Смерть и умирание. Морально-этичекие проблемы трансплантаций органов и тканей

Актуальность темы: Когда этические проблемы касаются отношений врача к взрослому пациенту, нет необходимости обсуждать вопрос о ценности человека, ответ на него очевиден. Однако если мы коснемся вопроса о защите жизни человека до его рождения, особенно если ценность не рожденного человека будет соотноситься с привычной ценностью уже рожденного, то такие вопросы решаются намного сложнее. Речь идет о том, является ли эмбрион или зародыш полноценным человеком, нуждается ли он в таком же уровне защиты. Нам необходимо решить вопрос о моральном статусе не рожденного человека. Когда, в какой момент времени, в какой точке развития процесса беременности зародыш становится человеческим существом, со всеми присущими человеку правами? В момент зачатия? В первой трети, во второй или третьей стадии беременности? В момент рождения? Причем это отнюдь не медицинский, а этический вопрос - вопрос о моральном статусе человеческого плода. В зависимости от ответа только и может быть решен вопрос о разрешении и запрещении абортов.

Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого нет возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека. Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое.

В биоэтике проблема смерти и умирания человека рассматривается с позиций современных научных представлений о том, что смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Вся духовная и социальная жизнь человека понимается как результат психической деятельности, а психика является свойством высокоорганизованной материи – мозга. Смерть мозга становится для человека одновременно смертью и во всех остальных отношениях. Необратимость физиологических изменений, наступающих в момент биологической смерти, означает прекращение существования человека в определенном качественном состоянии как материального объекта – во всей полноте его физиологических, психологических, социокультурных, духовных характеристик как человека, представителя земного рода homo sapiens. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека.

Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности, материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь – коры мозга (церебральная смерть). До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после смерти коры мозга – с чисто биологическим существом.

Цель обучения (общая): Уметь разрешать медико-этические и правовые аспекты жизни, умирания, смерти, эвтаназии и суицида.

Конкретные цели Уметь:	Цели исходного уровня Уметь:
1. Определять медико-этическую и правовую оценку искусственного аборта	1. Оценивать патологию репродуктивной системы (кафедра акушерства и гинекологии)
2. Определять биоэтические аспекты терминальных больных. Паллиативная медицина	2. Определять психологические особенности умирающих пациентов (кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии)
3. Давать медико-этическую оценку смерти	2. Определять признаки клинической и биологической смерти (кафедра патологической физиологии)
4. Использовать медико-этические вопросы реаниматологии и интенсивной терапии	3. Использовать основы реанимации и интенсивной терапии у больных (кафедра общей хирургии)
5. Давать медико-этическую и правовую оценку эвтаназии	4. Определять виды эвтаназии (кафедра судебной медицины и медицинского законодательства)
5. Определять этико-правовую оценку суицидального поведения и самоубийства	5. Выявлять факторы риска, мотивы и виды суицидального поведения и самоубийства (кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии)

Проверить степень своей подготовки Вы можете, решив предложенные задания.

Задание №46. У пациентки Г., 25 лет, на сроке беременности 16 недель при проведении УЗИ плода была обнаружена значительная микроцефалия. Определите тактику ведения?

А. Консультация генетика С. Искусственные роды Е. Проведение родов

В. Проведение кесарева сечения. D. Искусственный аборт

Задание №47. Через головной мозг лабораторных животных был пропущен электрический ток, U=1000 В, после чего животные погибли. Кожные покровы синюшные. Определите непосредственную причину смерти?

А. Остановка дыхания С. Коллапс Е. Гипоксия

В. Остановка сердца D. Психический шок

Задание №48. У пострадавшего, который продолжительное время находился под обломками разрушенного взрывом дома, наблюдается головная боль, рвота, брадикардия, гипотензия, олигурия, моча красного цвета. Как можно охарактеризовать эти изменения?

А.Синдром длительного раздавливания С.Кома Е.Агония

В.Контузия D.Коллапс

Задание №49. В отделении паллиативного лечения находится больная Ш., 60 лет с неоперабельным раком молочной железы. Пациентка раздражительна, резко недовольна окружающими пациентами, ищет причины, приведшие к заболеванию, обвиняет медработников и родственников в недостаточной оперативности. Какой психологический тип терминального состояния описан у больной?

А. Тревожный С. Апатический Е. Паранойяльный

В. Дистимический D. Дисфорический

Задание №50. Больной находится в бессознательном состоянии, самостоятельное дыхание и пульс на сонной артерии отсутствуют. На ЭКГ определяется фибрилляция желудочков. Известно, что 5 минут назад имело место электрическая травма. Какой вид реанимационных мероприятий показан данному больному?

А. Аппаратная ИВЛ С. Прямой массаж сердца Е. ИВЛ «рот в рот»

В. Непрямой массаж сердца D. Дефибрилляция

Задание №51. Какой тип преморбидных черт личности может являться фактором риска суицидального поведения?

