20. Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная): определение, формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.

Кардиомиопатии (греч. kardia сердце + mys, myos мышца + pathos страдание, болезнь) — группа болезней сердца, общим для которых является избирательное первичное поражение миокарда неизвестной этиологии, патогенетически не связанное с воспалением, опухолью, коронарной недостаточностью, артериальной гипертензией; проявляется кардиомегалией, сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.

Поражение миокарда при К. характеризуется в основном такими патологическими процессами, как дистрофия и склероз, которые из-за неясности происхождения являются как бы первичными (идиопатическими). Согласно определению К. противопоставляются миокардитам, опухолям сердца и всем вторичным поражениям миокарда (в частности, при ишемической болезни сердца, васкулитах, гипертонической болезни и симптоматических формах артериальной гипертензии, пороках сердца, легочном сердце, системных заболеваниях, включая диффузные болезни соединительной ткани), а также миокардиодистрофиям известной этиологии. Установление этиологии и уточнение патогенеза какого-либо заболевания, относящегося к кардиомиопатиям, способствовали бы выделению его из этой группы в ряд известных болезней или их исходов либо в самостоятельную нозологическую форму.

В медицинской литературе, особенно зарубежной, иногда вместо термина «миокардиодистрофия» употребляют термин «кардиомиопатия», используя его для обозначения вторичных неизолированных поражений миокарда известной этиологии (например, алкогольная кардиомиопатия), что не рекомендуется.

Классификация. Кардиомиопатии включают несколько форм поражений сердца. Существует два подхода к классификации К. Первый из них предполагает характеристику анатомических изменений сердца, лежащих в основе кардиомегалии, — расширение полостей (дилатация) сердца или утолщение его стенок, в т.ч. за счет гипертрофии; второй — характеристику нарушений внутрисердечной гемодинамики в виде либо затруднения оттоку крови по выносящему тракту желудочка (обструкция), либо резкого ограничения растяжимости сердца в диастолу (рестрикция). Наиболее распространено подразделение К. на следующие основные формы:

I. Дилатационная кардиомиопатия (застойная, или конгестивная, К.); характеризуется резким увеличением объема полостей сердца за счет дилатации при относительно тонких стенках (отношение толщины стенки желудочка к объему его полости значительно ниже нормы).

II. Гипертрофическая кардиомиопатия: 1) диффузная, или симметричная, гипертрофическая К. — гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенок левого (очень редко правого) желудочка, обозначаемая как идиопатическая гипертрофия миокарда, или как необструктивная гипертрофическая К.; характеризуется значительным увеличением толщины стенок желудочка и ее отношения к объему его полости; 2) асимметричная гипертрофия миокарда; проявления болезни зависят от локализации процесса; а) гипертрофия преимущественно верхней (базальной) части межжелудочковой перегородки (изолированная или в сочетании с гипертрофией передней боковой стенки левого желудочка), приводит к обструкции выносящего тракта желудочка; эта форма носит название обструктивной гипертрофической К., или идиопатического гипертрофического субаортального стеноза; б) гипертрофия преимущественно апикальной части левого желудочка; обозначается как верхушечная гипертрофическая К. (феномен обструкции при этой форме К. отсутствует).

III. Рестриктивная кардиомиопатия — форма, которой, по существу, объединяют эндомиокардиальный фиброз и эозинофильный фибропластический эндокардит Леффлера; характеризуется значительным уменьшением диастолического объема желудочков из-за ригидности их стенок с резким ограничением растяжимости в диастолу, что проявляется нарушениями сердечной деятельности, напоминающими таковые при амилоидозе сердца, констриктивном перикардите.

Кроме приведенной основной классификации ряд авторов использует более подробное подразделение гипертрофической К. по локализации гипертрофии, классифицирует К. по особенностям и тяжести клинических проявлений и течения. Некоторые успехи в изучении этиологии и патогенеза дилатационной К. обнадеживают перспективой выделения этой формы из группы К. в ближайшем будущем; дискутируется обоснованность выделения рестриктивной.

Этиология и патогенез. Дилатационная кардиомиопатия до 60-х годов 20 в. рассматривалась в рамках идиопатического миокардита Абрамова — Фидлера. Многими исследователями показана связь заболевания с вирусными инфекциями, вызванными, например, вирусами Коксаки группы В, гриппа, простого герпеса, ЕСНО-вирусами. В пользу этиологической роли вирусов Коксаки свидетельствует более высокая, чем в контрольной группе, частота обнаружения у больных дилатационной К. в повышенных титрах антител к этим вирусам, особенно к вирусам типа В, (по данным Ю.И. Новикова с соавторами, у 81,1% больных), что соответствует частоте выявления таких антител у больных, перенесших серологически верифицированный миокардит Коксаки. Предположение о вирусной природе этой формы К. косвенно подтверждается некоторыми данными о ее патогенезе, свидетельствующими об изменениях реакций противовирусного иммунитета. Так, у ряда больных с дилатационной К. были выявлены парадоксальные иммунные реакции на банальную вирусную инфекцию, повышенные титры компонентов комплемента, активируемых обычно инфекционными агентами. Известна роль определенных гаплотипов антигенов гистосовместимости системы HLA в развитии ряда патоиммунных болезней, поэтому данные о преобладании среди больных с этой формой К. гаплотипа HLA-A3/HLA-A9 (нарушение баланса HLA-A3 ассоциируется с дефектом естественных киллеров, играющих важную роль в противовирусной защите) подтверждают участие иммунных нарушений в патогенезе дилатационной кардиомиопатии. Указанные и другие особенности иммунного статуса больных с дилатационной К. вместе с данными о возможной вирусной этиологии болезни стали основой иммунной гипотезы ее патогенеза, которая поддерживается многими исследователями. Согласно ей, вирусы, повреждающие кардиомиоциты, индуцируют также нарушения гуморального и клеточного иммунитета (при этом большое значение придается появлению цитотоксических Т-лимфоцитов), что определяет затяжное течение миокардита и особенности его морфологического выражения. Патогенетическое участие иммунных нарушений в развитии болезни не исключается и при отсутствии ее связи с миокардитом. Показано, например, что приблизительно в половине случаев дилатационной К. в плазме больных повышен титр комплемента СЗа, способного вызвать невоспалительное повреждение сосудов с повышением проницаемости их стенок, микротромбозом и нарушениями микроциркуляции, которые могут быть причиной дистрофических изменений в миокарде и принимать участие в тромбообразовании (тромбоэмболические осложнения у больных с высоким титром СЗа определялись чаще). Другие гипотезы предполагают развитие дилатационной К. без определяющего участия патоиммунных механизмов. Одна из них, подкрепленная экспериментальными данными, соответствует представлению о дилатационной К. как о редком исходе тяжелого диффузного миокардита, по завершении острой фазы которого сохранившиеся кардиомиоциты в условиях хронической интенсивной компенсаторной гиперфункции подвергаются гипертрофии и дегенерации с развитием фиброзной ткани; утолщение мембран кардиомиоцитов, их разобщение плотными коллагеновыми волокнами нарушают обмен веществ клеток с межклеточным пространством, что способствует прогрессированию процессов дистрофии и нарушений сократительной функции миокарда, а также проводимости и ритма сердца. Наряду с рассмотренными предпосылками возможного отождествления дилатационной К. с иммунопатологическим миокардитом или с исходом вирусного миокардита не исключено также ее развитие и как первично-дистрофического процесса (с вторичными воспалительными реакциями на некробиотические процессы в миокарде), например нейрогенной миокардиодистрофии вследствие вирусного поражения клеток нейронов сердца, описанного при этом заболевании.

Гипертрофическая К. примерно у ¹/₃ больных характеризуется признаками наследственного заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Преобладает мнение, что эта форма К. обусловлена генетическим дефектом формирования и функционирования миофибрилл. В патогенезе гипертрофической К. немаловажную роль играют, по-видимому, нарушения энергетического обмена в сердечной мышце, которые нельзя объяснить снижением перфузии гипертрофированного миокарда, обнаруживаемым у части больных при сохранении проходимости венечных артерий и неизменном диастолическом давлении в желудочках. Показано, что и при нормальной перфузии скорость экстракции миокардом свободных жирных кислот снижена при гипертрофической К. более чем в 2 раза, в то время как при дилатационной К. это не наблюдается, несмотря на уменьшение перфузии и накопления жирных кислот в миокарде. Не исключено, что первичный дефицит образования энергии в миокарде лежит в основе увеличения числа митохондрий в кардиомиоцитах (как и при компенсаторной гипертрофии миокарда). Дополнительных исследований требуют предположения о связи гипертрофической К. с нарушениями гормональной регуляции метаболизма в миокарде, в частности с избыточной реализацией влияния на кардиомиоциты катехоламинов и соматотропного гормона.

Рестриктивную К. изначально рассматривали как полиэтилогическое заболевание, связанное в ряде случаев с исходом эозинофильного фибропластического эндокардита Леффлера.При этом в патогенезе болезни решающее значение придавалось токсическому влиянию на эндокард и миокард особых белков, освобождающихся из эозинофилов при их дегрануляции. Соответственно в качестве этиологических факторов предполагались прежде всего протозойные инфекции, сопровождающиеся эозинофилией, что подтверждается преимущественным распространением рестриктивной К. в тропических странах, где заболеваемость протозойными инфекциями выше. Однако исследование поражений миокарда при гиперэозинофилии показывает, что их исходы обычно соответствуют дилатационному, а не рестриктивному типу нарушений кардиогемодинамики, причем во многих случаях заболевание правильнее относить к эозинофильному васкулиту, а не группе кардиомиопатии. В случаях так называемой идиопатической рестриктивной кардиомиопатии, не связанной с эозинофилией, нельзя не учитывать, что эндомиокардиальный фиброз сам по себе не является первичным патологическим процессом; он рассматривается как реактивный процесс в ответ на нагрузку эндотелия, при которой гладкомышечные клетки продуцируют эластин и коллаген в больших количествах.

Патогенез гемодинамических нарушений при кардиомиопатиях отражает особенности нарушений кардиогемодинамики, свойственные каждой из основных форм К. При дилатационной К. ведущей является систолическая недостаточность сердца, характеризующаяся значительным снижением ударного объема за счет резкого уменьшения фракции выброса, увеличением конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка и повышением в нем конечного диастолического давления. Последнее определяет раннее появление застоя крови в легких, развитие вторичной гипертензии малого круга кровообращения, которая при значительной дилатации левого желудочка усугубляется регургитацией крови в левое предсердие (из-за относительной недостаточности митрального клапана). В связи с легочной гипертензией повышается конечное диастолическое давление в правом желудочке, происходит его дилатация (нередко с формированием относительной трикуспидальной недостаточности), развивается застой в венах большого круга кровообращения. По мере прогрессирования фиброза миокарда стенки сердца становятся менее эластичными; это обусловливает присоединение диастолической недостаточности, усиливающей рефрактерность к терапии расстройств кровообращения.

При диффузной (необструктивной) гипертрофической К. изначально нарушается расслабление левого желудочка в фазу диастолы, что усугубляет дефицит энергообеспечения сердечной мышцы, который обусловливает развитие сердечной недостаточности и формирование различных аритмий сердца, нередко определяющих основные клинические проявления болезни, а в ряде случаев и летальный исход.

Специфическими для обструктивной гипертрофической К. являются патологические условия внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся картиной субаортального стеноза. Последний формируется за счет выпячивания в полость левого желудочка гипертрофированных участков межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки (так называемый двухкамерный желудочек по типу песочных часов). Однако еще до стадии значительной деформации полости желудочка возникает систолическая обструкция оттоку крови в аорту за счет патологического прогибания передней створки митрального клапана, чему способствуют аномальное прикрепление и утолщение ее сосочковой мышцы. В поздней фазе систолического изгнания передняя створка митрального клапана почти соприкасается с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, значительно суживая выносящий тракт. Субаортальный стеноз выражается появлением градиента давления между полостью левого желудочка и начальной частью аорты, а при двухкамерном левом желудочке — между дистальной и проксимальной камерами. Градиент давления пропорционален степени субаортального стеноза, определяющей тяжесть проявлений и течение болезни.

В основе гемодинамических нарушений при рестриктивной К. лежит ограниченность диастолического растяжения и наполнения кровью желудочков сердца, в связи с чем формируется венозный застой и снижается сердечный выброс.

Патологическая анатомия. При всех формах К. обнаруживаются значительные изменения сердца. Однако при диффузном поражении миокарда они недостаточно специфичны, в таких случаях интерпретация выявляемых изменений и отнесение их к проявлениям К. основываются на совокупности клинических данных и результатов патоморфологического (в т.ч. ультраструктурного и гистохимического) исследования сердца.

Дилатационная К. отличается от других форм резким расширением всех полостей сердца, сопровождающимся признаками выраженной дистрофии и интерстициального фиброза миокарда. Считается характерной так называемая дилатационная триада: дилатация желудочков, венечных артерий и микрососудов сердца. Сердце большое, шаровидное. Миокард дряблый, тусклый, с видимыми прослойками соединительной ткани. Эндокард желудочков незначительно утолщен, нередко обнаруживаются пристеночные тромбы. Микроскопически определяются миоцитолиз, эозинофилия кардиомиоцитов, лимфогистиоцитарные инфильтраты подострого и хронического типа, причем по своему характеру инфильтрация не имеет достоверных отличий от таковой при миокардите. Мышечные волокна в большинстве случаев ориентированы правильно, их ядра гиперхромны, что характерно для гипертрофии, но диаметр миофибрилл не увеличен в связи со значительным растяжением мышечных волокон. Дезорганизация последних может быть представлена их переплетением либо чередованием узких продольных и широких поперечных пучков. По некоторым данным доля двуядерных миофибрилл (отражающая процессы гипертрофии за счет амитоза) при дилатационной К. почти в 2 раза ниже, чем в норме, и почти в 3 раза ниже, чем при адекватной компенсаторной гипертрофии левого желудочка. В кардиомиоцитах имеются очаги деструкции и лизиса миофибрилл, дистрофические изменения митохондрий и гиперплазия наиболее мелких из них, что характерно для дефицита энергии в миокарде; выявляются признаки нарушения обмена кальция и магния. Процессы дистрофии с цитолизом кардиомиоцитов иногда захватывают обширные участки миокарда, распространяются на клетки проводящей системы сердца и эндотелий сосудов, сопровождаются разрастанием соединительной ткани, замещающей погибшие клетки и формирующей распространенные поля кардиосклероза. В целом эти процессы в сочетании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией миокарда соответствуют картине так называемого идиопатического миокардита.

Диффузная (симметричная) гипертрофия миокарда левого желудочка характеризуется равномерным утолщением его стенок, значительным увеличением отношения массы левого желудочка к общей массе сердца. Полость левого желудочка обычно уменьшена. Полости предсердий растянуты. При асимметричной гипертрофической К. определяется локальное утолщение межжелудочковой перегородки (тотальное или частичное), одной из стенок или верхушки сердца. Обструктивная гипертрофическая К. характеризуется деформацией полости левого желудочка (вплоть до конфигурации типа песочных часов) вследствие локального утолщения в пределах верхних ²/₃ межжелудочковой перегородки и в области переднебоковой стенки левого желудочка. Обычно при этой форме К. обнаруживаются более высокое прикрепление, утолщение и укорочение сосочковой мышцы передней створки митрального клапана. Гистологическая картина неоднородна и лишь в отдельных случаях имеет признаки характерной дезорганизации мышечных волокон (хаотичная их ориентация с завихрениями вокруг соединительнотканных прослоек), считавшейся специфичной для асимметричных форм гипертрофической К. При этой форме имеются два типа патоморфологических изменений. Первый характеризуется дистрофией ядер и выраженными очагами склероза коллагена при умеренной гипертрофии мышечных волокон. Второй тип отличается значительной гипертрофией мышечных волокон при отсутствии склероза. В мышечных волокнах и в структурах соединительной ткани гистохимически определяются признаки дистрофии и реактивных компенсаторных изменений. Как и при других видах гипертрофии мышечных волокон, содержание гликогена в них увеличено. В миокарде повышено содержание соединительной ткани, избыток митохондрий, их набухание, частичная атрофия или полное исчезновение крист, уменьшение числа миофибрилл, что отражает сложный характер повреждения кардиомиоцитов, но не специфику болезни.

Рестриктивная К. морфологически проявляется преимущественным утолщением эндокарда за счет избыточного развития соединительной ткани в нем и в субэндокардиальном слое миокарда. В случае пристеночного фибробластического эндокардита выявляется также грануляционная ткань, при этом воспалительный инфильтрат содержит в основном эозинофилы. Изменения преобладают в области верхушки сердца и в задней стенке левого желудочка, иногда с вовлечением задней створки митрального клапана. Волокна миокарда ориентированы правильно, гипертрофированы. В субэндокардиальных слоях нередко обнаруживаются очаги или поля пылевидной кальцификации. При исследовании ультраструктуры миокарда отмечают дегенерацию миофибрилл, выраженную вакуолизацию мембран.

Клиническая картина и течение. Практически при всех формах К. появляются жалобы и больные обращаются к врачу, когда изменения в сердце уже значительно выражены и в большинстве случаев имеется кардиомегалия. Жалобы как причина первого обращения к врачу чаще отмечаются при дилатационной К. и идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе.

Дилатационная К. чаще впервые обнаруживается в возрасте 30—40 лет, хотя возможно ее развитие у детей и лиц пожилого возраста. Выделяют медленно и быстро прогрессирующее течение дилатационной К. При медленном течении заболевание длительно проявляется только кардиомегалией и изменениями ЭКГ, через несколько лет развиваются симптомы сердечной недостаточности. При быстро прогрессирующем течении тяжелые нарушения кровообращения отмечаются через несколько месяцев после появления первых жалоб и приводит к смерти в ближайшие 2—5 лет. Основу клинических проявлений болезни составляют признаки нарастающей сердечной недостаточности, аритмии сердца,среди которых наиболее часто (примерно у ²/₃ больных) выявляется постоянная форма мерцательной аритмии, а также периодически возникающие тромбоэмболии (чаще легочных артерий, реже артерий мозга, почек, конечностей), при жизни распознающиеся приблизительно у 70% больных. Больные жалуются на выраженную общую слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, толерантность к которой при быстро прогрессирующем течении болезни снижается очень быстро (с каждой неделей), что заставляет врача предполагать тяжелую патологию сердца, прежде всего миокардит, выпотной перикардит или дилатационную К. Применение сердечных гликозидов, как правило, малоэффективно или неэффективно. Относительно рано появляются приступы сердечной астмы, никтурия. По мере прогрессирования нарушений кровообращения возникают периферические отеки, асцит, увеличивается печень, набухают шейные вены. Пульс на периферических артериях малый, как правило аритмичный, частый; пульсовое давление снижено. Верхушечный толчок сердца разлитой, ослаблен; перкуторно определяется значительное расширение границ сердца во все стороны. Аускультативно нередко выявляется ритм галопа, I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, характерный для митральной или (и) трикуспидальной недостаточности. При аускультации легких определяются жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, локализованные в низко расположенных участках (зависит от положения тела больного). Рентгенологически обнаруживается большое шаровидное сердце, тень которого закрывает значительную площадь легочных полей (кардиоторакальный индекс более 0,6), амплитуда пульсации по всему контуру тени сердца ослаблена; в легких выявляют признаки венозного застоя. На ЭКГ отмечаются различные нарушения ритма — чаще мерцательная аритмия и (или) желудочковая экстрасистолия (примерно у ¹/₃ больных), атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, признаки гипертрофии левого предсердия, снижение вольтажа основных зубцов желудочкового комплекса, иногда патологические зубцы Q или QS, создающие картину постинфарктных изменений, редко — смещение сегмента RST, инверсия зубца Т. В крови может быть снижен альбумин-глобулиновый коэффициент, наблюдаются полицитемия, гапокалиемия, иногда повышенная билирубинемия.

Гипертрофическая К. встречается у лиц любого возраста, в т.ч. нередко у детей. Клинические проявления и течение определяются преимущественной локализацией гипертрофических изменений миокарда, от чего зависят нарушения внутрисердечной гемодинамики и вероятность тяжелых аритмий сердца. Практически бессимптомно может протекать верхушечная форма асимметричной гипертрофической кардиомиопатии, которую чаще выявляют после случайного обнаружения на ЭКГ отрицательных глубоких зубцов Т во всех грудных отведениях; наиболее тяжелое течение характерно для идиопатического гипертрофического субаортального стеноза.

При диффузной гипертрофической К. жалобы у многих больных длительно отсутствуют, хотя уже имеются изменения ЭКГ и установлено увеличение размеров сердца. Жалобы на одышку, сердцебиение, утомляемость, иногда боли в груди относятся к поздним проявлениям болезни, предшествующим развитию прогрессирующей сердечной недостаточности. Сначала, как правило, возникают различные нарушения сердечного ритма (они менее характерны при преимущественной тотальной гипертрофии межжелудочковой перегородки), в т.ч. пароксизмы желудочковой тахикардии (могут сопровождаться обмороками), мерцательной аритмии, желудочковая экстрасистолия. Со временем нарушения сердечного ритма прогрессируют и нередко становятся причиной смерти больных еще до развития выраженной сердечной недостаточности. При перкуссии, пальпации верхушечного толчка сердца, рентгенологических и инструментальном исследованиях сердца определяется значительная гипертрофия левого желудочка; у части больных выслушивается систолический шум у основания сердца, не имеющий характерных особенностей, в поздних стадиях болезни может отмечаться систолический шум, характерный для относительной митральной недостаточности.

При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе относительно рано появляются жалобы больных на одышку, боли в области сердца, головокружения, обмороки, сердцебиение (с ощущением повышения как частоты, так и силы ударов сердца), не всегда четко связанные с физической нагрузкой. Боли в области сердца в большинстве случаев купируются нитроглицерином. Часто отмечаются пароксизмальные расстройства ритма, экстрасистолия. Малосимптомным течением отличается обструктивная гипертрофическая К., впервые выявляемая у лиц старше 60 лет. Некоторые авторы в зависимости от преобладания определенных симптомов предлагают выделять различные варианты болезни — псевдокоронарный (при стенокардии), ревматический (при преобладании признаков, характерных для порока сердца), дистонический (при головокружениях, слабости, сердцебиениях и т.д.). При исследовании сердца обращают внимание на его значительное смещение влево и усиление верхушечного толчка (иногда он определяется как раздвоенный); в некоторых случаях у основания сердца пальпаторно ощущается низкочастотное колебание грудной клетки (левопредсердный щелчок). Громкость обоих тонов сердца сохранена; за 1 тоном после некоторой паузы, т.е. в мезосистолический период, выслушивается систолический шум, обычно наиболее выраженный в третьем-четвертом межреберье непосредственно слева от грудины, но слышимый также на верхушке и в точке Боткина, шум редко проводится на сонные артерии; характерно усиление интенсивности шума после приема нитроглицерина, при резкой смене положения тела от горизонтального к вертикальному, в пробе Вальсальвы. В некоторых случаях определяется негромкий диастолический шум, обусловленный неполным смыканием створок аортального клапана при деформации просвета аорты вследствие резкой гипертрофии межжелудочковой перегородки. На сонных, бедренных, менее четко на лучевой артериях может быть выявлена дикротия пульса; при нерезко выраженном субаортальном стенозе дикротию пульса можно определить лишь на сфигмограмме. Течение идиопатического гипертрофического субаортального стеноза во многом зависит от наличия и тяжести аритмий сердца, которые, как и при диффузной гипертрофической К., могут стать причиной смерти больных даже в ранних стадиях развития болезни. Возникновению аритмий способствуют нередко сочетающиеся с обструктивной К. врожденные аномалии проводящей системы сердца; при этой форме К. чаще, чем при других, определяется синдром преждевременного возбуждения желудочков. В ряде случаев, особенно при мерцательной аритмии, течение обструктивной К. осложняется пристеночным тромбозом левых полостей сердца с тромбоэмболиями артерий большого круга кровообращения.

На ЭКГ при обоих формах гипертрофической К отмечаются разнообразные изменения, отражающие прежде всего степень и преимущественную локализацию гипертрофии миокарда описывают до 8 типов изменений ЭКГ (при этой форме К.), а также нарушения ритма и проводимости. Наряду с увеличением вольтажа основных зубцов желудочкового комплекса наиболее часто определяются патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V₄—V₆ (при преимущественной гипертрофии межжелудочковой перегородки нередко в отведениях II, III, aVF) и QS в отведениях V₁-V₃. У части больных обнаруживается неполная или полная блокада одной из ножек пучка Гиса (правой преимущественно при изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки). Смещение сегмента RST, депрессия и инверсия зубца Т по характеру такие же, как при компенсаторной гипертрофии миокарда.

При ангиокардиографии и зондировании полостей сердца выявляют характерные для каждого варианта гипертрофической К. изменения объемов левого желудочка и давления в нем в разные фазы сердечного цикла: конечные систолический и диастолический объемы уменьшены, фракция выброса увеличена (иногда до 80% диастолического объема), в конце систолы у больных с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом может формироваться двухкамерный желудочек; между камерами (или полостью желудочка и начальной частью аорты) определяется градиент давления, отражающий степень стеноза.

Клинические проявления рестриктивной К. характеризуются преобладанием симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности с резким повышением центрального и периферического венозного давления. Имеются данные о нередком формировании при этой форме относительной трикуспидальной недостаточности. У всех больных отмечается увеличение печени, примерно у половины оно сочетается с увеличением селезенки. Для этой формы К. характерно раннее развитие периферических отеков, асцита. При рентгенологическом исследовании сердца определяют кардиомегалию и значительное снижение амплитуды пульсаций стенок желудочков; резко увеличены предсердия. На ЭКГ отмечаются низкий вольтаж зубцов, признаки перегрузки левого предсердия и правых отделов сердца, нередко блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения антриовентрикулярной проводимости.

Диагноз. Кардиомиопатию следует предполагать во всех случаях, когда обнаруживается кардиомегалия, особенно в сочетании с нарушениями ритма и признаками сердечной недостаточности, если их происхождение нельзя достоверно объяснить наличием у больного известных болезней, приводящих к подобным изменениям сердца.

На этапе поликлинического обследования больного диагноз К. может быть только предположительным. Для его подтверждения требуется целенаправленное обследование в специализированном кардиологическом стационаре или диагностическом центре, где для дифференциальной диагностики применяют специальные методы исследования (эхокардиографию в разных режимах, иммунологические биохимические, гистологические методы и др.).

Из всех форм К. диагноз лишь локальной асимметричной гипертрофической К. основан на характерных изменениях формы и функции левых отделов сердца, обнаруживаемых инструментальными методами. При К. с диффузным поражением миокарда специфические симптомы отсутствуют, поэтому диагноз дилатационной, диффузной гипертрофической и рестриктивной К. устанавливают только путем исключения всех иных, сходных по клиническим проявлениям болезней сердца и обосновывают с помощью данных общеклинического, лабораторных и инструментальных исследований, включающих при необходимости и исследование биоптатов миокарда.

Дилатационная кардиомиопатия распознается с наибольшими трудностями из-за отсутствия специфических клинических проявлений и в связи с тем, что эту форму К. приходится дифференцировать со многими заболеваниями: пороками сердца врожденными и пороками сердца приобретенными; миокардиодистрофией при тиреотоксикозе, различных экзогенных интоксикациях (в т.ч. приалкоголизме хроническом, злоупотреблении пивом), при анемии,длительном применении глюкокортикоидов и других гормональных препаратов, лекарственных средств; безболевой формой ишемической болезни сердца; васкулярным легочным сердцем (в т.ч. в связи с повторнойтромбоэмболией легочных артерий); изменениями сердца пригемохроматозе, гликогенозах и других нарушениях обмена веществ, придиффузных заболеваниях соединительной ткани; миокардитами различной этиологии и с неустановленной этиологией.

При отсутствии достаточных оснований для диагноза какого-либо из перечисленных заболеваний дилатационную К. предполагают с наибольшей вероятностью, если имеется триада клинических проявлений: толерантная к сердечным гликозидам прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения. Диагноз подтверждается при обнаружении во время рентгенологического исследования грудной клетки небольшого шаровидного сердца, уменьшения амплитуды пульсации его стенок и признаков застоя в малом круге кровообращения. Учитывают, что заболевание чаще развивается в возрасте 30—40 лет; в большинстве случаев имеет быстро прогрессирующее течение, из разнообразных нарушений ритма, выявляемых почти у всех больных, для дилатационной К. наиболее характерны постоянная форма мерцательной аритмии (примерно у ²/₃ больных) и желудочковая экстрасистолия (примерно у ¹/₃ больных).

Изменения ЭКГ из-за их разнообразия и неспецифичности для подтверждения диагноза дилатационной К. не имеют существенного значения, но в ряде случаев их характер определяют те заболевания, с которыми надо проводить дифференциальный диагноз в первую очередь, например ишемическая болезнь сердца (при наличии патологического зубца Q и других инфарктоподобных или характерных для очагового кардиосклероза изменений ЭКГ), легочное сердце (при преобладании на ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка), миокардит (при сложных нарушениях ритма и проводимости, атриовентрикулярной блокаде), пороки сердца (при наличии на ЭКГ признаков сочетанной гипертрофии обоих желудочков и левого предсердия).

Существенное, хотя и не решающее, значение имеют данные эхокардиографии, при которой выявляются следующие типичные признаки: резкое расширение полостей левого и правого желудочков сердца, а также полости левого предсердия; гипокинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; разные виды асинергии миокарда левого желудочка; увеличение расстояния между передней створкой митрального клапана и межжелудочковой перегородкой (митрально-септальная сепарация). С помощью эхокардиографии исключают также клапанные пороки сердца и выпотной перикардит, с которыми приходится дифференцировать дилатационную К. при первичном обследовании больного с тяжелой сердечной недостаточностью.

Клинический диагноз дилатационной К. считают относительным показанием к биопсии миокарда. Однако неспецифичность выявленных изменений даже при совокупности данных патоморфологического, гистохимического и ультраструктурного исследований (для чего необходимо не менее 5 биоптатов) определяет невысокую частоту относительно достоверного подтверждения диагноза (примерно в половине случаев), причем отрицательные данные не исключают наличие болезни. Абсолютно достоверная дифференциальная диагностика дилатационной К. и миокардита на основании лабораторных данных и результатов исследования биоптатов миокарда в настоящее время, по мнению многих исследователей, невозможна. Диагноз дилатационной К. предпочтителен, если прогрессирующее нарастание сердечной недостаточности не сопровождается изменениями биохимических показателей, указывающими на воспаление в миокарде, появлением антител к миокарду, а в начале заболевания также повышением титра антител к вирусам Коксаки и другим вирусам, способным вызвать миокардит.

Диффузная гипертрофическая кардиомиопатия устанавливается при выявлении признаков гипертрофии сердца (по данным пальпации, перкуссии, рентгенологические исследования, изменение ЭКГ) путем исключения артериальной гипертензии и пороков сердца, которые также могут быть причинами гипертрофии. У лиц с нормальным АД и отсутствием шумов над сердцем диагноз необструктивной гипертрофической К. следует предполагать сразу, особенно в случаях, когда на ЭКГ определяются зубцы Q в отведении I, aVL, V₄—V₆, и QS в отведениях V₁—V₂.

При клинически обоснованном предположении о наличии диффузной гипертрофической К. необходимо исследование сердца с помощью двухмерной эхокардиографии, которое во многих случаях бывает достаточным для подтверждения клинического диагноза, т.к. позволяет одновременно исключить органическое поражение клапанов сердца и обнаружить признаки, характерные для диффузной гипертрофической кардиомиопатии. К последним относятся утолщение задней стенки левого желудочка до 1,6—2 см (иногда более) или преимущественно всей межжелудочковой перегородки с ее гипокинезией.

Дифференциальный диагноз затруднен при подозрении на врожденный порок сердца и крупных сосудов грудной полости (особенно у детей) и в начальных стадиях развития диффузной гипертрофической К. у лиц с возможной компенсаторной гипертрофией миокарда (при наличии артериальной гипертензии, интенсивных спортивных нагрузок и т.п.). Врожденный порок сердца подтверждается или исключается при контрастной кардиоангиографии и измерении давления в полостях сердца и крупных сосудах путем их зондирования. Компенсаторная гипертрофия миокарда у больных гипертрофической болезнью и при интенсивных спортивных нагрузках пропорциональна степени и длительности повышения АД или интенсивности нагрузки, сочетается с увеличением диастолического объема левого желудочка; толщина его задней стенки у спортсменов не превышает обычно 11 мм, а отношение массы левого желудочка к конечному диастолическому объему обычно не выше 1,2 г/мл.

Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия в случае локализации процесса в области верхушки левого желудочка может быть заподозрена при случайном обнаружении изменений ЭКГ, из которых наиболее характерно появление глубоких (гигантских) отрицательных зубцов Т во всех грудных отведениях.

Обструктивную гипертрофическую К. предполагают у больных с клиническими проявлениями, напоминающими аортальный стеноз, но имеющими ряд особенностей. В зависимости от ведущих клинических проявлений дифференциальную диагностику проводят чаще всего с ишемической болезнью сердца и ревматическим пороком сердца, причем решающее значение имеет позитивная диагностика асимметричной гипертрофической К. Наиболее характерными признаками субаортального стеноза по Гудвину (J.F. Goodwin) являются дикротический пульс при нормальном АД; поздний систолический шум в третьем — четвертом межреберье слева от грудины, на верхушке, а точке Боткина; левопредсердный щелчок, определяемый при пальпации сердца в области основания. Перечисленная триада признаков отмечается при выраженной степени обструкции, поэтому на ранних стадиях болезни наибольшее внимание следует уделить особенностям систолического шума, отличающим его от шума при аортальном стенозе (преимущественная локализация в третьем — четвертом межреберье слева от грудины, частое отсутствие проведения на сосуды шеи, усиление при пробе Вальсальлвы, после приема нитроглицерина). Существенно помогают установить диагноз признаки резко выраженной гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ и рентгенологического исследования.

Основным методом диагностики всех вариантов асимметричной гипертрофической К. является двухмерная эхокардиография. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозу на эхокардиограммах определяются малый диастолический размер полости левого желудочка (3,5—4 см), гипокинезия межжелудочковой перегородки, утолщение ее базальной части с повышением отношения ее толщины к толщине задней стенки левого желудочка. Отмечаются также характерные изменения движения створок митрального и аортального клапанов: патологический прогиб во время систолы передней створки митрального клапана в сторону межжелудочковой перегородки вплоть до соприкосновения с ней; снижение скорости раннего диастолического спада передней створки; при эхолокации аортального клапана в середине систолы определяется «перерыв» с образованием на эхокардиограмме рисунка в виде буквы М, а не «коробочки». При верхушечной К. выявляется локальное утолщение верхушки, распространяющееся на верхушечную часть межжелудочковой перегородки и часть стенки левого желудочка.

В редких случаях эхокардиографическая картина недостаточно информативна для достоверного диагноза асимметричной гипертрофической К., в частности верхушечной. В этом случае некоторые преимущества имеет магнитная резонансная томография сердца, с помощью которой более точно определяются размеры и конфигурация полостей левого желудочка и левого предсердия и четче выявляется асимметричная гипертрофия его стенок. Для диагностики и оценки степени субаортального стеноза в ряде случаев (например, при установлении показаний к хирургическому лечению) осуществляют зондирование левого желудочка для измерения градиента давления между ним и начальной частью аорты.

Весьма редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике асимметричной гипертрофической К. с опухолью сердца. В таких случаях показана биопсия миокарда.

Рестриктивная кардиомиопатия предполагается у больных с кардиомегалией при низком вольтаже зубцов ЭКГ и тотальной сердечной недостаточностью, сопровождающейся значительным повышением венозного давления, гепатомегалией, асцитом, периферическими отеками, если исключены констриктивный перикардит и пороки сердца. От дилатационной К. рестриктивная форма отличается уменьшением диастолического объема желудочков (при выраженном увеличении полостей предсердий) и значительным снижением скорости заполнения желудочков кровью во время диастолы. Однако установление самого феномена рестрикции недостаточно для диагноза рестриктивной кардиомиопатии. Так как в СССР эта форма практически не встречается, необходимо тщательное исключение других болезней, прежде всего амилоидоза сердца, в связи с чем может стать необходимой биопсия сердца.

Лечение. До развития тяжелой недостаточности кровообращения все больные с К. лечатся в основном амбулаторно под постоянным (диспансерным) наблюдением кардиолога и участкового врача, хотя первоначальный подбор терапии производят обычно в стационаре, где установлен диагноз К. Показания к экстренной госпитализации возникают при некупируемых пароксизмах тахикардии, мерцательной аритмии, появлении опасных вариантов желудочковой экстрасистолии (типа «R на Т», групповых), развитии отека легких, тромбоэмболии артерий малого или большого круга кровообращения. Плановой периодической госпитализации подлежат больные с тяжелой недостаточностью кровообращения, когда коррекция проводимого лечения возможна лишь под контролем динамики показателей функций сердца или биохимическою состава крови, оперативно исследуемых только в стационаре.

Этиологическая и патогенетическая терапия К. не разработана. Основным является симптоматическое лечение, направленное главным образом на устранение или уменьшение степени сердечной недостаточности и коррекцию нарушений сердечного ритма, а при тромбоэмболических осложнениях или их угрозе включающее также применение антикоагулянтов и дезагрегантов тромбоцитов.

При дилатационной К., консервативное лечение сердечной недостаточности проводят на фоне максимального ограничения физической нагрузки; назначают на длительный период (по 3—4 нед.) постельный режим с последующим постепенным переходом к режиму минимального самообслуживания, лишь при стабилизации гемодинамики в этом режиме больному разрешают ходить на короткие расстояния (например, к скамье для отдыха возле дома) в медленном темпе, избегая подъемов по лестнице. Для улучшения метаболизма белков в миокарде используют диету с повышенным содержанием животного белка и анаболические гормоны, например метандростенолон (неробол) по 5 мг2 раза в сутки перед едой в течение месяца, затем по 5 мг 1 раз в сутки в течение 1—3 мес. с последующим перерывом на 2—3 мес. Сердечные гликозиды (чаще целанид или дигоксин внутрь) применяют осторожно — начальная суточная доза не должна превышать ¹/₃ обычной поддерживающей дозы (по отношению к общепринятой средней терапевтической дозе); если отсутствуют аритмогенные эффекты, то дозу постепенно повышают; лечение гликозидами продолжают только при наличии признаков положительного эффекта. Чаще сердечные гликозиды не эффективны, поэтому предпочтение отдают негликозидным кардиотоническим средствам типа добутамина, амринона, преналтерола. Последний препарат, побочным эффектом которого является повышение в крови активности ренина, ангиотензина II и альдостерона, следует назначать одновременно с каптоприлом. Основным в терапии сердечной недостаточности у больных с дилатационной К. является применение периферических вазодилататоров в различных сочетаниях (например, апрессин и нитросорбид) и правильный подбор препаратов и доз мочегонных средств. При этом учитывают динамику электролитного состава крови, а также возможность развития состояний, способствующих тромбообразованию (активация свертывающей системы крови, мерцательная тахиаритмия и др.), что можно предупредить, назначив гепарин. Опыт ряда клиницистов показывает, что сочетанное использование сердечных гликозидов, мочегонных средств, периферических вазодилататоров и гепарина на фоне ограниченной физической нагрузки позволяет уменьшить тяжесть проявлений сердечной недостаточности и несколько продлить жизнь больных Имеются сообщения, что эффективность такой комплексной терапии повышается при длительном назначении -адреноблокаторов (применяются в основном при гипертрофической К.), к частности кардиоселективного метопролола (начинают с 12,5 мг и доводят до 100 мг в сутки). Однако во всех случаях наступает период практически полной рефрактерности к лекарственной терапии, и единственной возможностью спасти больного является пересадка сердца, а при значительной легочной гипертензии (например, вследствие повторных тромбоэмболий легочных артерий) — пересадка комплекса «легкие — сердце».

При гипертрофической К. в случае развития сердечной недостаточности лечение основывается на тех же принципах симптоматической терапии, что и при дилатационной К., однако анаболические гормоны противопоказаны, а сердечные гликозиды применяют еще с большей осторожностью не только из-за опасности их аритмогенного эффекта, но и в связи с возможным дополнительным уменьшением под их влиянием объема левого желудочка. Основное место в лечении больных гипертрофической К. занимает противоаритмическая терапия, включающая коррекцию установленных нарушений ритма и предупреждение внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Большое значение имеет ограничение физических напряжений, на связь с которым у больных гипертрофической К. приходится около 80% случаев внезапной смерти (т.е. примерно в 2 раза больше, чем частота такой связи у лиц с компенсаторной гипертрофией миокарда при ряде заболеваний). Считают, что одной из причин внезапной смерти может быть ограниченная растяжимость левого желудочка, поэтому в комплекс терапии обязательно включают b-адреноблокаторы (например, пропранолол) и антагонисты кальция (например, верапамил), способствующие улучшению расслабления желудочка во время диастолы. Однако при желудочковых нарушениях ритма, угрожающих фибрилляцией желудочков, эти препараты не предупреждают внезапной смерти, и в таких случаях целесообразно назначение амиодарона (кордарона), например по следующей схеме: 1-я неделя — по 600 мг в сутки, 2-я неделя — по 400 мг в сутки, в последующем уменьшение частоты приема препарата (до 600 мг в неделю). Для купирования выявляемых нарушений ритма сердца используются и другие противоаритмические средства; имеются данные о положительном эффекте парентерального применения коферментного медикаментозного комплекса, включающего пиридоксальфосфат, кобамамид и фосфаден.

При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе предпринимаются попытки хирургического лечения с целью уменьшения внутрисердечного градиента давления. Проводят операцию септальной миотомии (резекция гипертрофированной части межжелудочковой перегородки) и протезирование митрального клапана.

Прогноз. При длительном бессимптомном течении К. прогноз для жизни и трудоспособности больного неопределенный, т.к. течение может измениться под влиянием интеркуррентного заболевания или физического напряжения и в любой стадии болезни не исключена внезапная смерть. При быстро прогрессирующем течении дилатационной и рестриктивной К., а также с момента повышения аритмий или сердечной недостаточности при гипертрофической К. прогноз в целом неблагоприятный. Продолжительность жизни больных с дилатационной К. с момента установления диагноза составляет в среднем около 7 лет; примерно в половине случаев смерть наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений, в остальных случаях отмечается внезапная смерть. Риск внезапной смерти при дилатационной К. возрастает по мере уменьшения фракции выброса левого желудочка, увеличения числа спаренных желудочковых экстрасистол за сутки и при мерцательной аритмии. Пересадка сердца больным с дилатационной К. во многих случаях существенно продлевает их жизнь: прослежены больные с давностью операции более 10 лет. Внезапная смерть преобладает как исход гипертрофической К. Хирургическое лечение идиопатического гипертрофического субаортального стеноза улучшает состояние примерно у 3 из 4 перенесших операцию больных, но смертность в связи с самой операцией остается высокой (умирает приблизительно каждый шестой оперированный), причем примерно в половине случаев смертельного исхода он наступает во время операции.

Профилактика кардиомиопатий не разработана.

21. Инфекционный эндокардит: определение, этиология, патогенез, клиника. Критерии диагноза с позиций доказательной медицины.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана.

Чаще всего патогенные микроорганизмы или грибы поражают ранее измененные клапаны и подклапанные структуры, в том числе у больных с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, ПМК, искусственными клапанами и т.д. Это так называемый вторичный инфекционный эндокардит. В других случаях инфекционное поражениеэндокарда развивается на фоне неизмененных клапанов (первичный инфекционный эндокардит). В последние годы частота первичного инфекционного эндокардита возросла до 41–54% от всех случаев заболевания.

Различают также острое и подострое течение инфекционного эндокардита. Достаточно распространенное в прошлом затяжное течение эндокардита в настоящее время является большой редкостью.

Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трикуспидальный и клапан легочной артерии. Поражение эндокарда правых отделов сердца наиболее характерно для инъекционных наркоманов.

Летальность при инфекционном эндокардите до сих пор остается на уровне 24–30%, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 34–44% (О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова, 1993). Эти данные подчеркивают сложность своевременной диагностики и лечения данного заболевания.

Этиология

Течение инфекционного эндокардита характеризуется чрезвычайно широким спектром возбудителей, вызывающих заболевание. Это бактерии, грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазма и др. Чаще всего причиной заболевания являются стрептококки, на долю которых приходится до 60–80% всех случаев инфекционного эндокардита. Причем наиболее распространенным возбудителем из этой микробной группы (30–40%) является зеленящий стрептококк(Streptococcus viridans), который обычно ассоциируется с подострым течением заболевания. Важно помнить, что факторами, способствующими его активации, являются манипуляции в полости рта, хирургические вмешательства, тонзиллиты, фарингиты, синуситы и так называемый «оральный сепсис», возникающий после экстракции зубов. Энтерококковые инфекционные эндокардиты, частота которых за последние 20 лет значительно увеличилась, характеризуются злокачественным течением и устойчивостью к большинству широко используемых антибиотиков. Энтерококковые эндокардиты встречаются у больных, перенесших полостные операции на брюшной полости или гинекологические операции. На втором месте по значимости в этиологии инфекционного эндокардита (10–27%) стоит золотистый стафилококк (St.aureus), инвазия которого наступает на фоне хирургических и кардиохирургических вмешательств, в том числе при проведении инвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы, а также остеомиелита, абсцессов различной локализации, наркомании. Инфекционный эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, отличается острым течением заболевания и частым поражением интактных клапанов. В последние годы возрастает частота инфекционных эндокардитов, вызываемых грамотрицательной микрофлорой(кишечная, синегнойная палочки, микроорганизмы группы НАСЕК). Это связано, прежде всего, с увеличением числа инъекционных наркоманов, больных, страдающих хроническим алкоголизмом и психическими заболеваниями. В этих случаях заболевание, как правило, протекает с тяжелым поражением эндокарда, не поддающимся лечению антибиотиками, а также частыми артериальными тромбоэмболиями. В связи с возрастающим употреблением наркотиков, частотой иммунодепрессивных состояний, в том числе вызванных длительным употреблением цитостатиков, возрастает значение полимикробной этиологии инфекционного эндокардита. В этих случаях заболевание отличается бурным началом, многоклапанным поражением сердца, частым вовлечением в патологический процесс миокарда и быстрым развитием сердечной недостаточности. Определенная этиологическая роль отводится также грибам, риккетсиям, хламидиям, вирусам, микоплазме и другим возбудителям. К сожалению, в реальной клинической практике далеко не всегда удается выделить возбудителя инфекционногоэндокардита из крови, что связано, прежде всего, с назначением антибиотиков до исследования крови на стерильность и с использованием в лабораториях малочувствительных питательных сред (Е.Е. Гогин, В.П. Тюрин). Поэтому примерно у 20–40% больных этиология заболевания остается неизвестной.

Патогенез

По современным представлениям инфекционный эндокардит развивается в результате сложного взаимодействия трех основных факторов: · бактериемии; · повреждения эндотелия; · ослабления резистентности организма. Бактериемия — это циркуляция тех или иных инфекционных агентов в кровяном русле. Источником бактериемии могут служить: · разнообразные очаги хронической инфекции в организме (тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит и др.); · любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов; · инвазивные исследования внутренних органов, в том числе катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, любые манипуляции в ротовой полости, ирригоскопия и др.; · несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (например, у наркоманов). Следует помнить, что даже обычный ежедневный туалет полости рта может привести к кратковременной бактериемии. Таким образом, бактериемия — это довольно частое явление, которое встречается в жизни каждого человека. Однако для того, чтобы циркулирующие в крови инфекционные агенты привели к возникновению инфекционного эндокардитанеобходимо соблюдение двух других обязательных условий. Повреждение эндотелия. При вторичном инфекционном эндокардите, развивающемся на фоне уже сформировавшегося приобретенного или врожденного порока сердца, пролапса митрального или трикуспидального клапана и других заболеваний клапанного аппарата, практически всегда имеет место более или менее выраженное повреждение эндотелия. При наличии клапанной патологии риск трансформации бактериемии в инфекционный эндокардит достигает 90% (М.А. Гуревич с соавт., 2001). При наличии исходно неизмененных клапанов (первичный инфекционный эндокардит) существенное значение в повреждении эндотелия приобретают гемодинамические нарушения и метаболические расстройства, характерные, например, для больных АГ, ИБС, ГКМП и лиц пожилого и старческого возраста. Имеет значение, например, длительное воздействие на эндокард неизмененных клапанов высокоскоростных и турбулентных потоков крови. Недаром чаще всего инфекционный эндокардит развивается на створках аортального клапана, которые подвергаются воздействию высокоскоростных потоков крови. Любое изменение поверхности эндокарда приводит к адгезии (прилипанию) тромбоцитов, их агрегации и запускает процесс местной коагуляции и ведет к образованию на поверхности поврежденного эндотелия тромбоцитарных пристеночных микротромбов. Развивается так называемый небактериальный эндокардит. Если одновременно присутствует бактериемия, микроорганизмы из русла крови адгезируют и колонизируют образовавшиеся микротромбы (рис. 9.2). Сверху их прикрывает новая порция тромбоцитов и фибрина, которые как бы защищают микроорганизмы от действия фагоцитов и других факторов антиинфекционной защиты организма. В результате на поверхности формируются большие образования, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина, которые получили название вегетации. Микроорганизмы в таких вегетациях получают идеальные условия для своего размножения и жизнедеятельности. Ослабление резистентности организма является вторым необходимым условием развития инфекционного очага в сердце на фоне бактериемии. Изменения реактивности организма происходят под влиянием переутомления, переохлаждения, длительно текущих заболеваний внутренних органов, других неблагоприятных факторов окружающей среды. При этом решающее значение имеют изменения иммунного статуса Существование очагов инфекции в сердце сопровождается несколькими важнейшими следствиями: 1. Деструкция створок клапана и подклапанных структур, отрыв сухожильных нитей, прободение створок клапана, что закономерно приводит к развитию недостаточности клапана. 2. Иммунологические изменения в виде нарушений клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической системы защиты (М.А. Гуревич с соавт.): · угнетение Т-системы лимфоцитов и гиперактивация В-системы (высокие титры IgМ и IgG); · высокие титры аутоантител (криоглобулинов, ревматоидного фактора, антимиокардиальных антител и др.); · снижение содержания комплемента; · образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 3. Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах, связанные, в частности, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах и развитием: · гломерулонефрита; · миокардита; · артрита; · васкулита и т.п. 4. Возникновение тромбоэмболий в артериальном сосудистом русле легких, головного мозга, кишечника, селезенки и других органов. Сочетание этих патологических изменений определяет клиническую картину инфекционного эндокардита. Запомните Основными патологическими процессами, определяющими клиническую картину инфекционного эндокардита, являются: 1. Образование на створках клапанов и подклапанных структурах вегетаций, ведущих к их деструкции и возникновению недостаточности клапана. 2. Иммунопатологические реакции, связанные с высокими титрами аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов и другими нарушениями, которые могут сопровождаться развитием миокардита, гломерулонефрита, артритов, васкулита и т.д. 3. Нарушение всех звеньев клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты организма, резко снижающее его резистентность. 4. Тромбоэмболические осложнения.

Клиническая картина

Современное клиническое течение инфекционного эндокардита характеризуется: · значительным преобладанием подострых форм эндокардита; · возрастанием числа атипичных вариантов течения заболевания со стертой клинической симптоматикой; · преобладанием иммунопатологических проявлений (васкулит, миокардит, гломерулонефрит), иногда выступающих на первый план в клинической картине заболевания. Большинство исследователей отрицают существование особой хронической (рецидивирующей) формы инфекционногоэндокардита, поскольку рецидивы заболевания — это, как правило, лишь результат неадекватного лечения больных подострым инфекционным эндокардитом. Клиническая картина инфекционного эндокардита отличается большим многообразием симптомов. Помимо типичных клинических проявлений, эндокардит может протекать атипично, под маской других заболеваний, обусловленных иммунопатологическим поражением органов или тромбоэмболическими осложнениями: гломерулонефрита, инфаркта почки, геморрагического васкулита, стенокардии или ИМ, инфаркта легкого, острого нарушения мозгового кровообращения, миокардита, сердечной недостаточности и т.д.

Жалобы

Лихорадка и интоксикация — это наиболее ранние и постоянные симптомы инфекционного эндокардита, которые наблюдается почти у всех больных. Характер повышения температуры тела может быть самым разнообразным. При подостром эндокардите болезнь чаще начинается как бы исподволь, с субфебрильной температуры, недомогания, головных болей, общей слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, похудания. Субфебрильная температура сопровождается познабливанием и потливостью. В этот период кардиальные жалобы, как правило, отсутствуют, за исключением стойкой синусовой тахикардии, которую часто неверно связывают с повышенной температурой тела. Сама лихорадка и сопутствующие ей симптомы интоксикации нередко расцениваются как проявление туберкулезной интоксикации, хронического тонзиллита, хронического бронхита, вирусной инфекции и т.п. Через несколько недель (до 4–8 недель) формируется более или менее типичная клиническая картина. Устанавливается неправильная лихорадка ремиттирующего типа (реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается обычно до 38–39°С и сопровождается выраженными ознобами. Иногда подъемы температуры сменяются короткими периодами ее снижения до субфебрильных или нормальных цифр. При этом выделяется обильный липкий пот с неприятным запахом. Кардиальные симптомы обычно появляются позже, при формировании аортального или митрального порока сердца или/и развития миокардита. На фоне нарастающей интоксикации и повышения температуры тела могут появляться и постепенно прогрессировать следующие симптомы: · одышка при небольшой физической нагрузке или в покое; · боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности; в более редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии; · стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела. Позже может появляться развернутая клиническая картина левожелудочковой недостаточности. Другие жалобы. Следует помнить, что инфекционный эндокардит, являющийся полиорганным заболеванием, может манифестировать симптомами, обусловленными поражением не только сердца, но и других органов и систем. В связи с этим на первый план могут выступать следующие симптомы: · отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки); · интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта); · резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки); · высыпания на коже по типу геморрагического васкулита; · клинические проявления инфарктной пневмонии; · внезапная потеря зрения; · боли в суставах и др.

