. Показания к назначению глюкокортикостероидов. Пункция перикардиальной полости: показания, техника, осложнения.

Перикардит — это инфекционное или неинфекционное (асептическое) воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

Перикардит встречается при многих заболеваниях внутренних органов, являясь или их осложнением, или одним из клинических проявлений болезни. Нередко перикардит приобретает самостоятельное значение и его клинические проявления и гемодинамические нарушения выходят на первый план в клинической картине болезни, тогда как остальные симптомы имеют второстепенное значение.

Признаки перенесенного в прошлом воспаления серозной оболочки сердца обнаруживают на аутопсии в 3–6% случаев (Е.Е. Гогин), хотя число диагностированных при жизни перикардитов гораздо меньше. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, особенно в возрасте до 40 лет

Этиология. Причинами острых перикардитов являются многочисленные инфекционные и неинфекционные агенты, перечень которых представлен в табл. 12.1. Если в прошлом значительно преобладали инфекционные (в частности, бактериальные) перикардиты, то в настоящее время отмечается повсеместное увеличение числа асептических (неинфекционных) форм заболевания, вызванных, в том числе, аллергическим и аутоиммунным факторами.

Таблица 12.1

Основные причины перикардитов

Инфекционные

Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус и др.)

Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы и др.)

Грибковая инфекция

Риккетсии

Неинфекционные

Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия и др.)

Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм и др.)

Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит и перикардит при постинфарктном синдроме Дресслера)

Заболевания с выраженным нарушением обмена веществ (гипотиреоз, уремия, подагра, амилоидоз и др.)

Травма грудной клетки

Ионизирующая радиация, рентгенотерапия

Злокачественные опухоли (метастатическое поражение, первичные опухоли перикарда)

Гемобластозы

Геморрагические диатезы

Из числа инфекционных перикардитов чаще встречаются:

• неспецифические кокковые перикардиты, осложняющие течение инфекционного эндокардита, сепсиса, пневмонии и других заболеваний;

• туберкулезные перикардиты, развивающиеся у больных туберкулезом легких, костей, мочевыводящей системы, а также так называемый туберкулез перикарда как одна из форм органного туберкулеза;

• вирусные перикардиты, являющиеся осложнением вирусной инфекции (вирусов ЕСНО, Коксаки и др.);

• ревматические перикардиты.

Инфекционные перикардиты встречаются также при брюшном и возвратном тифе, холере, дизентерии, бруцеллезе, сифилисе, кандидозе и др.

В последние годы все чаще в клинической практике встречаются различные неинфекционные (асептические) перикардиты. К ним относятся:

• аллергические перикардиты, в том числе медикаментозные (новокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты и другие лекарственные средства);

• перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;

• аутоиммунные перикардиты (у больных инфарктом миокарда, после операции комиссуротомии и др.);

• перикардиты при заболеваниях, протекающих с выраженными обменными нарушениями;

• перикардиты при злокачественных новообразованиях (раке легкого, молочной железы, мезотелиоме, лимфомах и др.).

Классификация и патогенез. Этиологический диагноз перикардита нередко представляет большие трудности, особенно при инфекционном воспалении серозной оболочки сердца. В то же время клиническая симптоматика, характер нарушений гемодинамики и прогноз перикардитов различного генеза во многом определяются клинико-морфологической формой заболевания.

Клинико-морфологичекая классификация перикардитов