Тема 16. Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при детских респираторных инфекциях
Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризуется циклическим затяжным ходом и наличием судомного приступоподобного кашля, отсутствием интоксикации.
Этиология: граммнегативна палочка Bordetella pertussis
Эпидемиология:
· источник - больной последние дни инкубации, 30 дней со времени заболевания;
· путь передачи: воздушно-капельный при продолжительном контакте;
· восприимчивость: высокая (индекс контагиозности 0,7-0,8), чаще болеют дети до 1 года (не привитые).
Патогенез:
Входные ворота – слизистая ВДП;
• адгезия бактерий к ворсинчатому эпителию трахеи;
• колонизация на цилиндрическом эпителии, выделение токсина;
• местные воспалительные процессы, некроз (катаральный период);
• влияние токсинов на ЦНС (дыхательный центр, сосудистодвигательный центр):
1) нарушение ритма дыхание, гипоксемия, гипоксия;
2) сосудистые расстройства + гипоксия энцефалопатия.
• образование застойного очага возбуждения в головной мозге.
Клинические критерии:
Инкубационный период 5-20 суток (10-12).
Продромальный (катаральный) 7-14 суток.
• кашель сухой, навязчивый, чаще ночью;
• постепенное усиление кашля;
• t° нормальная ли субфебрильная, нет интоксикационного синдрома.
Спазматический период (4-6 недель):
· приступообразный характер кашля с репризами, выделение густой мокроты в конце приступа, возможна рвота, апное;
· одутловатость лица, век;
· периоральный цианоз;
· бледность кожи;
· возрастание частоты, продолжительности приступов до 2 недели болезни;
· гемморрагические проявления (кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения, петехии на лице);
· язва на уздечке языка.
приступообразный характер кашля
одутловатость лица, век, покраснение лица в конце приступа
Спазматический кашель (приступ)
Апноэ
язва на уздечке языка
кровоизлияния в склеры, синяки на нижних веках
кровоизлияния в склеры
Дыхательные поражения:
· “коклюшное легкое”: жесткое дыхание, эмфизема, усиления легочного рисунка;
· бронхит;
· бронхиолит;
· пневмония;
· ателектаз.
Бронхиолярный эксудат у новорожденного при коклюшной пневмонии
Со стороны ССС:
· тахикардия,
· артериальная гипертензия.
Со стороны НС:
энцефалопатия;
возбуждение или угнетение,
нарушение ритма сна,
тремор конечностей,
подергивание групп мышц,
судороги;
Диарейный с-м ( у детей до 1 года ).
Период разрешения: 2-4 недели:
· кашель теряет спазматичный характер, становится более легким, редким;
· исчезает рвота;
· астения.
Критерии тяжести типичной формы коклюша.
Симптомы, признаки |
Легка |
Середньотяжка |
Тяжка |
|
Продромальный период |
9 – 14 дней |
6 – 9 дней |
3 – 5 дней |
|
Спазматичный период |
4 – 5 недель |
> 5 недель |
6 – 7 недель |
|
Частота приступов кашля в сутки |
до 15 |
16 - 25 |
> 25 |
|
Число репризов |
3 – 5 |
10 |
> 10 |
|
Число кашлевых толчков (между репризами) |
3 – 5 |
6 – 9 |
10 – 12 |
|
Общее состояние между приступами |
удовлетворительное |
расстройство сна, возбуждение, раздражительность |
вялость, снижение аппетита, расстройство сна |
|
Рвота |
редко |
часто |
Часто повторная |
|
Цианоз |
в покое |
носогубного треугольника
|
носогубного треугольника
|
носогубного треугольника, акроцианоз |
при приступе |
усиливается |
лица |
лица |
|
Отечный синдром |
лица, век после приступа |
постоянно |
постоянно |
|
Геморагический синдром |
редко |
часто |
очень часто |
|
Изменения в легких |
признаки эмфиземи |
эмфизема, единичные сухие влажные хрипи |
эмфизема, пневмония |
|
Поражение ЦНС |
- |
- |
енцефалопатия |
|
Осложнения:
Со стороны органов дыхания:
а) специфические: вызванные коклюшной палочкой (бронхит, пневмония);
б) вторичные: наслоение инфекции.
Со стороны ЦНС:
· энцефалопатии,
· апное.
В связи с перенапряжением брюшной стенки:
пупочная и паховая грыжи,
выпадание прямой кишки,
субконьюнктивальные кровоизлияния,
кровоизлияния в головной мозг.
Особенности коклюша у детей первых месяцев жизни
· Короткий инкубационный и продромальный период (несколько дней).
· Спазматический период продлен (50-60 суток).
· Отсутствие репризов.
· Часто апное.
· Приступ чиханья.
· Часто пневмонии, энцефалопатии, тяжелое течение.
Гипотрофия у больной коклюшем
Лабораторная диагностика
· лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ – нормальная или уменьшенная;
2. Бактериологическая - выделение B. pertussis из слизи из носогорла;
3. Положительная PCR на B. pertussis (материал носоглоточной слизи).
4. Серологический метод - выявление антител класса IgA и IgM к B.pertussis в крови.
Лечение:
Этиотропное:
антибиотики в первые недели заболевания:
· гентамицин 2-8 мг/кг,
· ампицилин 100-200 мг/кг,
· эритромицин 20-50 мг/кг на день.
Патогенетическое:
При всех формах
1. Этиотропная терапия.
Всем больным в первые 3 недели от начала заболевания назначается эритромицин или другие антибиотики из группы макролидов. Продолжительность курса - 14 дней (азитромицина - 5 дней).
Препараты второго ряда (при непереносимости макролидов): триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампициллин, назначаемые продолжительностью 14 дней.
Назначение этиотропной терапии в сроках после 3 недель от начала заболевания решается индивидуально.
2.Режим - поддержание оптимального воздушного режима (частые проветривания, влажная уборка). При легких и средне-тяжелых формах назначается длительное пребывание на свежем воздухе.
3.Диета - суточный объем пищи сохраняется, увеличивается число кормлений.
При тяжелых формах:
· Аминазин 1-2,5 мг / кг / сут на 2-3 введения перед дневным и ночным сном
· при энцефалопатии:
· - уменьшение гипоксии ЦНС:
· фенобарбитал,
· дибазол,
· диуретики (лазикс 1-3 мг/кг),
· противосудорожные (фенобарбитал 5 мг/кг на день),
· дексаметазон 0,15 мг/кг 4 раза в сутки.
• при наличии токсикоза:
· дезинтоксикационные растворы
· 5% глюкоза в суммарном количестве 50-70 мл/кг на день в/в.
Профилактика в очаге инфекции
· изоляция больного на 30 суток от начала заболевания;
· двукратное бактериологическое исследование контактных;
· контактные до 7 лет изолируются на 14 суток (отрицательный посев допуск в коллектив);
· специфическая:
- вакциной АКДС с 3 мес. трехразово, интервал 30 суток, параллельно с вакцинацией против полиомиелита, ревакцинация АКДС в 18 мес.
КОРЬ (MORBILLI)
Корь - одна из наиболее распространенных воздушно-капельных инфекций. Каждый год в мире этой инфекцией болеют около 60 миллионов людей.
Максимальная заболеваемость корью наблюдается в возрасте от 2 до 7 лет. Это заболевание имеет тяжелые осложнения, открывает путь к организму другим инфекциям.
Благодаря активной иммунизации детей заболеваемость снизилась, но до сих пор проблема еще не решена. Все это диктует необходимость каждому педиатру знать клинику кори для своевременной диагностики этого заболевания, назначение рациональной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.
Корь — острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, энантемой, макулопапулезной сыпью (экзантемой), поражением конъюнктив и верхних отделов респираторного тракта.
Этиология. Возбудитель кори (Polinosa morbilliarum) относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus). В род коревых вирусов входят также вирус подострого склерозирующего панэнцефалита, вирус чумы собак и вирус чумы рогатого скота. Оболочка содержит 3 слоя — белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные выступы. Содержит РНК, обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью.
Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек, который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после высыпания. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Лица, не болевшие корью и непривитые против нее, остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте. Для полной защиты от кори необходима иммунизация 94—97% детей до 15-месячного возраста.
Патогенез. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, а также в других эпителиальных клетках. С последних дней инкубации в течение 1—2 дней после появления сыпи вирус можно выделить из крови. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму, фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы, размножается и накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается вторая, более выраженная волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью: поражает кожные покровы, коньюктивы, слизистые оболочки респираторного тракта и ротовой полости (пятна Бельского—Филатова—Коплика).
Вирус обнаруживается также в слизистой оболочке трахеи, бронхов, иногда в моче, редко – может заноситься в головной мозг, обусловливая развитие специфического коревого энцефалита. С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус обычно не обнаруживается. С этого времени в крови начинают обнаруживаться вируснейтрализующие антитела.
При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма, которая сохраняется длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно. Это обусловливает атипичное течение кори у привитых. Корь приводит к состоянию анергии, что проявляется в исчезновении аллергических реакций (на туберкулин, токсоплазмин и др.) у инфицированных лиц.
Иммунодепрессия может сохраняеться несколько месяцев.Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции стойкий. Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных сохраняются защитные титры антител).
Классификация кори:
По типу:
1.Типичные
2. Атипичные
- митигированная
- абортивная
- стертая
- бессимптомная
По тяжести:
1. Легкая форма
2. Среднетяжелая форма
3. Тяжелая форма
К р и т е р и и т я ж е с т и:
- выраженность синдрома интоксикации
- выраженность местных изменений
По течению (по характеру)
1.Гладкое
2.Негладкое:
- с осложнениями
- с наслоением вторичной инфекции
- с обострением хронических заболеваний
Клиника. Инкубационный период длится 9—11 дней. При профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться, в среднем, до 15—21 дня.
Начальный, или продромальный период : характерно повышением температуры тела до 38—39°С, разбитость, общее недомогание, понижение аппетита, насморк, грубый «лающий» кашель, резко выражена гиперемия конъюнктив.
Коньюнктивит при кори
Появляется коревая энантема в виде мелких красных пятен, расположенных на слизистой оболочке мягкого и твердого неба,
Коревая энантема
патогномоничные для кори пятна Бельского—Филатова—Коплика. Эти пятна чаще локализуются на слизистой оболочке щек. Они представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, и плотно прикрепленык слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают.
пятна Бельского—Филатова—Коплика
В конце начального периода (3—4-й день) температура тела понижается, затем с появлением коревой сыпи вновь повышается до более высоких цифр. Общая интоксикация и поражение дыхательных путей усиливаются.
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-й день — на туловище, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном, диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии).
Период высыпаний, первый день сыпи
Период высыпаний, второй день сыпи
Период высыпаний, третий день сыпи
Геморрагические высыпания
Через 3—4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна — пигментация (период пигментации), особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи. На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и туловище).
Начало пигментации сыпи
Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим ресницы по утрам.
Увеличиваются периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные, подмышечные), иногда они бывают чувствительными при пальпации. Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы, иногда - среднепузырчатые влажные хрипы. В случае присоединения пневмонии появляются характерные симптомы. У некоторых больных отмечаются боли в животе, жидкий стул.
Митигированная корь. У инфицированных лиц, которым во время инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали переливание крови и плазмы, корь протекает легко. Она отличается увеличенным инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо, пятен Бельского—Филатова—Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности. Осложнений не дает.
К редким осложнениям относятся миокардит, гепатит, гломерулонефрит. При вторичной бактериальной пневмонии может развиться абсцесс легкого.
Тяжелым осложнением является поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит), который наблюдается у 1 на 1000 больных корью (у лиц с ослабленной иммунной системой энцефалит наблюдался в 20% случаев).
Осложнения кори
По эпидемиологии: - коревые;
- вторичные (бактериальные).
По времени возникновения: - ранние (в катаральном периоде, периоде высыпания);
- поздние (в периоде пигментации).
За местом поражения: - дыхательной системы;
- пищеварительной системы;
- нервной системы;
бspan lang=RU style='font-size:14.0pt;font-family:"Times New Roman"'> - органа зрения;
- органа слуха;
- кожи;
- мочевыделительной системы.
Особенности кори у детей первых месяцев жизни
1. Атипичные формы (митигированая).
2. Сокращение периодов болезни.
3. Невыраженные клинические проявления (катаральные явления, лихорадка, мелкая необильная сыпь с укороченной этапностью и кратковременной пигментацией).
4. Чаще бывают осложнения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В период разгара болезни диагноз типичной кори трудностей не представляет. В начальном периоде до появления коревой экзантемы диагноз основывается на выраженном конъюнктивите с отеком нижнего века, катаре верхних дыхательных путей, энантеме и особенно на выявлении пятен Бельского—Филатова—Коплика.
Дифференцировать приходится от краснухи, энтеровирусной экзантемы, инфекционной эритемы Розенберга, аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпи, от инфекционного мононуклеоза.
Медикаментозная аллергия, пятнисто-папуллезная сыпь
Медикаментозная аллергия, эритематозная сыпь
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайелла
Пищевая аллергия (крапивница)
Диагностические признаки |
Корь |
Краснуха |
Скарлатина |
Псевдотуберкулез |
Менингококцемия |
Инфекционный мононуклеоз |
Начальные симптомы |
катар ВДШ, коньюнктив 2-4 дни |
сыпь |
острое начало, боль в горле, рвота, повышение температури тела, сыпь |
острое начало с наростанием симптомов и их полиморфизмом |
интоксикация, развивается остро, бурно |
лихорадка, увеличение лимфоузлов (преимущественно шийних), печении, селезенки |
Начало сыпи |
3-4 день болезни |
1-й день, редко – 2-й |
1-й день (у 20% - 2-й) |
2-8 день |
первые часы (5-15) |
2-5 день |
Морфология сыпи |
пятнисто-папулезная |
мелко пятнистая, редко пятнисто-папулезная |
мелко точковая, преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, внизу живота, пояснице, лице, боковых поверхностях туловища |
мелко точковая, мелко пятнистая |
пятнистая, папулезная в перые часы, потом геморагическая “звездчатая” с некрозом в центре |
полиморфная, чаще пятнистая, пятнисто-папульозная |
Размеры елементов сыпи |
средние, большие на 2-3 день сыпи |
мелкие, средние |
мелкие розеолы, сливаются |
мелкие |
От мелких к значительным кровоизлияниям |
Разные по величине ( От мелких к значительным) |
Порядок высыпания |
1-й день – на лице 2-й день – на лице, туловище 3-й – на лице, туловище, конечностях |
по всему телу, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей |
по всему тилу, на лице бледный треугольник Филатова |
симптом “капюшона”, “перчаток”, “носков” |
ягодицы, нижние конечности, реже – туловище, руки, лицо |
без певної вибиркової локализациї, частише на тулуби |
Яркость и цвет элементов |
яркие, розово-красные |
бледно-розовые |
яркие |
яркие |
геморрагические, яркие, иногда цианотические |
розовые |
Обратное развитие сыпи |
пигментация начиная с лица, отрубевидное шелушение |
исчезают на 3-4 день |
постепенно угасают на 4-5 день с шелушением на 2-й неделе |
отрубевидное шелушение на туловище и конечностях, пластинчастое на ладонях, подошвах |
мелкие исчезают постепенно, значительные оставляют “сухой” некроз |
исчезают безследно от нескольких часов до 4-7 суток |
Катаральные явления |
виражены в первые 5-6 суток |
незначительные, кратковременныеи1-2 дни |
ограниченная яркая гиперемия, |
отсутствуют |
отсутствуют, у 30-40% за 2-3 дня проявления назофарингита |
отсутствуют |
Слизистые оболочки рта |
гиперемированные, рыхлые, на мягком небе энантема, на щеках – симптом Филатова |
чистые, иногда единичные элементы энантемы |
Ограниченная яркая гиперемия, энантема на мягком небе, ангина |
гиперемия передних дужек, миндалин |
чистые, может быть гиперемия и зернистисть задней стенки ротоглотки |
чисти |
Интоксикация |
значительная, 5-7 дней |
незначительная или отсутствует |
отвечает выраженности месных признаков, кратковременная 1-3 дня |
преобладает над зизменениями в ротоглотке, на коже, длительная |
резко выражена |
помирна, тривала |
Температурная реакция |
субфебрильная в катаральном периоде, фебрильная в периоде сыпи (двугорбая) |
нормальная, субфебрильная, редко выше 38-39˚С |
быстрый рост в первые часы и на 1-2 день |
высокая, длительная лихоманка, может быть волноподобная |
быстрое нарастание температуры в первые часы болезни к високым цифрам – 39-40˚С |
длительная – 2-3 недели |
Поражение других органов и систем |
пневмония, ларингит, отит |
увеличение и болючисть задньошийних и потиличних лимфоузлов |
ангина, змини з боку язика (осуга, з 4-5 дня “малиновий”), ускладнення на 2-3 тижни |
артрит, миокардит, диарея, менингит, гепатит |
назофарингит, менингит, енцефалит, артрит, пневмония, иридоциклит, ендокардит |
гепатоспленомегалия, шийний лимфаденит, тонзилит, фарингит, миокардит, пневмония |
Лабораторные критерии |
лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, РТГА с коревим антигеном (+) |
лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, РТГА с краснушным антигеном (+) |
лейкоцитоз, сдвиг влево, нейтрофилез, ↑ СОЭ, в мазках з рота, носа - стрептококк |
лейкоцитоз, високая СОЭ, РНГА с псевдотуберкулезним диагностикумом (+), выделение ерсиний из кала |
лейкоцитоз, сдвиг влево, нейтрофилез, ↑ СОЭ, в мазках из носоглотки, втолстой капле - менингокок |
лейкоцитоз, атипови мононуклеары |
Параклинические ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови - лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения;
1. Цитологическое исследование (цитоскопия) мазков-отпечатков с ротоглотки - выявление типичных для кори многоядерных гигантских клеток;
2. Серологические методе (РТГА и РПГА) - увеличение титра антител в динамике в 4 и более раз;
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) - выявление антител к вирусу кори класса Ig M (острый период), нарастание титра класса Ig G в 4 раза и более (перенесенная болезнь).
Лечение больных корью осуществляется преимущественно в домашних условиях.
Госпитализации подлежат больные:
- Первого года жизни;
- С тяжелыми формами кори;
- С осложнениями;
- По эпидемическим показаниям.
Неосложненная, легкая, среднетяжелая корь и атипичные формы кори не нуждаются в медикаментозном лечении.
Больным назначают:
- Постельный режим в течение периода лихорадки;
- Гигиенические мероприятия в отношении рта и глаз;
- Частое проветривание помещений;
- При насморке - сосудосуживающих препараты;
- При кашле - муколитические препараты;
- Витамин А внутренне.
Профилактика и мероприятия в очаге. Корь можно предупредить пассивной иммунизацией (однократное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл/кг впервые 5 дней после контакта с коревым больным). Пассивная иммунизация показана детям до 3 лет, беременным женщинам, больным туберкулезом и лицам с ослабленной иммунной системой. Дети старше 3 лет, не болевшие корью, не привитые ранее и не имеющие клинических противопоказаний, подлежат прививкам в срочном порядке противокоревой вакциной.Вакцина может обеспечить защитный эффект при использовании ее до контакта или в течение 2 сут после контакта с больным корью.
Детей, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта, а получавших профилактически иммуноглобулин — 21 день. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.
Надежным методом предупреждения кори является иммунизация живой вакциной.
Прививка обеспечивает защитный эффект в течение около 15 лет. Живую вакцину не назначают беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом, лимфомой, а также ВИЧ-инфицированным.
Активная профилактика
Живой коревой вакциной штамма Л-16 в 12-15 мес. однократно, подкожно 0,5 мл, или тривакциной MMR (против кори, паротитной инфекции, краснухи).
Ревакцинация в 6 лет (только детям с отсутствующим иммунитетом).