Физикальное исследование

Осмотр При типичном классическом течении инфекционного эндокардита общий осмотр позволяет выявить многочисленные неспецифические симптомы: 1. Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»). Бледность кожи объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи — вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов. 2. Похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом. Иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель. 3. Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол» , выявляющиеся иногда при сравнительно длительном течении заболевания (около 2–3 мес.). 4. Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией: · На коже могут появляться петехиальные геморрагические высыпания. Они имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации. Нередко петехии локализуются на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах. Со временем петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают. · Иногда петехиальные геморрагии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века — пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения. · Пятна Рота — аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна. Линейные геморрагии под ногтями. · Узелки Ослера — болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные инфильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись в коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают. · Положительная проба Румпеля–Лееде–Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (снижении функции кровяных пластинок). Проба проводится следующим образом: манжета для измерения АДнакладывается на плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Следует помнить, что все эти периферические симптомы инфекционного эндокардита в последние годы выявляются достаточно редко. 5. Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита: положение ортопноэ, цианоз, влажные застойные хрипы в легких, отеки на ногах, набухание шейных вен, гепатомегалия и др. 6. Другие внешние проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах, например: · нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита и т.п.); · признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов) — одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз и др.; · признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки — спленомегалия, болезненность в левом подреберье; · объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп. Пальпация и перкуссия сердца Ведущими в клинической картине инфекционного эндокардита, наряду с лихорадкой и симптомами интоксикации, являются сердечные проявления заболевания, обусловленные формированием порока сердца, миокардитом и (иногда) поражением коронарных сосудов (эмболии, васкулит). При остром течении инфекционного эндокардита, внезапном разрыве сухожильных нитей митрального или трикуспидального клапанов развивается острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность, признаки которых подробно описаны в главах 6 и 13. Чаще наблюдается поражение аортального клапана (у 55–65% больных), реже встречается недостаточность митрального клапана (у 15–40% больных). Комбинированное поражение аортального и митрального клапанов выявляется в 13% случаев (М.А. Гуревич с соавт., 2001). Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в целом встречается не столь часто (в 1–5% случаев), хотя у наркоманов преобладает именно эта локализация поражения (у 45–50% больных). Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны), а также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционныйэндокардит. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. Аускультация сердца Аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2–3 месяца лихорадочного периода. При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. При поражении митрального клапанапроисходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины. Нередко обнаруживают симптом Риверо–Корвалло. Артериальный пульс и АД Важно всегда сопоставлять аускультативные данные с исследованием свойств артериального пульса и изменениями АД. При формировании аортальной недостаточности появление диастолического шума обычно ассоциируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со снижением диастолического АД и тенденцией к увеличению систолического АД. При митральной недостаточности имеется слабо выраженная тенденция к уменьшению систолического и пульсового АД. Органы брюшной полости Спленомегалия — один из частых признаков инфекционного эндокардита, который выявляется в – всех случаев заболевания. Спленомегалия ассоциируется с генерализованной инфекцией, наличием абсцессов и инфарктов селезенки.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий и биохимический анализы крови В типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. · Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется примерно у  больных, особенно при первичном инфекционномэндокардите. Анемия обусловлена главным образом угнетением костного мозга. · Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50–70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционнымэндокардитом. · Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма характерен для инфекционногоэндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений. В то же время у некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения. В биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания g-глобулинов и частично a2-глобулинов. Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая). У половины больных подострым инфекционным эндокардитом обнаруживают ревматоидный фактор, у 70–75% больных — повышенные титры ЦИК, высокий уровень С3 и С4 компонентов комплемента. Посевы крови на стерильность Результаты микробиологического исследования крови являются решающими в подтверждении диагноза инфекционногоэндокардита и выборе адекватной антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов, прежде всего, необходим правильный забор крови, который предполагает соблюдение следующих принципов: · забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков; · забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем; · полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию. Техника забора крови. При проведении забора крови для микробиологического исследования следует, прежде всего, избегать контаминации обычной кожной флорой. С этой целью:          · в области пункции сосуда производится двукратная обработка поля антисептиком (2%)   раствором йода, 70% спиртом или другим антисептиком); обработка кожи проводится круговыми движениями от центра к периферии; · пальпировать вену в месте пункции следует только в стерильных перчатках; необходимо избегать повторного касания иглой кожи; · для забора крови используют стерильные шприцы объемом 10–20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы); · из вены берут 5–10 мл венозной крови в 2 флакона с питательными средами и немедленно отправляют их в лабораторию. При остром инфекционном эндокардите, когда следует немедленно начинать антибактериальную терапию, кровь берут троекратно с интервалом в 30 мин. При подостром инфекционном эндокардите также проводится троекратный забор крови в течение 24 ч. Если в течение 48–72 ч не получен рост флоры, рекомендуется произвести посев еще 2–3 раза.      Электрокардиография Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) могут выявляться признаки АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS–Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками ИМ (патологический зубец Q, изменения сегмента RS–Т и др.) (см. главу 14). Эхокардиография Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания — вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2–3 мм. Большей информативностью (около 70–80%) в данном случае обладает М-модальное исследование. Отличаясь более высокой разрешающей способностью, оно позволяет обнаружить низкоамплитудные высокочастотные систолические вибрации, связанные с повреждением створок клапанов. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки) Двухмерная эхокардиография позволяет не только визуализировать вегетации, но и оценить их форму, величину и подвижность (рис. 9.8, б, в). Подвижные вегетации имеют обычно несколько вытянутую форму. Одним своим концом они прикрепляются к створкам, а другой конец свободно перемещается с током крови, как бы независимо от движения самих створок. Например, при поражении трехстворчатого клапана вегетации то всплывают в полости ПП (в систолу), то появляются в полости ПЖ (в диастолу) (рис. 9.9). Неподвижные вегетации представляют собой небольшие утолщения на створках клапана, которые относительно прочно связаны с ними и полностью повторяют движения створок. Одним из тяжелых осложнений инфекционного эндокардита является разрыв сухожильных нитей митрального клапана, что вызывает патологическое движение соответствующей створки. Разрыв хорд задней или передней створки сопровождается хаотичными крупноамплитудными колебаниями створок и систолическим пролабированием их в полостьЛП. При двухмерной эхокардиографии иногда можно непосредственно визуализировать разорванные хорды, свободно перемещающиеся в полости ЛЖ.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита

Диагноз инфекционного эндокардита основывается на выявлении нескольких ведущих признаков: · лихорадка выше 38°C; · относительно быстрое формирование недостаточности аортального, митрального или трикуспидального клапанов; · наличие сопутствующих иммунных поражений (гломерулонефрит, миокардит, узелки Ослера, геморрагии, пятна Лукина и др.); · эхокардиографическое выявление вегетаций на створках клапанов или признаки «нового» порока сердца; · положительные результаты посева крови на стерильность; · анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ; · увеличение селезенки и др. Диагностическое значение каждого из перечисленных признаков неодинаково. Поэтому для правильной и своевременной диагностики инфекционного эндокардита необходим анализ всей клинической картины заболевания, анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. В прошлом классическими признаками инфекционного эндокардита считалась триада симптомов: лихорадка, анемия, шум. В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили так называемые Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита, отражающие современные возможности диагностики этого заболевания (табл. 9.2). Таблица 9.2 Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита (в модификации) Большие критерии 1. Положительные результаты посева крови А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: · S. viridans · S. bovis · Группы HACEK · S. aureus · Энтерококки Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: · или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, · или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами 2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: · подвижные вегетации · абсцесс фиброзного кольца · новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ) Малые критерии 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков 2. Лихорадка выше 38°С 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву) 4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) 5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит) 6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию) Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют: · 2 больших критерия или · 1 большой и 3 малых критерия или · 5 малых критериев.

22. Принципы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита. Схемы лечения начала антибактериальной терапии до установления возбудителя и после установления этиологии заболевания. Профилактика инфекционного эндокардита: показания, профилактические режимы.

    Лечение инфекционного эндокардита

Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Лечение включает в себя: назначение 2-х или 3-х АБ синергидного действия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ [1-4] .

В каждом случае лечение индивидуально, с учётом общего состояния больного, вида возбудителя, фазы развития и варианта течения заболевания, объёма лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Основой консервативного лечения ИЭ является АБТ. До появления АБ исход ИЭ зависел от развития инфекционного процесса. В настоящее время купирование ин-фекционного процесса возможно в 50-70% случаев, т. к. клапаны кровоснабжаются только час-тично и АБ не проникают в МВ [5, 6]. Контроль за эффективностью АБТ проводится по резуль-татам многократных бактериологических исследований крови, положительных лишь в 35-45% случаев [7, 8].

Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:

1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8-ми недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

2. Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом введения. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Благодаря наличию эндокардиальных вегетации микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены от кровотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О. А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина. Все вышеизложенное диктует необходимость применения высоких доз бактерицидных препаратов парентерально. "Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны" (Pelletier, Peteredorf, 1987).

3. Проведение АБТ не менее 4-6-ти при раннем и 8-10-ти недель при поздно начатом лечении.

4. Использование АБ с учётом чувствительности к ним бактерий. Однако по данным различных авторов возбудителя инфекционного эндокардита из крови не удается выделить у 13.8- 64.6% больных. Это может быть обусловлено следующими факторами: предшествующим применением антибиотиков; неправильной техникой взятия крови; использованием неадекватных питательных сред (например, L-формы бактерий, анаэробы и др. требуют специальных сред); локализацией возбудителя в правых отделах сердца; наличием уремии. Для того, чтобы получить положительный результат исследования крови на выявление возбудителя заболевания, необходимо соблюдать следующие правила: производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба; не менее 5 раз в течение 24-48 часов, а при тяжелом течении каждые 2 часа; диагностическое значение имеет выделение одного и того же возбудителя в 2 и более пробах; на исследование следует брать не менее 10 мл крови и сме-шивать не менее, чем со 100 мл среды; для повышения частоты положительных результатов можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, полученную из бедренной артерии (частота полученных результатов достигает 85%); при отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1-2 суток и повторно взять кровь.

5. Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).

6. Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3-го поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови (см. приложение 1, 2).

7. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.

8. Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5-ти дней.

9. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

Выбор АБ зависит от выделенного микроорганизма.

Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии

Рис. 1. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита

 Приложение 2

Выбор aнтибиотиков при неверифицированном возбудителе

Как правило, применяют комбинацию 2-3-х АБ. Пенициллин вводят в/м до 20-30 млн ЕД/сут через 4-6 ч. Возможно в/в введение пенициллина с гентамицином (до 160-240 мг/сут, 2-3 раза в день). При отсутствии положительного эффекта от лечения пенициллином с аминогликозидами в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и др. симптомов сепсиса) суточную дозу пенициллина увеличивают до 40 млн ЕД/сут или заменяют пенициллин ампициллином (оксациллином), вводя его в/м 4 раза в день до 6-10 г/сут. В случае отсутствия эффекта добавляют цефазолин (до 4-6 г/сут). При аллергии к пенициллинам АБТ начинают с в/в введения клиндамицина (2,4-3,6 г/сут) или ванкомицина (2 г/сут). При отрицательных результатах бактериологического исследования крови, отсутствии положительного клинического эффекта от АБТ в течение 3-5 дней необходима смена АБ на ванкомицин (тейкопланин), либо на их комбинацию с гентамицином (амикацином). Действие беталактамных АБ и гликопептидов можно усилить рифампицином (0,6-0,9 г/сут, в/в). Эмпирическую АБТ можно начинать с комбинированных АБ, содержащих ампициллин и сулбактам (пиперациллин, тазобактам).

При подозрении на стафилококковый ИЭ лечение начинают с в/в введения пенициллинов, ЦС в максимальных суточных дозах. Применение пенициллина, ампициллина, пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти АБ разрушаются беталактамазами, продуцируемыми стафилококками. Эффективна комбинация пенициллинов с ингибиторами беталактамаз: ампициллин + сулбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По воздействию на беталактамазопродуцирующие бактерии эти комбинации АБ приближаются к ЦС 1-го поколения.

При подозрении на ИЭ, вызванный метициллинрезистентным золотистым и эпидермальным стафилококком. Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка чувствительны к оксациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину. Эти АБ малоэффективны при ИЭ, вызванном метициллинрезистентным штаммами. Наиболее эффективны цефазолин, цефрадин, цефамандол, цефуроксим. Антистафилококковое действие цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже. Цефепим и цефпиром обладают высокой противостафилококковой активностью. Синергизм в действии АБ наблюдается при сочетании пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метициллинрезистентные стафилококки высокочувствительны к амикацину, нетилмицину. Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом ИЭ в случае аллергии к пенициллину.

Ванкомицин и тейкопланин активно действуют на метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки. Однако ванкомицин обладает нефротоксичностью. Его действие усиливается в комбинации с аминогликозидами, рифампицином. Эффект от ванкомицина при лечении ИЭ, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаков. Тейкопланин имеет большой период полувыведения, поэтому вводится в/в 1 раз в день. Сначало назначают по 10-20 мг/кг/сут в течение 2-4 дней. Затем дозу АБ снижают до 8-10 мг/кг. При использовании тейкопланина удаётся добиться выздоровления в 90% случаев. Препарат одинаково эффективен при лечении ИЭ нативного клапана и ИЭПК.

ИЭПК. При раннем ИЭПК используют ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) или цефалоспорины (цефазолин, цефрадин) в комбинации с гентамицином (до 240 мг/сут). Обязателен контроль выделительной функции почек. Для лечения ИЭПК можно использовать ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) с рифампицином (до 300 мг/сут в течение 6 нед) или гентамицином (1 мг/кг через 3 ч, в течение 7-10 дней). Выраженным бактерицидным действием обладает комбинация ЦС 1-3-го поколения, ванкомицина с аминогликозидами.

ИЭ у пациентов, находящихся на гемодиализе. Эту клиническую форму ИЭ чаще вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. Для лечения используют АБ, которые применяют при стафилококковом ИЭ. Учитывают изменения фармакокинетики АБ при ХПН и проведении гемодиализа.

ИЭ у пациентов с искусственным водителем ритма. Возбудителями чаще являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии, стрептококки, грибы. Положительного клинического эффекта достигают при в/в введении вышеуказанных АБ, но в значительно больших дозах.

 Приложение 3

Выбор ahtибиотиков при верифицированном возбудителе

Зеленящий стрептококк. В 80% случаев зеленящий стрептококк чувствителен к пенициллину (МПК < 0,1 мкг/мл). В связи с широким применением беталактамных АБ появились умеренночувствительные и условнорезистентные стрептококки (МПК 0,1-0,5 мкг/мл). Высокорезистентные штаммы (МПК > 5 мкг/мл) встречаются крайне редко (табл. 11).

Табл. 11. Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком

МПК < 0,1 мкг/мл		МПК 0,1-0,5 кг/мл		МПК > 0,5 мкг/мл
Антибиотик	Длительность лечения (нед)	Антибиотик	Длительность лечения (нед)		Антибиотик	Длительность лечения (нед)
Пенициллин	4	Пенициллин + гентамицин*	4 2		Пенициллин + гентамицин*	4-6 4-6
Пенициллин	2	--	--		Ампициллин	4-6
+ гентамицин*	2	--	--		+ гентамицин*	4-6
Пенициллин	4	--	--		Ванкомицин	4-6
+ гентамицин*	2	--	--		+ гентамицин*	4-6

Примечание: * - возможно применение стрептомицина.

Бензилпенициллин вводят в/в в дозе 20-40 млн ЕД/сут, гентамицин – по 2-2,5 мг/кг через 4-6 ч, ванкомицин – по 40 мг/кг/сут через 6-8 ч. В процессе лечения необходимо определение концентрации гентамицина и ванкомицина в крови. При лечении стрептококкового ИЭ эффективны цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин, имипенем, хлорамфеникол. Негемолитический стрептококк в 50% случаев резистентен к пенициллинам и аминогликозидам. Однако комбинированное применение этих АБ позволяет преодолеть резистентность. Когда выделяется стрептококк с МПК менее 5 мкг/мл применяют ванкомицин, если МПК больше 5 мкг/мл добавляют гентамицин. При выявлении пенициллинчувствительных штаммов бактерий используют пенициллин в комбинации с гентамицином. При аллергии к пенициллину и резистентности бактерий используют ванкомицин (тейкопланин). Рационально применять бензилпенициллин, если выделен бычий стрептококк (Str. вovis), чувствительный к этому АБ (МПК < 0,1 мкг/мл).

Стафилококки. Факторы, предрасполагающие к развитию стафилококкового ИЭ: дерматиты, ожоги, пролежни, частые в/в инъекции, длительная катетеризация сосудов, гемодиализ, перитонеальный диализ и др. У больных с ожогами кожи обнаруживают: метициллинрезистентный золотистый стафилококк (25%), синегнойную палочку (19%), энтеробактерии и серрации (14%), энтерококки (12%) и коагулазонегативные стафилококки (4%). У пациентов с пролежнями чаще выделяется полимикробная микрофлора: грамотрицательные бактерии, золотистый стафилококк, энтерококки и анаэробы. Причиной ИЭ, возникающего после программного гемодиализа, является золотистый стафилококк (40-60%). Перитонит чаще вызывают грамотрицательные бактерии, эпидермальный и золотистый стафилококк (50-70%). При катетеризации сосудов причиной ИЭ становится эпидермальный стафилококк (70%). Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки резистентны к пенициллину, но чувствительны к пенициллиназоустройчивым полусинтетическим пенициллинам (оксациллину, метициллину). При выделении стафилококков, резистентных к этим АБ (метициллин и оксациллинрезистентные штаммы, MRSA), показано применение одного ванкомицина или его комбинации с аминогликозидами. Комбинация ванкомицина с гентамицином даёт более выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. Тейкопланин используют для лечения ИЭ, вызванного золотистым стафилококком MRSA, т. к. этот АБ обладает выраженным бактерицидным действием и меньшими побочными эффектами.

Энтерококки. У больных ИЭ чаще обнаруживают Е. faecalis и Е. faecium (52-76%), как правило, после операций на желудочно-кишечном тракте, длительной катетеризации мочевого пузыря, перфорации кишечника. Энтерококки устойчивы к ЦС, полусинтетическим пенициллинам, клиндамицину, макролидам, хлорамфениколу, беталактамам. Все энтерококки обладают умеренной резистентностью к аминогликозидам. Наибольшим бактерицидным действием против энтерококков обладают ванкомицин, тейкопланин, гентамицин. Комбинация ампициллина с ингибиторами беталактамаз усиливает действие ампициллина на энтерококки. Для лечения используют комбинации ампициллина (до 20 г/сут, в/в) с гентамицином (240 мг/сут, в/в), ампициллина с сулбактамом, амоксициллина с клавулановой кислотой в течение 4-5 нед. При аллергии к пенициллину применяют ванкомицин (0,5 г 4 раза в день, в/в) с гентамицином (80 мг 3 раза в день, в/в). При резистентности энтерококков к гентамицину (МПК > 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна.

Пневмококки, гонококки, менингококки. Пенициллин является АБ выбора. Применяют при хорошей переносимости пациентами АБ, чувствительности к нему бактерий (до 16-20 млн ЕД/сут, в/м) в течение 4-6 недель.

Гемофильная палочка. Для лечения используют комбинацию аминогликозидов (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг/сут, 3 раза в день, в/в или в/м) с ампициллином (200-300 мг/кг/сут, 2-3 раза в день, в/в или в/м) в течение 6-8 недель.

Энтеробактерии. При лечении ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, используют комбинацию пиперациллина (до 200-300 мг/кг/сут, 3-4 раза в день, только в/в) с аминогликозидами (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг/сут, в/м) или ЦС 2-4-го поколения (цефамандол, цефуроксим, цефепим – см. дозы в приложении № 6) в течение 6-8 недель.

Грибы. Возбудителями заболевания чаще бывают грибы рода Candida и Aspergillus (60-84%). Для лечения применяют амфотерицин В в комбинации с флуцитозином (флуконазолом) в максимальных суточных дозах. Грибковый эндокардит плохо поддается АБТ. В 90-100% случаев показано протезирование искусственного клапана.

Для лечения стрептококкового ИЭ первоначально используют пенициллин (30-40 млн ЕД/сут), гентамицин (2-2,5 мг/кг/сут), ванкомицин (40 мг/кг/сут и более). Негемолитические стрептококки в 50% случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Однако применение комбинаций этих АБ позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий. При выделении стрептококка с МПК 5 мкг/мл и менее, применяют ванкомицин (1000 мг, 2 раз/сут внутривенно). В случае выявления пенициллинчувствительных штаммов стрептококка, используют комбинацию полусинтетических пенициллинов (оксациллин по 2-3 г и более, 4-6 раз/сут; ампициллин 500 мг, 4-6 раз/сут) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут внутривенно). При аллергии и (или) развитии вторичной резистентности к пенициллину, используют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут внутримышечно). В случае отсутствия положительного эффекта от указанных АБ в течение 3-5-ти дней применяют ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (500-750 мг, 2 раз/сут внутримышечно) (см. приложение 6). При отсутствии эффекта АБТ в течение 4-х недель, развитии септических осложнений, декомпенсации СН показано хирургическое лечение.

Стафилококки - наиболее частые возбудители ИЭ современного течения [21, 22]. Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину [23], однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг, 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (гентамицин 60-80 мг, 2-3 раз/сут; амикацин 5 мг/кг, каждые 8 ч). Использование ванкомицина (500 мг через 6 ч, в/м или в/в) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, в лечении используют ванкомицин (1000 мг через 12 ч, в/в).

Энтерококковый ИЭ развивается после операций на желудке и кишечнике, органах мочеотделения, длительной катетеризации мочевого пузыря и др. В 45% случаев определяется резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам и макролидам. Большинство штаммов энтерококков (Е. Faecalis, Е. Faecium) сохраняют изолированную чувствительность к гентамицину, ванкомицину. Поэтому АБТ начинают с внутривенного введения комбинации ампициллина (до 20 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут). При отсутствии эффекта от применения АБ в течение 3-5-ти дней и (или) аллергии к пенициллину проводят внутривенное введение ванкомицина (0,5 г, 4 раз/сут) с гентамицином (80 мг, 3 раз/сут) в течение 4-5-ти недель. В случае резистентности к гентамицину (МПК более 2000 мкг/мл) АБТ бес-перспективна, показано хирургическое лечение.

При проведении антибактериальной терапии ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, эффективно использование ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим по 8 г/сут; цефтриаксон - 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6-8-ми недель. Грибковый эндокардит чаще вызывают грибы рода Candida и Aspergillus. Для его лечения используют амфотерицин В (1 и более мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином (150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). Грибковый эндокардит плохо поддаётся АБТ, в большинстве случаев требуется проведение хирургического лечения.

До получения результатов бактериологического исследования крови и (или) при отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую АБТ (см. приложение 1, 2). Её содержание и продолжительность определяется вариантом клинического течения, выраженностью лихорадки и характером осложнений. Эффективность лечения устанавливается по клинико-лабораторным признакам активности инфекционного процесса. Выбор АБ проводится на основании анализа структуры положительной гемокультуры современного ИЭ и возможных входных ворот инфекции. Продолжительность эмпирической АБТ составляет от 4-х до 8-ми недель. Достижение выраженного клинического эффекта - определяющий временной фактор АБТ.

При ОИЭ с внезапным повышением температуры тела от 39,5С до 41,5С, потрясающи-ми ознобами, иррегулярной лихорадкой, артромиалгиями, профузным потом, увеличением ЧСС до 136, значительным похуданием, гепатоспленомегалией, частым развитием септических и эмболических осложнений, эмпирическую АБТ начинают с применения комбинации 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и (или) АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель до выраженного клинического эффекта.

В случае ПИЭ с повышением температуры тела от 38?С до 40?С, гипертермической лихорадкой, выраженной потливостью, ознобом, артромиалгиями, спленомегалией, частым развитием иммуннокомплексных поражений органов, эмпирическую АБТ начинают с применения 2-х АБ синергидного действия: ампициллина (12-16 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) или ванкомицина (2-4 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) в течение 4-6-ти недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5-ти дней, назначают два-три препарата из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и один АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель.

Лечение больных ЗИЭ, в клинической картине которых присутствуют субфебрильная лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 110-115, начинают с применения 2-х АБ: ампициллина (12-14 г/сут) или бензилпенициллина (18-20 млн ЕД/сут) с гентамицином (1-2 мг/кг/сут) в течение 4-х недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5-ти дней назначают ЦС (цефтриаксон - 2-4 г/сут, цефотаксим - 4-6 г/сут) на срок 4-6 недель.

Эмпирическую АБТ рационально проводить ЦС 1-3-го поколения и АБ резерва. Этот подход позволяет преодолеть резистентность бактерий к АБ и добиться в 85-90% случаев клинико-бактериологической ремиссии заболевания [29]. Содержание алгоритмов эмпирической АБТ определяется вариантом течения ИЭ и резистентностью бактерий к АБ. При ОИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, частым развитием септических и эмболических осложнений, эффективно использование сочетания 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения и 1-го АБ резерва (имипенем, карбапенем, ванкомицин, ципрофлоксацин). У больных ПИЭ с умеренно выраженным инфекционно-токсическим синдромом и иммунокомплексным пора-жением органов эффективно применение 2-х АБ синергидного действия (ампициллина с гентамицином, ванкомицина с гентамицином). В случае отсутствия клинического эффекта в течение 3-5-ти дней используют схему АБТ острого ИЭ в течение 4-6-ти недель. Эмпирическую АБТ затяжного ИЭ начинают с применения комбинации ампициллина с гентамицином (пенициллина с гентамицином). При отсутствии эффекта в течение 3-5-ти дней применяют ЦС (цефтриаксон, цефотаксима) в течение 4-х недель.

При адекватной АБТ клинический эффект наступает через 3-6 суток. Критериями эффективности АБТ являются [11]: улучшение общего состояния больных в первые 48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов, потливости и лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови, размеры печени и селезёнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты и ТЭО. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену АБ.

Эффективность АБТ зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, величины, локализации и подвижности МВ, изменений иммунной системы, вида бактерий [2, 3, 10]. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет 60-90% [30-32]. Причина - развитие резистентности к АБ [33]. Различают первичную и вторичную резистентность [34]. При первичной резистентности использование АБ не вызывает ремиссии бо-лезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть первоначальный положительный эффект от АБТ.

Формирование вторичной резистентности бактерий связано с несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого возраста и наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Со вторичной резистентностью можно справиться в результате своевременной замены или увеличения доз АБ, одновременного применения 2-3-х АБ, использования экстракорпоральной гемокоррекции, иммуномодулирующей терапии, применения небольших доз ГК (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10-ти дней [35-37].

У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы [27, 38, 39]. Для коррекции изменений иммунитета и детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови [3, 40]. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный имму-номодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе ИЭ [41].

Основным показанием к проведению ПФ у больных ИЭ является нарастающая эндогенная интоксикация [3, 42]. Для выброса токсических веществ из кровяного депо перед проведением ПФ проводят внутривенное введение небольших доз реополиглюкина, трентала и дроперидола. В результате элиминации бактериальных токсинов уменьшается эндогенная интоксикация, улучшается общее состояние больных и нормализуются показатели центральной гемодинамики [3, 43].

Плазмаферез используют для удаления из крови избыточного количества ЦИК и иммуноглобулинов, что снижает вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений при ПИЭ [10, 44]. Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90% больных: снижается гектическая лихорадка тела до субфебрильной, улучшается общее состояние пациентов, нормализуются показатели свёртывающей системы крови, уменьшаются показатели воспаления, корригируется анемия [45, 46]. Удаление 75-100% объёма плазмы крови и замена его эквивалентным объёмом альбумина, протеина, плазмазаменителей оказывает благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствует коррекции ДВС-синдрома. Плазмаферез является важным дополнительным методом лечения, однако без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ [10].

После проведения двух-трех сеансов КСПС через срезы свежезаготовленной и отмытой ксеноселезёнки уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных ИЭ [3]. Однако, метод обладает недостатком: развивается блокада микроциркуляторного русла ксеноселезёнки при прохождении через неё крови, снижается её функциональная активность и лечебный эффект. Для устранения этого недостатка используют аутоплазму, получаемую при проведении ПФ.

Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является ВЛОК. К его основным механизмам лечебного действия относят: иммунокорригирующий, антианемический и антитоксический. Под действием ВЛОК происходит нормализация агрегатного состояния крови и электрической стабильности миокарда, увеличивается сократительная способность левого желудочка [47-50, 78, 81-83]. Увеличивается количество и активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета и иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови [51, 52, 81]. Происходит стимуляция эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация мембран клеток [53-56]. Снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы, уменьшается концентрация молекул средней массы, нормализуются показатели тканевого метаболизма [57-59]. Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляются стимуляцией фибринолиза и увеличением концентрации естественных антикоагулян-тов крови [60, 61]. Иммуномодулирующее действие ВЛОК вызвано нормализацией субпопуляций Т-лимфоцитов [62, 81] и снижением электростатического заряда цитоплазматической мем-браны этих клеток [63].

Клиническая эффективность ВЛОК обусловлена иммунорегулирующим действием [64, 81]. Проведение 2-3-х сеансов ВЛОК у больных ИЭ изменяет экспрессию дифференцировочных рецепторов CD3, CD5 и СD8-рецепторов лимфоцитов, уменьшает экспрессию маркеров активации лимфоцитов CD25 и DR-антигена, увеличивает продукцию нитерлейкина-1 и фактора некроза опухоли [65]. Механизм действия ультрафиолета обусловлен стимуляцией иммунитета и действием на бактерии, удалением из организма среднемолекулярных белков, снижением артериальной гипоксемии, улучшением кислородтранспортной функции эритроцитов и активацией окислительно-восстановительных процессов [45, 81]. Ультрафиолетовое облучение аутокрови активирует эритро- и лейкопоэз, оказывает регулирующее действие на каликреинкининовую систему, повышает неспецифическую резистентность организма [41].

В клинической картине ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении ГК. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Использование ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в хирургическом лечении больных ОИЭ [1, 3]. В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный процесс (9,5%), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5-2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции [10]. Применение небольших доз преднизолона у 120 больных ПИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом вызвало тяжёлое течение заболевания в 31,1% случаев [68].

Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) применяют у больных ПИЭ при развитии полисерозита, гломерулонефрита, миокардита и геморрагического васкулита [66]. Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с высокими титрами ревматоидного фактора (<1/320) и криоглобулинемией [66]. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологических реакций.

Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, в иммуновоспалительной фазе ИЭ с тяжёлыми иммунокомплексным осложнениями (миокардит, ДГ с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит и др.) и увеличении концентрации ЦИК и иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной рези-стентности бактерий к АБ [68-73]. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не упоминается [74, 75].

При ИЭ происходит активация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром (73,4%) и выраженные нарушения микроциркуляции, увеличивается активность фактора Виллебранда (63,7%) [18]. Эти патологические процессы наиболее выражены при ОИЭ. Поэтому нормализация показателей свёртывающей системы крови является обязательным лечебным мероприятием. Управляемая гипокоагуляция осуществляется внутривенным введением дезагрегантов (трентала по 300-600 мг/сут). При развитии ТЭО и значительном снижении концентрации антитромбина III вводят 20 000-30 000 ЕД гепарина в сутки, свежезамороженную плазму [76, 77]. Для улучшения микроциркуляции необходимо применять антиагреганты в течение 4-х недель.

При ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (до 1000 ЕД/кг/сут). При развитии ДВС-синдрома суточная доза препарата может увеличена до 300 000-500 000 ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно и отменяют после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела [14].

Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения ИЭ выявил, что наибольшее влияние на исход заболевания оказывают: время установления диагноза (более 8-ми недель) и назначение антибактериальной терапии (более 4-х недель), полиорганная недостаточность, СН III-IV ФК, множественные очаги лёгочной деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, кишечная палочка), быстрое (в течение 2-3-х недель) разрушение клапанов сердца [1-3].

Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которую необходимо выполнять в ранние сроки или по завершении 4-6-ти недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17% больных, при стафилококковом - у 51,7-70%.

Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: прогрессирующая СН (60-81%), высокая активность инфекционного процесса, некупируемая АБТ (10-19%); грибковый эндокардит (75-86%), ИЭ протеза клапана (11-26%), множественные ТЭО или высокий риск рецидивов эмболий (3,4-14%), быстрое разрушение АК (88-91%).

Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов:

· полная нормализация температуры тела;

· нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);

· отрицательные результаты бактериального исследования крови;

· исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:

· глюкокортикоидов (преднизолон не более 15–20 мг в сутки);

· антиагрегантов;

· гипериммунной плазмы;

· иммуноглобулина человека;

· плазмафереза и др.

 При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний (см. ниже) показано хирургическое лечение.