- •Кардиология
- •1. Ингибиторы гмг-Ко-а-редуктазы (Статины)
- •.1.1. Доказательная база для ингибиторов гмг-Ко-а-редуктазы
- •1.1.1. Правастатин (Липостат®, bms, сша)
- •1.1.2. Симвастатин (Зокор®, msd, сша)
- •1.1.3. Флувастатин (Лескол® Форте, Новартис, Швейцария)
- •1.2.2. Генерики аторвастатина
- •1.3. Лечение статинами отдельных категорий больных
- •1.3.1. Дети
- •1.3.2. Женщины
- •1.3.3. Пожилые пациенты
- •1.3.4. Сахарный диабет 2 типа
- •1.3.5. Гиполипидемическая терапия вич-инфицированных больных
- •1.3.6. Больные с хпн и пересаженными органами
- •1.3.7. Больные, перенесшие операции на сосудах сердца
- •1.3.8. Больные с острым коронарным синдромом
- •1.4. Безопасность терапии статинами
- •1.4.1. Предостережения и противопоказания к назначению статинов
- •1.4.2. Способы контроля безопасности при терапии статинами
- •1.5. Статины и печень
- •1.5.1. Неалкогольная жировая болезнь печени (нажб)/неалкогольный стеатогепатит (насг)
- •1.5.2. Статины и цирроз печени
- •1.5.3. Комбинированная терапия статинами и удхк у пациентов с гиперхолестеринемией и хроническими заболеваниями печени
- •1.6. Статины и мышечная система
- •1.7. Статины и почки
- •1.8. Статины и нервная система
- •2. Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты)
- •3. Никотиновая кислота и ее производные
- •4. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)
- •5. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты
- •6. Ингибитор кишечной абсорбции холестерина Эзетимиб
- •7. Комбинированная гиполипидемическая терапия
- •Определение, этиология, патогенез ибс. Доказанные факторы риска ибс. Клиническая классификация ибс.
- •Критерии эффективности лечения
- •Этиопатогенез острого коронарного синдрома.
- •1 Фаза реабилитации
- •2 Фаза реабилитации
- •3 Фаза реабилитации
- •Классификация инфаркта миокарда. По стадиям развития:
- •По размерам инфаркта миокарда.
- •По локализации инфаркт подразделяют на:
- •По клиническому началу.
- •Клиническая картина инфаркта миокарда
- •Ведущие экг-критерии инфаркта миокарда.
- •Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда: методика проведения, показания и противопоказания, оценка эффективности, осложнения. Понятие о реперфузионном синдроме.
- •Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости
- •Острая сердечная недостаточность
- •Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера
- •Внезапная сердечная смерть: определение, этиология, факторы риска, патофизиология, клиническая картина, критерии постановки диагноза, оказание неотложной помощи.
- •Лечение больного при внезапной смерти.
- •Диагностика осн
- •1. Оценка клинического состояния
- •3. Рентгенография грудной клетки
- •4. Лабораторные исследования
- •5. ЭхоКг
- •6. Другие диагностические методы
- •Цели лечения осн
- •1. Организация лечения осн
- •Мониторирование состояния больного с осн
- •1. Неинвазивное мониторирование
- •2. Инвазивное мониторирование
- •2. Вазодилататоры
- •3. Иапф
- •4. Диуретики
- •6. Инотропные средства
- •7. Антикоагулянты
- •8. Хирургическое лечение
- •9. Механические способы поддержки кровообращения
- •10. Трансплантация сердца
- •Роль симптомов и объективных признаков в диагностике хсн
- •Электрокардиография
- •Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи
- •Эхокардиография
- •Магнитно–резонансная томография
- •Радиоизотопные методы
- •Оценка функции легких
- •Нагрузочные тесты
- •Рентгенография органов грудной клетки
- •Определение уровня натрий–уретических пептидов
- •Оценка тяжести хсн Классификация хсн
- •Шкала оценки клинического состояния при хсн (шокс) (табл. 9)
- •Классификация хсн оссн 2002 (с комментариями и приложениями)
- •Комментарии к классификации хсн оссн
- •Приложение 1. Характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца
- •Инвазивные процедуры
- •Алгоритм постановки диагноза хсн
- •Цели лечения хсн, пути достижения этих целей. Немедикаментозное и медикаментозное лечение хсн на основе принципов доказательной медицины. Показания к госпитализации.
- •Немедикаментозное лечение хсн
- •Диета больных с хсн
- •Алкоголь
- •Режим физической активности
- •Основные препараты для медикаментозного лечения хсн
- •2. Блокаторы β-адренергических рецепторов (баб)
- •3. Антагонисты альдостерона
- •4 Диуретические (мочегонные) средства в лечении хсн
- •Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло.
- •Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации.
- •При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма.
- •Основную роль в лечении отечного синдрома у больных с хсн играют тиазидные и петлевые диуретики.
- •5. Сердечные гликозиды
- •6. Антагонисты рецепторов к аii
- •Основные гемодинамические факторы, определяющие уровень ад
- •Физиологически ад поддерживается путем регуляции св и опсс в четырех анатомических областях: артериолы, посткапиллярные венулы, сердце, почки.
- •Механизмы регуляции ад
- •Среднесрочные механизмы регуляции ад (минуты, часы)
- •Длительно действующие механизмы регуляции ад (дни, недели)
- •Вегетативная нервная система. Нейротрансмиттеры
- •Рецепторы, регулирующие уровень ад
- •Бета-адренорецепторы
- •Рецепторы рас
- •Мозаичность патогенеза аг
- •Установленные механизмы патогенеза аг
- •Ремоделирование сердечно-сосудистой системы
- •Виды артериальной гипертензии
- •Артериальная гипертензия – стабильное повышение сад более 140 мм рт. Ст. И/или дад более 90 мм рт. Ст. Типы аг
- •1. Эссенциальная (первичная) аг
- •2. Вторичная аг
- •Формы аг
- •Стадии аг
- •Классификация аг
- •Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска
- •Формулировка диагноза
- •Примеры диагностических заключений
- •Степени риска аг
- •По классификации воз/моаг 1999 и даг 1 выделяют 4 степени риска
- •Клиническое значение стратификации риска (рис. 1).
- •Клинические варианты аг
- •Общие принципы ведения больных
- •Мероприятия по изменению ож
- •Медикаментозная терапия
- •Выбор антигипертензивного препарата
- •Комбинированная терапия аг
- •Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся фр
- •Динамическое наблюдение
- •Аг и цвб(цереброваск болезни)
- •Аг при поражении почек
- •Аг у женщин
- •Аг в сочетании с патологией легких
- •Рефрактерная аг
- •Злокачественная аг
- •Неотложные состояния при аг. Острые осложнения. Дифференцированная экстренная терапия гипертонического криза. Неотложные состояния при артериальной гипертензии.
- •Показания к экстренной госпитализации при артериальной гипертензии.
- •Осложненный гк
- •Неосложненный гк
- •Симптоматические артериальные гипертензии — это состояния, сопровождающиеся артериальной гипертензией вследствие первичного поражения органов и систем, участвующих в регуляции артериального давления.
- •Этиология
- •Классификация
- •Вазоренальная гипертония
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Аг, связанная с патологией почек
- •Аг при поражении почечных артерий
- •Надпочечниковая гипертензия
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Феохромоцитома
- •Клиника
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Первичный альдостеронизм
- •Синдром и болезнь иценко-кушинга Клиника
- •Диагностика
- •Коарктация аорты
- •Лекарственная форма аг
- •Миокардиты: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Классификация миокардитов
- •Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная): определение, формы, клиника, диагностика, лечение, прогноз.
- •2. Профилактика инфекционного эндокардита
- •I. Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
- •II. Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):
- •III. Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
- •1. Нарушения образования импульса:
- •2. Нарушения проведения импульса:
- •3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:
- •Сопутствующие нарушения ритма
- •Классификация
- •Патофизиологические механизмы Предсердные факторы Патология предсердий у больных с фп
- •Механизмы развития фп
- •Сердечные и гемодинамические последствия фп
- •Причины и ассоциированные состояния Острые причины фп
- •Фп без органической патологии сердца
- •Фп, связанная с органическим заболеванием миокарда
- •Нейрогенная фп
- •Клинические проявления
- •Клиническая оценка Минимальная оценка пациента с фп Анамнез заболевания и осмотр
- •Инструментальные исследования
- •Дополнительные методы исследования некоторых пациентов с фп Холтеровское мониторирование и определение толерантности к физическим нагрузкам
- •Чреспищеводная эхокардиография
- •Электрофизиологическое исследование
- •Лечение
- •Контроль ритма или контроль чсс
- •Кардиоверсия Обоснование
- •Способы восстановления синусового ритма
- •Фармакологическое восстановление ритма
- •Препараты с доказанной эффективностью
- •Менее эффективные или не полностью изученные препараты
- •Электрическая кардиоверсия Терминология
- •Технические аспекты
- •Клинические аспекты
- •Трансвенозная электрическая кардиоверсия
- •Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными искусственными водителями ритма и дефибрилляторами
- •Риск и осложнения
- •Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий
- •Поддержание синусового ритма Фармакотерапия для профилактики рецидива фп
- •Общий подход к антиаритмической терапии
- •Фармакологические препараты для поддержания синусового ритма
- •Рецидив фп после кардиоверсии: возможности анти аритмической терапии
- •Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными сердечными заболеваниями
- •Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания синусового ритма
- •Нефармакологические методы лечения фп
- •Дифференциальная диагностика при болях в области сердца (оим, тэла, стенокардия, остеохондроз позвоночника, нцд).
- •Дифференциальная диагностика и лечение пароксизмальных нарушений ритма.
- •Дифференциальная диагностика кардиомегалий (пороки сердца, миокардиты, ибс, кардиомиопатии).
- •Дифференциальная диагностика синкопальных состояний.
- •Классификация
- •Этиология и патогенез синкопальных состояний
1.3.5. Гиполипидемическая терапия вич-инфицированных больных
У больных с ВИЧ инфекцией часто развивается вторичная ГЛП, которая сначала проявляется повышением уровня ОХС, позднее – повышением ТГ. Ингибиторы протеиназ, которые используются при лечении больных с ВИЧ (зодовидин, ставудин, ритонавир и другие), также способствуют развитию липодистофии и ГТГ. ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся на этиотропной терапии, плохо переносят симвастатин и ловастатин из-за их конкурентного связывания с системой цитохрома Р-450. Для предупреждения развития побочных эффектов им следует назначать начальные дозы правастатина (20 мг), аторвастатина (10 мг) и флувастатина (20-40 мг).
1.3.6. Больные с хпн и пересаженными органами
Лечение статинами не противопоказано у лиц с начальной и умеренной ХПН. Даже при использовании высоких доз статинов уровни креатинина и СКФ не превышали нормы. С учетом того, что лова-, симва- и аторвастатин катаболизируется через изоформу 3А4 цитохрома Р-450, эти препараты нельзя назначать больным с пересаженными органами, получающим цитостатики и иммунодепресанты. При вторичной гиперлипидемии в таких случаях назначают флувастатин или правастатин до 40 мг в сутки .
1.3.7. Больные, перенесшие операции на сосудах сердца
Статины должны быть назначены всем больным, перенесшим реконструктивные операции на артериях и сосудах сердца, за исключением случаев выраженной ГТГ.
Принцип терапии таких больных: чем меньше уровень ХС-ЛНП, тем лучше.
1.3.8. Больные с острым коронарным синдромом
У больных с ОКС уровни липидов и липопротеинов нужно определить в течение первых24 часов. Если концентрация ХС-ЛНП превы-шает 2,0 ммоль/л (77 мг/дл) больному целесообразно начать терапию одним из статинов и стараться поддерживать уровень ХС-ЛНП < 2,0 ммоль/л. Следует помнить, что в остром периоде ИМ снижается обычная для больного концентрация ХС и это снижение может длиться 2-3 недели. Несмотря на это, больному необходимо начать гиполипидемическую терапию в стационаре. Доза препарата в дальнейшем титруется в зависмости от уровня ХС-ЛНП. Такая тактика оправдана еще и потому, что именно назначение статина в стационаре помогает повысить мотивацию больного придерживаться назначенной терапии.
1.4. Безопасность терапии статинами
1.4.1. Предостережения и противопоказания к назначению статинов
Статины назначают с осторожностью лицам с острыми заболеваниями печени, жировым гепатозом, неконтролируемым СД и клинически выраженным гипотиреозом. Особую осторожность необходимо соблюдать, если у больного на фоне лечения статинами развивается острая инфекция, требующая назначения антибиотиков, или если он получил тяжелую травму, или ему планируется провести полостную операцию, если, наконец, у него развились выраженные эндокринные или электролитные нарушения. Статины не назначают женщинам репродуктивного периода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции.
1.4.2. Способы контроля безопасности при терапии статинами
При назначении статинов необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы в первую очередь ориентируются переносимость и безопасность лечения, во вторую – на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность.