Осложненный гк
Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при
помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложненным в следующих случаях:
гипертоническая энцефалопатия;
МИ;
ОКС;
острая левожелудочковая недостаточность;
расслаивающая аневризма аорты;
ГК при феохромоцитоме;
преэклампсия или эклампсия беременных;
тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидаль-ным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-ПО мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелуд очко вой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.
Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:
Вазодилататоры:
эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь ввиду, что он может повышать внутричерепное давление).
β-АБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
Нейролептики (дроперидол);
Ганглиоблокаторы (пентамин).
Неосложненный гк
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней (п. 9.1). При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненный ГК может осуществляться амбула-торно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при неку-пирующемся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.
Основные антигипертензивные препараты, используемые для лечения гипертонических кризов
В настоящее время имеется большое количество парентеральных и пероральных препаратов (табл. 1, 2), которые используются для купирования гипертонических кризов. Основные требования, предъявляемые к ним: быстрое начало действия и быстрое развитие максимального эффекта, возможность титрования дозы в широких пределах, низкая частота тяжелых побочных эффектов. Если причина гипертонического криза неизвестна, то проводится эмпирическая терапия, но в некоторых случаях применяется специфическое лечение (острый коронарный синдром, феохромоцитома, эклампсия и др.). При отсутствии антигипертензивных средств для лечения гипертонических кризов, перечисленных в табл. 1, могут использоваться в/в формы других препаратов: антагонисты кальция (верапамили др.), b-адреноблокаторы (например, пропранолол: в/в струйно 2,5–10 мг за 3–5 мин; в/в инфузия 3 мг/ч). В то же время назначение диуретиков при гипертонических кризах не должно быть рутинным, а проводиться только по специальным показаниям (например, отек легких).
Нитропруссид натрия, являющийся активным артериальным и венозным нитровазодилататором, остается одним из основных препаратов для купирования осложненных гипертонических кризов. При внутривенной инфузии он начинает действовать через несколько секунд, а его эффект исчезает в течение 3–5 минут после прекращения введения препарата, что позволяет хорошо контролировать снижение АД и минимизировать риск развития гипотензии.
Применение нитроглицерина предпочтительнее, чем применение нитропруссида натрия, у больных с артериальной гипертензией и ИБС (нестабильная стенокардия, операция коронарного шунтирования, инфаркт миокарда) в связи с тем, что он, как известно, наряду с антигипертензивным обладает еще и выраженным антиангинальным (антиишемическим) действием. У больных ИБС необходимо тщательно мониторировать артериальное давление, потому что значительное его снижение может увеличить ишемию миокарда. При продолжительной постоянной инфузии (более 24–48 часов) возможно развитие толерантности к нитроглицерину.
К препаратам, которые могут являться альтернативой нитропруссида натрия в лечении осложненных гипертонических кризов, можно отнести дигидропиридиновый антагонист кальция никардипин, применяемый в виде внутривенной инфузии, и лабеталол (блокатор b-адренергических и a-адренергических рецепторов), вводимый как в/в струйно, так и капельно (табл. 1).
Применение лабеталола приводит к сочетанной блокаде a- и b-адренергических рецепторов, уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и не оказывает отрицательного влияния на коронарный, церебральный и почечный кровоток. В связи с этим он эффективен и безопасен при осложненных гипертонических кризах, в том числе в случаях обострения ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и патологии центральной нервной системы (гипертензивная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).
Подобно использованию каптоприла сублингвально в/в введение эналаприлата успешно применяется уже около 20 лет для лечения гипертонических кризов. В ряде исследований было отмечено, что его эффективность (выраженность снижения АД) коррелирует с концентрацией ангиотензина II и активностью ренина в плазме крови. Внутривенное введение эналаприлата не дает серьезных побочных реакций. Однако применение его, как и других ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, противопоказано у беременных. Он не должен использоваться и в остром периоде ИМ.
Фармакологические свойства эсмолола делают его идеальным b-адреноблокатором для использования в экстренных ситуациях, потому что он обладает быстрым (в течение 60–120 секунд) и непродолжительным (10–20 минут) действием. Эсмолол рекомендуется для снижения высокого артериального давления у больных с острой ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты и при артериальной гипертензии, возникшей во время операции, при выходе из наркоза и в послеоперационном периоде.
Гидралазин используется как антигипертензивный препарат более 40 лет. Довольно большая продолжительность (до 8 часов и более) и непредсказуемость его антигипертензивного действия создают, по мнению ряда авторов, существенные трудности в применении данного препарата у больных с осложненными гипертоническими кризами, в том числе при лечении эклампсии. Использование гидралазина противопоказано для снижения АД у больных ИБС и при расслоении аорты. Довольно узкие показания в лечении тяжелой АГ определены для применения фентоламина и триметафана, адиазоксид постепенно выходит из употребления.
Для лечения неосложненных гипертонических кризов чаще используются пероральные антигипертензивные препараты (табл. 2). Нифедипин обычной лекарственной формы (без замедленного высвобождения), особенно сублингвально, для купирования гипертонических кризов не рекомендуется большинством клиницистов. Имеется достаточно убедительных данных о возможности развития тяжелых осложнений при использовании нифедипина, которые связаны с быстрым и значительным снижением АД, приводящим к ухудшению коронарного и церебрального кровотока. Таким образом, он не должен назначаться для лечения гипертонических кризов или должен использоваться с большой осторожностью внутрь (5–10 мг). Нифедипин противопоказан больным с гипертоническим кризом и острым коронарным синдромом, инсультом, стенокардией напряжения III–IV функционального класса.
Особенности лечения отдельных видов экстренных состояний при артериальной гипертензии (осложненных гипертонических кризов)
Краткие рекомендации по фармакотерапии некоторых экстренных состояний при артериальной гипертензии представлены в табл. 3 и на рис. 1.
Гипертонические кризы и неотложные гипертензивные состояния — потенциально опасные для жизни синдромы, но не специфические болезни. Лечение их должно проводиться быстро, соответствующими методами. Универсальной терапии не существует, и обычно используются традиционные гипотензивные средства, но их назначение и контроль над их эффектами являются более тщательными.
Симптоматическая АГ: классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов - 5 - 10% взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования. Наличие вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро прогрессирующей АГ, резистентной к терапии. В этих случаях необходимо проводить целенаправленное исследование для уточнения этиологии АГ.