Тема лекции № 7: «Медицинская этика и деонтология в практике медицинской сестры»

Этика - философская дисциплина, изучающая мораль, нравственность.

Под этикой следует понимать науку о сущности, законах возникновения, развития и функциях морали, об отношени­ях между людьми и обязанностях, вытекающих из этих отно­шений. Термин «этика» был введен Аристотелем, который понимал ее как философию нравственного поведения людей.

Медицинскую этику надо рассматривать как специфиче­ское проявление общей этики. Медицинская этика - это уче­ние о роли нравственных начал в деятельности медицинских работников, об их высокогуманном отношении к человеку как необходимом условии успешного лечения. Предметом исследования медицинской этики является психоэмоцио­нальная сторона деятельности врача, медицинской сестры, лаборанта, младшего медицинского персонала.

Мораль - это форма общественного сознания людей, ко­торая определяется общественным бытием, т. е. социально обусловлена. Она, как и этика, отражает характер отношений людей в процессе производства и, следовательно, структуру конкретной социальной системы.

Одна из категорий морали - долг. Понятие долга в букваль­ном смысле означает чувство моральной необходимости вы­полнения своих обязанностей по отношению к другим людям, к обществу в целом. В долге сосредоточены те нравственные требования, которые общество предъявляет к личности. Долг медицинского работника - это комплекс исторически сложив­шихся норм и требований, регулирующих его отношение с па­циентами, коллегами и с обществом. Это не только добросове­стное выполнение им обязанностей по отношению к пациенту, но и забота о физическом и психическом здоровье людей, про­ведение профилактической и санитарно-просветительной ра­боты, сохранение врачебной тайны, оказание медицинской по­мощи независимо от национальности и расовой принадлежно­сти, политических и религиозных убеждений.

Долг и должностные обязанности - понятия неоднознач­ные. Неисполнение должностных обязанностей, предписан­ных администрацией в соответствующих инструкциях, вле­чет за собой одну из мер дисциплинарного наказания. Нрав­ственный долг среднему медработнику прививается воспита­нием и самосовершенствованием. Он должен превращаться в глубокое внутреннее убеждение, в потребность трудиться с душевной теплотой и полной отдачей.

Совесть - этическая категория, которая выражает выс­шую форму способности личности осуществлять нравствен­ный самоконтроль, самостоятельно формулировать для себя нравственные обязанности, требовать от себя их выполнения и производить самооценку совершаемых поступков. Если долг - это категория, которую можно оценить по поступкам как внешнюю сторону поведения, то совесть — это внутрен­ний судья человека, его самооценка. Совесть - большая эмо­циональная сила. Медработник с совестью будет выполнять любую, и в первую очередь, ответственную и болезненную процедуру именно так, как он это делал бы своему самому близкому человеку или самому себе. У него не должно быть избирательности по отношению к больным. Работник, нару­шающий этот принцип, должен чувствовать угрызение совес­ти, внутреннюю неудовлетворенность. Формирование совес­ти начинается с детства и окончательно завершается в ходе трудовой деятельности. Обобщая свой личный опыт и коллективный труд, медработник воспитывает в себе многочис­ленные положительные качества, которые выражаются од­ним емким словом - совесть.

Честь и достоинство определяют отношение человека, как к самому себе, так и к другому человеку, обществу в целом. По своему содержанию понятие «честь» очень близко к по­нятию «достоинство». Обе эти категории регулируют поведе­ние человека и определяют отношение к нему окружающих. Они испытывают на себе влияние других категорий этики, особенно долга и совести, без которых нет личной чести и достоинства. Базой для формирования профессиональной чести и достоинства является профессиональный труд, соз­нание честно и добросовестно выполненного долга. Если по­казателем профессиональной чести является общественное признание, то профессиональное достоинство отражает лич­ное самоутверждение. Сознание собственного достоинства служит формой самоконтроля личности. Достоинство есть именно то, что придает деятельности человека возвышен­ность, его стремлениям - высшее благородство.

Честь и достоинство среднего медперсонала определяют­ся его готовностью делиться своими знаниями и опытом с товарищами, гуманным отношением к своему труду и образу жизни. Его стремление к утверждению чести и достоинства своего коллектива несовместимо с групповой порукой, со­крытием ошибок и недочетов в работе, зажимом критики. Фельдшер, акушерка, медицинская сестра, выполняя свой профессиональный долг, всемерно дорожат доверием боль­ных, всячески утверждают авторитет свой и своих коллег, бе­регут честь белого халата. Высокий авторитет медработника достигается глубокими знаниями и высоким профессиональ­ным мастерством, умением не гнушаться рядовой, «черно­вой» работой, готовностью прийти на помощь больному че­ловеку в любых условиях и в любое время. В медике гармо­нично должны сочетаться чувства долга, совести, чести и достоинства.

Такт - это умение держать себя подобающим образом, чувство меры, подсказывающее правильное отношение, под­ход к кому-либо, чему-либо. Такт среднего медработника обусловлен, прежде всего, его внутренней культурой, уров­нем нравственности, высоким профессионализмом. Тактич­ного медика характеризует умение быть вежливым, строго соблюдать требования медицинской деонтологии. На больного человека весьма благотворно влияет скромный внешний вид медработника, манера поведения, уверенность в правиль­но принятых решениях и четкость выполнения медицинских процедур, умение пользоваться словом. Молчание медработ­ника — это тоже такт, особенно когда этого требуют интере­сы больного. Такт воспитывается. Нетактичность одного че­ловека отрицательно сказывается на культуре общения, сос­тоянии всего коллектива.

Следующей этической категорией является нравственность.

Нравственность - это реальное воплощение морали в жизнь через совокупность обычаев, нравов, поведение людей при определенной системе общественных отношений.

В разные исторические эпохи у народов мира существова­ли свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, обусловленным национальными, религиоз­ными, культурными и другими особенностями. История да­ет множество примеров того, как морально-этические нормы, связанные со здоровьем и жизнью людей, понимались при различных общественно-экономических формациях. При

первобытнообщинном строе, например, ослабевших стариков оставляли в одиночестве у потухшего костра, в Древней Гре­ции врачи лечили только свободных граждан, в Древней Ин­дии от медика требовалось не прописывать лекарств людям, которых не любил король или народ, а также лицам, чрезвы­чайно уродливым, испорченным, опасным, диким и неукро­тимым, им нельзя было ничего советовать и помогать.

Для европейской культуры самым древним, наиболее рас­пространенным и универсальным сводом важнейших норм врачебной этики является «клятва Гиппократа», почти в не­измененном виде дошедшая до нас из IV в. до н. э.

В «клятве Гиппократа» можно найти, по крайней мере, десять этических норм:

1. уважать жизнь;

2. не способствовать посягательству на жизнь («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не пока­жу пути для подобного замысла, точно также я не вручу ни­какой женщине абортивного пессария»);

3. не причинять вреда больному;

4. не поступать несправедливо по отношению к больному («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с мои­ми силами и моим разумением, воздерживаясь от причине­ния всякого вреда и несправедливости»);

5. уважать права больного;

6. руководствоваться только пользой для больного («В ка­кой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и муж­чинами, свободными и рабами»);

7. не разглашать чужих тайн;

8. соблюдать врачебную тайну («Что бы при лечении, а также без лечения я не увидел и не услышал касательно жиз­ни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу об этом, считая подобные вещи тайной»);

9. почитать своих учителей («Клянусь... почитать научив­шего меня врачебному искусству наравне с родителями»);

10. хранить нравственную чистоту и непорочность («Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство»).

Начало современного этапа истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. В приговоре врачам-нацистам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский ко­декс (1947) - 10 этических правил проведения эксперимен­тов на человеке, главными из которых являются: обязанность добровольного осознанного согласия, право испытуемого на отказ от участия в эксперименте, исключение экспериментов, заведомо ведущих к смерти или инвалидности испытуемого.

В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женевскую декларацию, в которой подтверждается приверженность принципу конфиденциальности врачебной деятельности. В декларации формулируются требования к врачу, заключающиеся в том, чтобы соображения религиоз­ной, национальной, партийной, политической принадлежнос­ти или социального положения препятствовали ему выпол­нять свой долг в отношении пациентов. В 1949 г. ВМА при­няла международный кодекс медицинской этики. Впослед­ствии на Всемирных медицинских ассамблеях, организован­ных ВМА, были приняты декларации: Хельсинкская (1964), развивающая идеи Нюрнбергского кодекса 1947 г., Лиссабон­ская (1981) о правах пациента, Венецианская (1983) о терминальной стадии болезни и ряд других.

К сожалению, идеологические барьеры не позволили со­ветским медикам участвовать в деятельности ВМА и внести свой вклад в развитие медицинской этики. Практически без участия отечественных специалистов проходило формирова­ние новой медицинской этики в последние десятилетия.

Преодоление клинической смерти, возможность неопре­деленно долго поддерживать жизнь коматозных больных, пе­ресадка сердца и других органов, отбор и хранение транс­плантатов, приживление тканей, искусственное изменение пола, искусственное оплодотворение, генная инженерия - эти и другие достижения медицины и биологии поставили на повестку дня острейшие этические проблемы. Человечество ранее не встречалось с правом больных на эвтаназию, дос­тойную смерть при полной информированности о болезни, правами умирающих становиться потенциальными донорами органов, этической допустимостью применения современных методов медико-генетического контроля и др.

В результате философского и этического осмысления та­кого рода проблемных ситуаций, возникающих в клиниче­ской практике, в 70-х годах XX в. появилась биоэтика (сам термин предложен В.Р. Поттером в 1971 г.) как идеология за­щиты прав человека в современной медицине. Классическая врачебная этика была патерналистской.

Этическая позиция врача определялась девизом: «Благо больного — высший закон». Но при этом характер моральных взаимоотношений врача и пациента был заведомо асиммет­ричным: всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Что каса­ется пациента, то независимо от того, имеет он профессио­нальную медицинскую подготовку или нет, при принятии клинических решений его считают этически некомпетентным.

Новая биомедицинская этика, или биоэтика - это неопа- терналистическая врачебная этика. Приоритетной ценностью является моральная автономия личности. Пациент признает­ся этически компетентным. Ответственность за принятие ре­шений распределяется между врачом п пациентом. Система ценностей, определяющая моральный выбор врача и больно­го, не связана жестко с медицинской традицией, поскольку, прежде всего, основывается на приоритете прав пациента, а не врача.

Биоэтика опирается на четыре основных принципа:

1. автономию;

2. безвредность;

3. благодеяние;

4. справедливость .

Общие принципы биомедицинской этики реализуются пос­редством более конкретных этических норм. К ним относятся:

• правдивость;

• приватность;

• конфиденциальность;

• лояльность;

• компетентность.

Норма правдивости предполагает обязанность и медицин­ского работника, и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создание атмосферы терапевтического сотрудничества и пра­во больного на информацию о своей болезни, лечении и прог­нозе. Вместе с тем норма правдивости не имеет абсолютного характера, поскольку применение ее в определенных ситуаци­ях может причинить больному несомненный вред (ятрогении) и вступить в противоречие с соответствующим этиче­ским принципом. Когда этическая норма противоречит эти­ческому принципу, предпочтение следует отдавать принципу. Следует всегда различать этическую разницу между умолча­нием правды во благо больного и прямым обманом его.

Норма приватности подразумевает обязанность медицин­ского работника уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, тем более грубо, без согласия больно­го или строгой необходимости. Нарушение нормы приват­ности, не продиктованное строгой терапевтической необхо­димостью, считается неоправданным нарушением автономии личности.

Норма конфиденциальности предполагает доверитель­ность отношений врача и больного и неразглашение без раз­решения больного информации, сообщенной врачу или полу­ченной в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, так как в обществе существуют ее ограничения по закону (например, в интересах следствия и суда), и кроме того, она может в опре­деленных обстоятельствах противоречить интересам сохра­нения жизни и здоровья других лиц.

Биоэтика не отрицает норм и принципов общечеловече­ской этики, медицинской этики своих предшественников, на­оборот, она обращается к ним, поднимает на новую высоту вопрос о правах человека, каким бы тяжелым недугом он ни страдал. Она защищает пациента от зла, которое мог бы при­чинить ему медицинский работник, забывший, что со времен Гиппократа первым принципом его поведения должен быть принцип «Не навреди».

Медицинская этика является теоретической основой де­онтологии.

Деонтология происходит от греческих слов deon - должное и logos - учение и, следовательно, в дословном пере­воде означает учение о долге. Появление термина «деонтоло­гия» связано с именем английского священника Бентама. Первоначально в это понятие вкладывалось религиозно- нравственное содержание. В сочетании со словом «медицин­ская» термин «деонтология» очень скоро стал означать ком­плекс этических норм, принципов, которыми руководствует­ся медработник, совокупность соответствующих профессио­нальных, морально-этических и правовых принципов и пра­вил, составляющих понятие «долг медицинского работника».

Представление об исключительной важности комплекса морально-этических вопросов в деятельности медицинского работника сложилось еще в древние времена, за многие ты­сячелетия до появления термина «деонтология». Это и зна­менитая «клятва Гиппократа», ее притягательная сила и жиз­ненность позволяют заключить, что Гиппократ впервые сформулировал основной деонтологический принцип: «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу...».

Большой вклад в развитие медицинской этики и деонто­логии внесли русские клиницисты С. Г. Забелин, Н. И. Пи­рогов, М. Я. Мудров, С. П. Боткин и др.

М. Я. Мудров, обращаясь к ученикам, писал: «Начав с любви к ближнему, я должен внушить вам все прочее, про­истекающее из одной врачебной добродетели: услужливость, готовность к помощи во всякое время, днем и ночью, привет­ливость, привлекающую к себе робких и смелых, милосердие к чужестранцам и бедным, бескорыстие, снисхождение к по­грешностям больного, кроткую строгость к их непослуша­нию, разговор только о нужном и полезном, скромность и стыдливость, умеренность в пище, ненарушимое спокойствие лица и духа при опасностях больного, веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни, хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных...».

В проблемах медицинской деонтологии можно выде­лить несколько аспектов в связи с социальными, психоло­гическими, профессиональными контактами медработника. Относительно деятельности медицинской сестры можно выделить следующие разделы медицинской этики и деон­тологии:

• медицинская сестра и пациент;

• медицинская сестра и государство, закон;

• медицинская сестра и ее взаимоотношение с другими медицинскими сестрами, врачами, младшим медицинским персоналом;

• медицинская сестра и родственники пациента;

• медицинская сестра и ее отношение к себе.

Не следует думать, что проблемы медицинской деонтоло­гии просты и «должное поведение» исчерпывается добросо­вестным выполнением своих обязанностей, ограничивается только заботой, элементарной вежливостью и корректностью по отношению к пациенту. Не нужно считать, что по всем во­просам медицинской деонтологии можно обратиться к голосу своей совести, посоветоваться с чувством собственной спра­ведливости. В своей деятельности медработнику приходится решать дилеммы на основе знаний по медицинской деонтоло­гии, этике, необходимо ориентироваться и в некоторых юридических вопросах, касающихся взаимоотношений мед­работника и пациента.

Деонтология меняется вместе с обществом, с развитием медицинской науки, прогрессом, с увеличением информи­рованности населения о достижениях и возможностях со­временной медицины. Реаниматология, трансплантология ставят ряд новых деонтологических проблем, и с дальней­шим развитием медицинской науки, с появлением новых отраслей медицины будут возникать и новые деонтологические проблемы. Подытоживая все вышеизложенное, сле­дует подчеркнуть, что для формирования личности меди­цинского работника необходимы как минимум три состав­ляющие:

• специальные знания;

• специальные умения;

• особый медицинский характер, стиль мышления и пове­дения.