А. Дистимический С. Паранойяльный Е. Обсессивно-компульсивный

В. Дисфорический D. Тревожный

Если при выполнении приведенных выше тестовых заданий у вас возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературе.

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – Г., Медицина. – 1998. – С. 129-143.

2. Абрамов В.А. та інш. Медична психологія. Навч.посібник. – Донецьк, 2010. – С. 183-204.

3. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча //.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146.

4. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229.

5. Патофізіологія: підручник / М. Н. Зайко, Ю. В. Биць, Г. М. Бутенко та ін.; за редакцією М. Н. Зайка і Ю. В. Биця. — 2-ге видання, перероблене і доповнене. — К.: Медицина, 2008. — 704 с.: іл. + 4 с. кол. вкл.

6. Пиголкин Ю.И. Судебная медицина.- ГЭОТАР- Медиа.- 2011. – С.232-264.

Содержание обучения

Информация, которая необходима для формирования знаний – умений, которая обеспечивает достижение цели задания, представлена в литературных источниках и лекциях.

Литература:

1. Лекция «Смерть и умирание. Морально-этические проблемы трансплантации органов и тканей»» доц. Е.М. Денисов

2. Основы биоэтики и биобезопасности: Учебно-методическое пособие / Под ред. В.А. Абрамова, - Донецк: ДонНМУ, 2014. – С.126-162.

3. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г. Юдина – М.: «Прогресс-Традиция, 1997. – С.197-220.

4. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г. Юдина – М.: «Прогресс-Традиция, 1997. – С.265-290.

Теоретические вопросы:

1. Историческая и социальная эволюция взглядов на проблему смерти и умирания, отношение врача к умирающему больному. Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть головного мозга: медицинские, философские, морально-этические, социальные и юридические проблемы. Морально-этические вопросы интенсивной терапии и реанимации.

2. Медицинские и биоэтические предпосылки современной паллиативной медицины. История, философия и организационные принципы хосписа, поддержка близкими уми­рающего больного, преодоление страха смерти как нравственная и психотерапевтическая задача. Этические аспекты лечения хронической боли. Начало и остановка жизнеспасающего и жизнеподдерживающего лечения.

3. Морально-этические и правовые вопросы эвтаназии. Эвтаназия: активная и пассивная, прямая и непрямая, добровольная и недобровольная, принудительная. Тенденция отказа от термина "пассивная эвтаназия". Активная, добровольная эвтаназия: "за" и "против". Ак­тивная эвтаназия как прямая и непрямая (смерть - побочное действие обезболивания).

4. Морально-этические аспекты самоубийства. Суицидальные факторы, классификация суицидального поведения. Особенности суицидального поведения у соматических больных.

5. Этико-правовые аспекты вскрытия умерших. Допустимость аутопсии: модель презумпции согласия и презумпции несогласия. Обязательная аутопсия. Патологоанатомическое вскрытие и религиозная мораль. Аутопсия и закон.

6. Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов от живых доноров. Правило пропорциональности в трансплантологии. Эксперимент в трансплантологии.

7. Моральные проблемы пересадки органов и тканей от трупов. Типы забора органов от трупов и связанные с ними моральные проблемы (рутинный забор, презумпция согласия, презумпция несогласия или добровольного информированного согласия). Проблема справедливости распределения ресурсов донорских органов. Медицинские критерии распределения (гистосовместимость, неотложность, очередность). Тенденции коммерциализации в трансплаталогии. Моральные ограничения на торговлю органами и тканями для пересадок.

8. Проблемы некомпетентных доноров (детей, психически больных лиц), доноров с резким ограничением свободы выбора (заключенные, приговоренные к смерти). Этика реципиента.

9. Моральные проблемы пересадки фетальных органов и тканей.

10. Моральные проблемы ксенотранспланталогии. Проблема оценки риска ксенотрансплантаций. Проблемы разработки искусственных органов.

Перечень практических навыков (умений):

1. Руководствоваться на практике принципами и правилами биоэтики.

2. Констатировать биологическую смерть.

Темы рефератов:

1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».

2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.

3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.

4. Нравственная ответственность врача «перед лицом смерти».

5. Эвтаназия: история проблемы.

6. Право на правду о последнем диагнозе.

7. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.

8. Основные проблемы современной трансплантации.

9. Моральные проблемы самоубийства.

10. Сравнительная характеристика презумпции согласия и презумпции несогласия.

В приложении 2 приведен граф логический структуры темы «Смерть и умирание. Морально-этические проблемы трансплантации органов и тканей». После изучения главы пособия и соответствующих разделов учебника решите самостоятельно предложенные задания. Если у вас возникли трудности в решении, обратитесь до эталонов правильных ответов в приложении 1. Если Вы решили задания не верно, повторно прочитайте главу пособия и литературу, которая приведена в конце главы. Ознакомьтесь с заданиями и дайте ответы на вопросы. Это даст Вам возможность определить, насколько Вы усвоили информацию.

Задание №52. Критериями, определяющими начало человеческой жизни являются?

A. Формирование нервной ткани плода

B. Формирование дыхательной системы плода

C. Первое сердцебиение

D. Слияние женской и мужской половых клеток

E. Ничего из перечисленного

Задание №53. Негативное отношение к аборту в традиционной христианской нравственной антропологии определяется всем перечисленным, всё кроме:

A. Нарушения заповеди “не убий”

B. Неисполнения заповеди любви

C. Учения о переселении душ (метемпсихоз)

D. Несводимости личности к свойствам психофизической природы человека

E. Ничего из перечисленного

Задание №54. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является?

A. Отрицание личностного статуса плода

B. Права ребенка

C. Неприкосновенность частной жизни

D. Существование медицинской операции по искусственному прерыванию

беременности

E. Ничего из перечисленного

Задание №55. На приеме у врача-генетика находится женщина со сроком беременности 11 недель. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. В христианской этике аборт, как вынужденная мера, допустим, поскольку?

A. Эмбрион является частью тела матери

B. Зародыш не может говорить

C. Уничтожение жизни становится убийством только после рождения ребенка

D. Врач не несет ответственности за исполнение решения матери

E. В случае внематочной беременности эмбрион изначально обречен на гибель

Задание №56. Больной Н., 70 лет находится в хосписе с диагнозом: Рак легких, IV стадия. У больного обнаружены множественные метастазы в кости. С гуманной целью, лечащий врач предложил больному отказаться от дальнейшего проведения химиотерапии. Назовите вид помощи, предлагаемое лечащим врачом?

А. Паллиативная помощь С. Ятротаназия Е. Активная эвтаназия

В. Пассивная эвтаназия D. Ятрогения

Задание №57. Больная П., 75 лет находится в онкологическом отделении с диагнозом: Рак ободочного кишечника, IV стадия. Прогноз заболевания неблагоприятный. У пациентки отмечается значительное снижение настроения, тоска. Высказывает суицидальные идеи. Просит врача ввести ей смертельную дозировку наркотических анальгетиков. При виде родственников отворачивается в сторону, ни с кем не разговаривает. Лежит целыми днями в постели. Определите психологический тип умирания у данного больного?

А. Дисфорический С. Апатический Е. Депрессивный

В. Астенический D. Анозогностический

Задание №58. Больной К., 65 лет с диагнозом: Рак прямого кишечника, находится в отделении паллиативной терапии областного онкологического диспансера. Прогноз заболевания неблагоприятен. В беседе с врачом пациент просит облегчить страдания путём введения ему смертельной дозы снотворного средства. Врач видя, страдания больного, соглашается на данную процедуру, предварительно взяв от него письменное согласие. Назовите данный вид медицинской помощи?

А. Активная эвтаназия С. Ятротаназия Е. Паллиативная помощь.

В. Пассивная эвтаназия D. Ятрогения

Задание №59. Больной Ф., 25 лет. На протяжении 20 дней находится на ИВЛ в нейрореанимации с диагнозом: Кома IV стадия в результате ЧМТ. Лечащий врач в результате неэффективности лечения предложил родственникам отключить больного от системы жизнеобеспечения. Правомочны ли действия врача?

А. Врач не имеет право преднамеренно убыстрять смерть больного

В. Врач не имеет право отключать больного от аппарата ИВЛ, это должен делать заведующий отделением

С. Необходимо отключить аппарат ИВЛ пациенту сразу после постановки диагноза

D. Необходимо отключить аппарат ИВЛ после проведения консилиума в составе реаниматолога, невролога с постановкой диагноза: Смерть головного мозга

Е. Необходимо произвести эвтаназию внутривенным введением хлористого калия

Задание №60. Больной Ш., 60 лет находится в хосписе по поводу неоперабельного рака печени. Прогноз заболевания неблагоприятный. В отделении больной отказывается от проводимого паллиативного лечения. Употребляет алкоголь, курит, не смотря на запреты врачей. Заявляет, что «Я ничем не болен, это врачи во всём виноваты». Определите психологический тип умирания у данного больного?

А. Дисфорический С. Эргопатичекий Е. Анозогностический

В. Эйфорический D. Дереализационный

Задание №61. В какой стране разрешена эвтаназия?

А. Канада С. Великобритания Е. Германия

В. Голландия D. Франция

Задание №62. Больная В., 40 лет с суицидальной целью выпила 50 таблеток анальгина. После промывания желудка общее состояние больной нормализовалось. Тактика ведения больной?

А. Консультация психотерапевта

В. Плановая госпитализация больной в психиатрическую больницу

С. Неотложная госпитализация в психиатрическую больницу

D. Лечение в терапевтическом отделении

Е. Лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации